化痰祛风方治疗小儿痰湿证慢性咳嗽临床观察

白 涛

慢性咳嗽一般指咳嗽症状的持续时间达8周以上,且经X线胸片等影像学检查后未发现明显肺部疾病证据的疾病[1]。此病为内科门诊常见主诉之一,病因繁多,症状持续可对患者的生活质量构成影响,并加重公共卫生的资源负担。目前,慢性咳嗽的治疗以对因、对症用药为主,常用药品包括有止咳化痰功效的药物以及抗生素等。但儿童疾病的诊断与用药具有特殊性,经过度检查后仍未能确定咳嗽症状的病因。抗生素滥用导致感染预防性治疗的收效甚微,此类问题可直接导致误治事件。2015年,中华医学会发布的咳嗽诊治指南首次加入中医中药治疗内容,对部分中医疗法的价值进行了肯定[2]。探索慢性咳嗽患儿的中医治疗方法,明确此病的病因、病机,密切联系中医临证思维理论与治疗经验,精准用药,对改善儿童慢性咳嗽用药现状有重要价值。

中医将慢性咳嗽归为“久咳、久嗽”等范畴。《景岳全书·咳嗽》云:“咳嗽之要,止惟二证。何为二证,一曰外感,一曰内伤而尽之矣”[3]。按张景岳论治咳嗽的学术思想,此病有“内伤”与“外感”两类病因,均与肺系受病有关,主要差异在于病的起源。以外感咳嗽为例,六淫之气由皮毛或鼻窍侵入,合于肺则为咳嗽,临床表现以风寒、燥热、风热为主。此病当辨明阴阳虚实,随证候特点调治。据报道[4,5],儿童慢性咳嗽的纯虚证病例较少,痰湿内阻证、痰热壅肺证、肝火犯肺证等居多。风为百病之长,风邪犯肺与咳嗽症状表现密切相关,小儿有先天伏风内潜的可能,容易因为风证引动痰湿,导致病程绵延[6]。考虑现阶段小儿痰湿证慢性咳嗽的中医治疗方案多将痰湿内阻证与风证单独罗列,本研究采取风、痰、湿共治的诊治思路,对化痰祛风方与常规西药治疗的临床疗效进行对比,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月—2021年12月在吕梁市中医院进行治疗的慢性咳嗽患儿90例为研究对象,按随机数字表法将其分为观察组(45例)与对照组(45例)。观察组中,男24例,女21例;年龄3～7岁,平均(5.53±1.33)岁;病程4～8周,平均(6.20±1.47)周。对照组中,男22例,女23例;年龄3～8岁,平均(5.56±1.34)岁;病程4～8周,平均(5.80±1.29)周。2组患儿一般资料的比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准:参考《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[7]制定,具体如下:①咳嗽持续时间在4～8周;②咳嗽时可见痰液,或喉中痰液不能正常咳出;③肺通气功能正常;④经胸部X线片检查后未发现肺部疾病的相关征象,或仅见双肺纹理增多。中医诊断标准:中医证型的诊断标准参考《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2021)》[8]制定,具体如下:①咳嗽痰多,咳声重浊;②痰白黏腻,或稠厚,或稀薄;③因痰而嗽,清晨咳痰尤甚,痰出则咳缓;④脘腹胀满,纳差;⑤舌苔白腻,脉濡滑。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合小儿慢性咳嗽的西医诊断标准;②符合中医痰湿蕴肺证的诊断标准;③年龄3～8岁;④依从性良好;⑤患儿监护人知情,并签署知情同意书。排除标准:①合并肺结核、哮喘等器质性肺系疾病;②合并严重原发性疾病;③对本研究涉及药物过敏。

1.4 方法2组患者入院后均根据诊断结果给予常规对症治疗,具体包括抗感染、饮食与生活干预等。

对照组给予盐酸二氧丙嗪颗粒(南通久和药业有限公司,国药准字 H20083457,规格:1.5 mg)治疗。3～4岁1.5 mg/次;4岁以上2.5～3 mg/次。口服,2次/d;咳嗽症状较严重者,加用氨溴索口服液(黑龙江中桂制药有限公司,国药准字 H20010535,规格:100 ml∶300 mg),3～6岁2.5 ml/次,6岁以上5 ml/次,2～3次/d。

观察组给予化痰祛风方。基本方:薏苡仁15 g,防风、蝉蜕、藿香、杏仁、茯苓、石菖蒲、瓜蒌、黄芩、地龙各9 g,姜半夏、僵蚕、胆南星各6 g,甘草3 g。随症加减:咳嗽严重者,加白前、百部各6 g;流涕、鼻塞明显者,加辛夷花6 g,细辛3 g;痰液呈黄色、黏稠者,加象贝母3 g。炮制方法:由医院药房将药物混合,并严格按照中药材炮制方法制成颗粒剂,根据处方剂量标准独立包装,每剂药物分2袋包装。用法:冲服,早晚各1包。2组患者均连续治疗14 d。

1.5 观察指标中医证候积分:治疗前后,采用计分法对患儿的体征与症状变化情况进行记录。主症:观察患儿的咳嗽次数、咳痰性质与咳嗽程度,按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。次症:观察患儿的精神状态、食欲、腹胀情况、排便情况、舌象、脉象等,除舌脉采取独立计分方法,其余次症按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。咳嗽症状及体征:治疗前后,采用视觉模拟评分法(VAS)对患儿咳嗽症状的严重程度进行评价,取长度为10 cm的直线,0 cm处表示无咳嗽,10 cm处表示剧烈咳嗽,根据观察结果在对应位置画点,以表示患儿的咳嗽症状;另参考相关疗效认定[9]对咳嗽体征进行量化,量化评估的主要依据为听诊结果,得分越低,则体征改善情况越好,具体标准如下:①呼吸音清,未及啰音,0分;②呼吸音粗,但未及痰鸣音,1分;③呼吸音粗,可及少量痰鸣音,2分;④呼吸音粗,且可及大量痰鸣音,3分。临床疗效:治疗14 d后,对患儿的用药效果进行主观评价,具体标准为:①咳嗽、咳痰症状完全消失,肺部体征明显好转,则为临床痊愈;②咳嗽、咳痰症状均有明显好转,主症积分减少幅度≥50%,症状基本不影响患儿的生活,则为显效;③咳嗽、咳痰症状均有好转,主症积分减少幅度为30～50%,症状对患儿生活的影响较小,则为有效;④不符合上述标准,则为无效。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。免疫球蛋白:治疗前后采集患儿空腹(清晨)静脉血各5 ml,采用免疫透射比浊法检测患儿的免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)水平。用药安全性:记录2组患儿用药期间的不良反应情况。

2 结果

2.1 中医证候积分治疗后,观察组的主症积分、次症积分与总积分均低于对照组(P<0.05);与治疗前比,2组患儿的各积分均有改善(P<0.05)。见表1。

2.2 咳嗽症状及体征治疗后,观察组的咳嗽症状评分与体征量化结果均优于对照组(P<0.05);与治疗前比,2组患儿的症状、体征均有改善(P<0.05)。见表2。

2.3 临床疗效观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 2组患儿证候积分比较 (分,

表2 2组患儿咳嗽症状及体征比较 (分,

表3 2组患儿总有效率比较 (例,%)

2.4 免疫球蛋白观察组的IgG、IgM、IgA水平均优于对照组(P<0.05);与治疗前比,2组患儿的免疫球蛋白指标均有改善(P<0.05)。见表4。

2.5 不良反应2组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 2组患儿免疫球蛋白测定结果比较

表5 2组患儿不良反应比较 (例,%)

3 讨论

咳嗽为临床常见病证,对症状迁延不愈且临床检查未发现器质性改变证据的病例,应考虑慢性咳嗽的可能性。药物治疗是治疗慢性咳嗽的主要方式,根据个体病因与症状选用,监测用药过程,及时调整用药方案,对患者的预后有积极作用。但儿童病例具有其特殊性,症状持续可对患儿的生活质量与机体健康构成威胁,加之病因诊断的难度较大,以及抗生素用药的获益较小等现实问题的存在,使得小儿慢性咳嗽的精准用药成为咳嗽病例诊治的难点。一项关于儿童用药的调查[10]显示,此病的用药选择存在多样性,不同药物的疗效存在较大差异,儿科医生的认识与用药过程的监测仍有待加强。探索小儿慢性咳嗽的中医治疗方法,兼顾临床症状的改善与用药安全,对解决西医治疗此病的局限性有积极作用。

咳嗽由邪犯肺系、肺气上逆所致,早期中医辨证论治分为外感咳嗽与内伤咳嗽两类,随现代医疗技术的发展与中医理论的逐步改进与完善,“内伤”“外感”的概念逐步淡化,注重内外合邪,探讨中医辨证论治的新思路,成为中医研究的重要方向。目前认为,慢性咳嗽的病机主要为外感六淫邪气、脏腑功能失调,而病程缠绵难愈,可能与后者有关[11-13]。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆有嗽,非独在肺”。五脏六腑功能失调以及邪气侵犯是导致咳嗽症状反复的重要原因,而中医认为,小儿的脏腑相对娇嫩,常见肺脾不足,邪气侵犯后容易出现肺气损伤,从而引发咳嗽症状。回溯既往中医辨证治疗的发展,从肺脾虚弱论治此病,将止咳化痰、补脾益肺等作为治则的良方居多,经实践验证,疗效显著[14]。然而,传统中医治疗方法与中药治疗经验也存在局限性,部分咳嗽病证的治则与用药方案,是在对应时期辨证论治经验的基础上,结合患者的病机、证候特点制定,随外界环境、疾病谱以及体质状况的变化,小儿慢性咳嗽也出现了新的治疗难题。有学者认为,部分患儿症状久治不愈可与风邪内动有关[15]。将小儿慢性咳嗽的常见证候与风邪侵肺进行联系,探讨共治方法,有改善患儿症状、避免久病难愈的可能性。

本研究选择的化痰祛风方,是以痰湿蕴肺证与风邪侵肺共治为原则,参考涤痰汤、祛风导痰汤、藿朴夏苓汤等自拟的方剂。其中,涤痰汤首载于《奇效良方》,有涤痰开窍的功效;祛风导痰汤出自《杏苑》卷三,具有祛风化痰、理气通络等功效,藿朴夏苓汤源自《医原》,其主要功效为燥湿利水,对湿热病邪有良好疗效。方中的黄芩有抗炎、抗菌作用,防风与蝉蜕有化痰、祛风以及开肺等功效,杏仁可使肺气宣降。实践表明,本方剂对痰湿蕴肺证小儿慢性咳嗽有良好疗效:与对照组比,观察组的主症积分、次症积分与总积分均更低,而干预前积分结果差异无统计学意义,提示化痰祛风方在改善患儿中医证候积分方面有良好作用;观察组的咳嗽症状与体征评分均低于对照组,提示化痰祛风方可改善患儿的咳嗽症状;与对照组比,观察组的总有效率更高,即化痰祛风方的整体疗效优于常规西药治疗;观察组的IgG、IgM、IgA水平均优于对照组,提示化痰祛风方在改善患儿免疫球蛋白指标方面有积极作用,但具体机制仍有待研究。此外,统计用药过程的不良事件,2组患者的不良反应发生率差异无统计学意义,提示化痰祛风方用药过程的安全性良好。本研究尚存在局限性,如样本偏少,且属于单中心试验,结果可能存在偏倚;未对患儿的远期预后进行跟踪等,本组方在改善患儿体质方面是否有效果尚不明确,需后续研究进行验证。

综上所述,自拟化痰祛风方对小儿痰湿证慢性咳嗽有良好疗效,可改善患儿的咳嗽症状、体征与免疫球蛋白水平,降低中医证候积分,提升总有效率。