血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB与STEMI患者PCI后MACE的关系及其预测效能分析*

冯建程,田 野

陕西省核工业二一五医院心血管内科,陕西咸阳 712000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最严重类型和患者致残、致死的主要原因[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是STEMI患者最有效开通闭塞血管的治疗方法,尽管我国70.8%的STEMI患者在发病12 h内接受再灌注治疗,但仍有部分患者出现主要心血管不良事件(MACE),导致患者整体预后较差[3-4]。因此,早期预测PCI后MACE的发生至关重要。有研究表明,动脉粥样硬化(AS)斑块破裂形成血栓是STEMI的发生机制[5];血小板活化和炎症反应参与了AS的发生、发展[6-7]。C型凝集素域家族成员2(CLEC2)是一种跨膜受体,通过与其内源性配体——平足蛋白相互作用诱导血小板活化[8]。丝氨酸蛋白酶抑制剂家族A成员3(SERPINA3)是一种蛋白酶抑制剂,参与调节机体炎症反应、补体激活、细胞迁移等多种生命过程[9]。超敏C反应蛋白/清蛋白(hs-CRP/ALB)是一种新型炎症评估指标,能很好地反映炎症反应状况[10]。本研究探讨了血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB对STEMI患者PCI后发生MACE的预测价值,以期为防治PCI后MACE提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月至2021年9月本院收治的STEMI患者132例作为STEMI组,其中男86例,女46例;年龄39～82岁,平均(61.23±9.25)岁;体质量指数18.68～28.29 kg/m2,平均(23.41±2.05)kg/m2;罪犯血管:左前降支45例,左回旋支20例,右冠状动脉67例;Killip分级:Ⅰ～Ⅱ级104例,Ⅲ～Ⅳ级28例;基础疾病:高血压72例,糖尿病34例,高脂血症44例,慢性肾脏病16例,慢性肝病21例,慢性阻塞性肺疾病14例;吸烟66例。根据是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。另选择同期本院健康体检者68例作为对照组,其中女24例,男44例;年龄27～76岁,平均(60.57±5.36)岁;体质量指数18.77～26.36 kg/m2,平均(23.17±1.83)kg/m2。STEMI组与对照组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[5]中的STEMI诊断标准;(2)胸痛发作至入院时间<12 h;(3)具备PCI治疗指征[5];(4)能接受随访者。排除标准:(1)年龄<18岁;(2)有血栓栓塞性疾病史;(3)造血、免疫系统损害,以及严重肝、肾功能障碍等;(4)合并恶性肿瘤,以及瓣膜疾病、室间隔缺损、房间隔等结构性心脏病;(5)既往接受过激素替代疗法;(6)近3个月内有输血史或类固醇激素、非甾体抗炎药物、抗凝药物、避孕药物、雌激素服用史;(7)病历资料不全;(8)医院内死亡。所有研究对象均了解本研究并签订知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集患者总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白细胞计数、血小板计数、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室射血分数(LVEF)等检测资料。

1.2.2血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP、ALB检测 采集研究对象静脉血3 mL,1 500×g离心15 min,分离血清后采用酶联免疫吸附试验检测CLEC2(试剂盒购自上海佰利莱生物科技有限公司,编号:BLL 104814E)、SERPINA3(试剂盒购自上海羽哚生物科技有限公司,编号:YEF20252)水平,采用胶乳增强免疫比浊法检测hs-CRP水平(试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司,编号:E024),采用溴甲酚绿比色法检测ALB水平(试剂盒购自广州伟伯科技有限公司,编号:A028-1-1),并计算hs-CRP/ALB。

1.3随访 所有患者PCI后通过电话或门诊随访1年,随访截至2022年9月,统计MACE发生情况,包括再发心肌梗死、血运重建、再发不稳定心绞痛、支架内血栓形成、心源性死亡等。

2 结 果

2.1STEMI组与对照组血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB比较 STEMI组患者血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 STEMI组与对照组血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB比较或M(P25,P75)]

2.2MACE组和非MACE组患者一般资料及各实验室指标水平比较 132例STEMI患者PCI后再发心肌梗死11例,心力衰竭8例,再发不稳定心绞痛9例,支架内血栓形成6例,心源性死亡7例,MACE发生率为31.06%(41/132)。MACE组患者年龄大于非MACE组,Killip分级≥Ⅲ级比例高于非MACE组,血清cTnI、CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB均高于非MACE组,LVEF低于非MACE组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 MACE组和非MACE组患者一般资料及各实验室指标水平比较[n(%)或或M(P25,P75)]

2.3STEMI患者PCI后发生MACE的影响因素的多因素Logistic回归分析 建立非条件Logistic回归模型,以PCI后是否发生MACE为因变量(发生=1,否=0)。以表2中差异有统计学意义的7项指标为自变量。考虑到样本量不大,按统计设计采取因素本身和因素数的降维处理:(1)将部分为连续数值的自变量,按两组总均值或中位数(适当取整)转化成二分类变量;(2)采用逐步向前法,在多次试验回归的基础上优化自变量纳入顺序,使部分指标被先行剔除。结果显示,年龄≥62岁、Killip分级≥Ⅲ级、cTnI水平≥1.7 ng/mL、CLEC2水平≥155 pg/mL、SERPINA3水平≥350 ng/L、hs-CRP/ALB≥0.50是STEMI患者PCI后发生MACE的独立危险因素(P<0.05),LVEF≥50%是独立保护因素(P<0.05)。见表3。

2.4血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB单项及联合检测对STEMI患者PCI后发生MACE的预测价值 分别以MACE组、非MACE组为阳性、阴性样本进行ROC曲线分析。CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB指标联合应用时,建立Logistic回归风险预测模型,以Logit(P)=-0.033+0.063×XCLEC2+0.027×XSERPINA3+1.145×Xhs-CRP/ALB为联合应用的虚拟概率量指标,再进行ROC曲线分析。结果显示,血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB单项及联合检测时的曲线下面积(AUC)分别为0.756(95%CI:0.544～0.950)、0.742(95%CI:0.543～0.921)、0.720(95%CI:0.488～0.925)、0.856(95%CI:0.727～0.965)。见表4、图1。

图1 血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB单项及联合预测STEMI患者PCI后发生MACE的ROC曲线

3 讨 论

STEMI是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀和内皮损伤基础上继发血栓形成而导致的急性心肌缺血性坏死,相比非ST段抬高型心肌梗死,STEMI梗死面积和血管狭窄程度往往更严重,在全球范围内具有极高的致残和致死风险[2]。尽管近年来随着PCI技术和器械的改进,STEMI患者残疾和死亡风险显著降低,但PCI后仍有较大概率出现MACE,这是导致STEMI患者生活质量降低的重要原因[4]。早期预测STEMI患者PCI后发生MACE的风险有助于指导早期进行风险预警和干预,改善患者预后。AS斑块破裂或侵蚀导致的急性闭塞性腔内血栓是STEMI发生、发展的根本原因[5]。有研究表明,血小板活化时能分泌多种炎症介质以调节细胞的趋化、聚集和黏附,使多种细胞聚集于损伤处并交织形成血栓,促进AS发生、发展[6]。CLEC2是主要表达于血小板和巨核细胞表面的钙离子依赖型凝集素受体,能通过其长环形结构域结合内源性配体——平足蛋白和外源性配体——蛇毒蛋白形成二聚体,并促进血小板表面CLEC2高度有序聚集,进而引起血小板聚集和活化[8]。基于CLEC2在血小板活化过程中的重要作用,多项研究报道了CLEC2与AS的关系:如INOUE等[11]研究表明,血管平滑肌细胞能通过CLEC2刺激血小板,导致AS斑块侵蚀和血栓形成;在颈动脉结扎诱导的AS易感小鼠模型中,上调CLEC2表达能促进血小板在内皮下积聚形成血栓,反之能减轻血小板聚集,抑制AS进展[12],表明CLEC2与AS密切相关。同时有学者指出,CLEC2在血浆中高表达与冠心病发生独立相关[13]。本研究结果显示,STEMI患者血清CLEC2水平升高,考虑是STEMI患者血小板聚集和活化引起CLEC2大量表达。本研究结果还显示,血清CLEC2水平≥155 pg/mL为STEMI患者PCI后发生MACE的独立危险因素,说明血清CLEC2水平与MACE发生密切相关。分析原因是CLEC2参与了AS和血栓形成,血清CLEC2水平越高反映STEMI患者血栓负荷越严重。因此,PCI后发生MACE的风险更高。高血栓负荷会导致PCI后远端栓塞,降低心肌血流灌注和心肌存活数量,增加STEMI患者MACE风险[14]。

血管内皮功能障碍是AS发生的始动因素,而炎症反应贯穿AS发生、发展全过程[7]。组织蛋白酶是一类细胞内肽键水解酶,能通过修饰细胞因子、趋化因子和细胞表面受体等参与炎症反应过程。SERPINA3(又称为α1-抗糜蛋白酶)是首次被发现的一种急性期血浆蛋白水解酶抑制物,于组织蛋白酶激活时释放[9]。既往实验表明,SERPINA3在AS小鼠内皮细胞和平滑肌细胞中大量表达,提示SERPINA3与AS形成有关[15]。近年来,有研究发现,血清SERPINA3水平升高与心力衰竭患者病情恶化和病死率增加有关,提示可能与心肌损害也具有相关性[16]。本研究结果显示,STEMI患者血清SERPINA3水平升高,考虑是STEMI患者组织蛋白酶过度激活引起SERPINA3大量表达。进一步分析显示,血清SERPINA3水平≥350 ng/L是STEMI患者PCI后发生MACE的独立危险因素,分析与SERPINA3作为急性期反应蛋白,其水平升高反映炎症反应加重,进而增加心肌损伤有关。炎症反应能通过引起心肌纤维化导致心力衰竭和心源性死亡,增加MACE风险[17]。近期JI等[18]研究也证实,SERPINA3在梗死心脏中呈高表达,能激活重要炎症反应信号通路核受体NR4A1。

hs-CRP是肝脏分泌的一种急性时相反应蛋白,当机体组织和细胞受到炎症反应刺激时能迅速合成并释放进入血液,是反映炎症反应的标志物之一;ALB是肝脏分泌的一种负性时相反应蛋白,具有维持渗透压和营养等作用,当机体组织和细胞受到炎症反应刺激时能抑制其在肝脏内合成。由于hs-CRP水平也可在感染性疾病中升高,ALB也受食欲、代谢和感染等因素影响。因此,通过hs-CRP/ALB综合2项指标特性能更好地反映炎症反应状况[10]。有研究表明,hs-CRP/ALB可作为脓毒症并发心功能障碍、慢性阻塞性肺疾病等疾病的预后预测指标[19-20]。但目前关于hs-CRP/ALB与STEMI患者PCI后发生MACE的文献报道较少见。本研究结果显示,STEMI患者血清hs-CRP/ALB升高,分析其原因是STEMI患者炎症反应引起hs-CRP水平升高和ALB水平降低,导致hs-CRP/ALB升高。进一步分析显示,血清hs-CRP/ALB≥0.50是STEMI患者PCI后发生MACE的独立危险因素,分析原因是hs-CRP/ALB越高表明STEMI患者炎症反应越严重,能通过加重血栓负荷和心功能损害导致MACE风险增加。本研究结果还显示,年龄≥62岁、Killip分级≥Ⅲ级、cTnI≥1.7 ng/mL、LVEF≥50%也是STEMI患者PCI后发生MACE的独立影响因素。分析其原因是年龄越大冠状动脉血管状况越差,因此,PCI后MACE风险更高;Killip分级、cTnI水平越高和LVEF越低说明STEMI患者心功能越差,心功能降低更易发展为心力衰竭甚至发生猝死。最后本研究通过ROC曲线分析评估血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB对STEMI患者PCI后发生MACE的预测价值发现,血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB及3项指标联合检测预测STEMI患者PCI后发生MACE的AUC分别为0.756(95%CI:0.544～0.950)、0.742(95%CI:0.543～0.921)、0.720(95%CI:0.488～0.925)、0.856(95%CI:0.727～0.965),3项指标联合检测预测STEMI患者PCI后发生MACE的AUC大于各项指标单独检测,说明血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB均可能成为STEMI患者PCI后发生MACE的辅助预测指标,3项指标联合检测血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB能进一步提升预测能效,有助于早期进行风险预警和干预。

综上所述,STEMI患者血清CLEC2水平≥155 pg/mL、SERPINA3水平≥350 ng/L、hs-CRP/ALB≥0.50是PCI后发生MACE的独立危险因素,可能成为STEMI患者PCI后发生MACE的辅助预测指标,且3项指标联合预测价值更高。但本研究结果还需多中心、大样本进一步研究证实。