参芪复方治疗糖尿病性便秘气阴两虚证33例*

周兴华 康 健 程 跃 谢春光

近年来随着糖尿病发病率的增高[1],糖尿病性便秘也呈上升趋势,其发病率约占糖尿病患者的25%[2]。高血糖长期持续状态导致胃肠植物神经功能出现障碍,降低胃动力与延迟胃排空时间,最终使肠蠕动能力低下,从而引起便秘[3]。西医多采用促胃肠动力药、缓泻剂及胃肠神经营养药物治疗,但疗效较差,且不良反应较多。谢春光教授从事消渴病(糖尿病)及其并发症的防治研究数十载,针对糖尿病及其并发症病因病机、治则治法提出了独到的见解,创立了临床应用有效的经验方。笔者在跟随导师学习期间发现,具有益气养阴、润肠通便功效的参芪复方治疗糖尿病性便秘临床疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究患者均经过成都中医药大学附属医院内分泌科及肛肠科门诊及住院部诊断为2型糖尿病不伴糖尿病血管病变并证属气阴两虚证者65例。分组方法参照《卫生统计学》[4],共分为2组,对照组32例,男18例,女14例;糖尿病病程2～15年;便秘病程最短6个月,最长10年,平均5.5年。治疗组33例,男16例,女17例;糖尿病病程1～12年;便秘病程最短6个月,最长11年,平均5.8年。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准:糖尿病诊断标准以2017版《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]作为参考,便秘的诊断标准以《中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)》[6]和罗马IV标准[7]作为参考。(1)必须符合下列2个或2个以上的症状:①排便费力时间不低于25%;②排便为块状便或硬便时间不低于25%(参照Bristol 粪便量表1～2型)[8];③排便不尽感时间不低于25%;④排便有直肠肛门阻塞或梗阻感时间不低于25%;⑤排便需要手法辅助的时间不低于25%;⑥每周自发性排便少于3次。(2)在未使用泻药的基础上很少出现稀便。(3)症状出现后持续时间不少于6个月,且最近3个月内症状与上述诊断标准基本相符[7]。

中医诊断标准:气阴两虚证的诊断标准以2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]作为参考对象。在中医舌脉的症状基础上,以符合2项主症或1项主症和2项次症即可诊断。

1.3 纳入标准诊断为2型糖尿病与气阴两虚证候伴有便秘患者;年龄35～65岁;糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7.5%;自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准具有严重肝、肾、血液系统或有精神疾病;最近1个月内出现过糖尿病急性并发症;处于妊娠或哺乳期;最近1个月内出现过严重感染;使用过除二甲双胍以外的其他降糖药或大剂量摄入阿司匹林、抗凝药、噻唑烷二酮类药物或其他降脂药;经由其他疾病合并或导致便秘;高敏体质或有吸毒史或酗酒史;中途不配合治疗。

1.5 脱落标准①在治疗期间要求主动退出的患者;②出现不良反应及不能忍受不良反应的患者;③疗程中出现严重不良事件;④治疗过程中并发其他疾病影响疗效评价;⑤其他未知原因导致失访。

1.6 治疗方法2组患者均依据2017版《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]进行糖尿病基础治疗,口服盐酸二甲双胍(格华止,中美上海施贵宝制药公司,850 mg/片),晚餐后服1片,1次/d。治疗组在基础治疗上予以参芪复方加味,药材均由成都中医药大学附属医院药剂科提供、制成中药免煎颗粒,每次1格,使用温开水150 ml冲服,3次/d,餐前30 min服用,连服8周。参芪复方组方:人参30 g,炙黄芪30 g,怀山药15 g,生地黄15 g,山萸肉15 g,玄参15 g,麦冬20 g,知母10 g,火麻仁15 g,枳实15 g,杏仁15 g,桃仁15 g,天花粉15 g,黄精30 g,肉苁蓉10 g。兼有痰浊者加半夏、陈皮行气化痰,兼有瘀血者加丹参、川芎以活血化瘀。对照组除基础治疗外,加用聚乙二醇4000散(马应龙药业集团股份有限公司,10 g/袋),每晚睡前温开水150 ml冲服,1次/d,连服8周。

1.7 观察指标记录与比较2组患者的总体与中医证候疗效、中医证候积分、Wexner便秘评分、Bristol粪便质地分型、空腹血糖(FBG)、HbA1c的改善情况。

1.8 疗效判定标准中医证候疗效评定标准:以2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]作为基础拟定标准:①痊愈:中医临床症状与证候积分减少≥95%,体征基本消失;②显效:70%≤中医临床症状与证候积分减少<95%,体征改善;③有效:30%≤中医临床症状、体征与证候积分减少<70%,体征好转;④无效:中医临床症状与证候积分减少<30%,体征无明显改善,甚至加重。有效率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.9 统计学方法统计软件为SPSS 22.0,计数资料采用卡方(χ2)检验;符合正态分布的计量资料采用t检验,非正态分布的计量资料及等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效治疗组疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医证候疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候积分及血糖情况与治疗前相比,2组患者治疗后中医证候积分降低(P<0.05);与对照组相比,治疗组患者治疗后中医证候积分、FBG、HbA1c水平降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者证候积分及血糖情况比较 (例,

2.3 Bristol分型比较2组治疗后Bristol分型发现,治疗组χ2=34.05,P=0.003<0.01,对照组χ2=30.50,P=0.008<0.01,说明2组患者治疗后粪便质地均较治疗前具有明显改善。比较2组治疗后Bristol分型发现,治疗后χ2=0.485,P=0.048<0.05,说明治疗组对粪便质地的改变效果优于对照组。见表3。

表3 2组患者Bristol分型比较 (例,%)

2.4 Wexner评分同组治疗前后Wexner评分比较后,治疗组t=19.305,P=0.000<0.01;对照组t=25.455,P=0.000<0.01。说明2组治疗后Wexner评分下降,便秘情况均得到改善。2组治疗后Wexner评分比较,治疗组评分下降t=2.103,P=0.0037<0.01,表明治疗组便秘缓解情况优于对照组。见表4。

表4 2组患者Wexner评分比较 (分,

3 讨论

糖尿病胃肠神经病变的其中一种情况就是糖尿病性便秘,在糖尿病患者发病率为50%～70%,且合并有胃肠功能障碍[10]。糖尿病便秘的诱发原因多且复杂,主要因素包括血糖升高损伤胃肠道黏膜上皮细胞、胃肠激素失调、肠自主神经病变、代谢异常等[11,12]。西医对此多采用胃肠动力药、缓泻剂及神经营养剂等对症治疗[13,14],严重便秘则采用定期灌肠或肛门直肠内括约肌松解术,但往往疗效较差。中医将糖尿病便秘归属于消渴、便秘范畴。导师根据自己多年临床经验结合前人研究观点,认为糖尿病便秘患者就诊确诊时,大部分患者早已进入糖尿病中期甚至晚期,仅少数处于初期阶段,根据“久病入络致瘀”理论,再结合古人经验认为消乃火证,然有实火者,以邪热有余也。有虚火者,以真阴不足也。故临床诊治时须根据患者临床症状及疾病本身性质,先辨虚实,如为实火,需去其火而使津液自生,则消渴自止。如为真水不足,需悉属阴虚,以治肾为先,充其阴气,复其精血,则病可自愈。因此导师认为该病的中医病机理论主要为“气阴两虚,瘀血阻络”,而瘀血阻络始终贯穿糖尿病病机的始终,故应当活血通络,瘀去新生,脉络通,则胃肠神经得以濡养,因此治疗当以益气养阴、活血通络为主要治则。因脾胰本为同源,故用人参、黄芪、黄精及肉苁蓉健脾益气;人参中多种水提物降血糖作用明显,多以促进糖原分解、抑制乳酸合成糖原及促进糖氧化作用作为降糖机制[15];黄芪中活性成分黄芪多糖对小鼠血糖具有双向调节作用[16];生地黄通过降血糖预防大鼠糖尿病及其并发症形成[17];山药可通过改善胰岛β细胞功能达到调节血糖的作用[18]。方中玄参、生地黄、麦冬、天花粉等养阴,配合桃仁、火麻仁及杏仁等润肠以达增水行舟之效,杏仁与火麻仁一升一降,加上黄芪和枳实以助桃仁化瘀通便,从而使得肠道得到滋润,其蠕动功能自然得以恢复。纵观全方能调节气阴两虚证糖尿病性便秘患者血糖,减轻患者临床症状,改善患者粪便质地分型,有着显著的临床疗效,值得临床推广应用。