玫瑰痤疮的辨证治疗和用药规律研究*

唐海燕 杨 石 王禹毅 黄富均

玫瑰痤疮(Rosacea),又称酒渣鼻,好发于面中部、主要累及血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病[1]。临床表现为面中部阵发性或持久性红斑,可伴毛细血管扩张、丘疹、脓疱、刺痛、灼热、干燥等,少数发展成鼻赘,严重影响患者身心健康。此病好发20～50岁中青年人[2],女性多于男性。2004年美国玫瑰痤疮协会专委会将此病分为4型:红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型。此病病因不清,可能与遗传、紫外线、情绪、内分泌、蠕形螨、皮肤屏障等有关[3,4]。目前西医常采用抗生素、维甲酸、抗炎等,必要时采用光电、手术和注射等方法,但药物相关不良反应、病情反复、治疗后色沉均给患者造成较大压力。近年来中医辨证治疗在临床疗效、症状、检测指标和DLQI评分等方面均取得明显疗效,且无明显不良作用。现将近5年玫瑰痤疮辨证论治和内治处方用药规律相关文献综述如下。

1 中医病因病机

玫瑰痤疮属中医“酒齄鼻”范畴,又称“鼻赤、肺风酒刺”等。《素问·热论》曰:“脾热病者,鼻先赤”。认为脾经蕴热为其病机。祁坤《外科大成·肺风酒刺》载:“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺”。提出肺经血热所致。《医宗金鉴·酒渣鼻》曰:“此证生于鼻准头及鼻两边,由胃火熏肺”。提出肺胃热盛致病。古代医家认为此病病位肺、脾、胃,病机与肺经血热、脾经蕴热和肺胃热盛有关。现代医家认为此病因素体阳热偏盛,饮食肥甘厚味,肺胃湿热上熏头面,加之情绪压力,肝郁化火,致湿热、痰瘀阻滞经脉,郁于肌肤而发病。

2 玫瑰痤疮的辨证论治

近年来中医药治疗玫瑰痤疮有诸多探索和研究,本文综述近5年治疗玫瑰痤疮的中医文献(均来自中国知网、万方、维普等数据库的统计源及核心期刊),对其辨证治疗分析如下。

2.1 按脏腑辨证分类

2.1.1 从肺或肺胃论治肺主皮毛,开窍于鼻;而胃主受纳腐熟水谷和降浊。若饮食不节,烟酒过度,伤及肺胃,日久积热上蒸于鼻。多见于红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型玫瑰痤疮。文献中多用枇杷清肺饮、凉血清肺散、清肺除湿汤、三黄泻心汤加减。如万远芳等[5]运用凉血清肺散(生地黄、菊花、桑白皮、黄芩、丹参、凌霄花、玫瑰花、红花、地骨皮、赤芍、枇杷叶、黄连)联合米诺环素100 mg/d与单用米诺环素对照,治疗8周,治疗组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义。闵仲生[6]认为肺胃蕴热证多见于红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮,治宜清泄肺胃积热,方选枇杷清肺饮加减。张添龙等[7]用自拟柏芩解毒利湿汤(黄芩、金银花、苦参、白鲜皮、桑白皮、生地黄、薏苡仁、赤小豆、山药、甘草)联合激光治疗肺胃热盛型玫瑰痤疮2个月,与单纯激光照射对照,总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2.1.2 从脾或脾胃论治因过食肥甘,脾胃湿热上犯鼻面而致,多见于丘疹脓疱型玫瑰痤疮。文献中多用黄连解毒汤、除湿胃苓汤、芩连平胃散、甘露消毒丹加减。如曲剑华[8]采用凉血五花汤合清热除湿汤加减治疗脾胃湿热型玫瑰痤疮,清利湿热、凉血解毒,每获良效。陈春妹[9]运用十味消痤方(蒲公英、金银花、紫花地丁、野菊花、石膏、当归、天葵子、红花、茵陈、大黄)联合康复新液+奥硝唑口服治疗玫瑰痤疮4周,疗效及DLQI评分、皮肤红斑指数均显著优于对照组(康复新液+奥硝唑)。

若素体脾阳虚,水饮内停,郁久化热,上冲于肺,下迫肠道,欧阳卫权[10]和汪晴等[11]据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之……用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛……呕者复内半夏以去其水……若面热如醉,加大黄利之”。选用苓甘五味姜辛夏杏大黄汤温化里饮、清热导滞,治疗脾阳不足、水热上冲,取得显著疗效。

2.1.3 从肝论治因现代生活情绪、压力等,致肝郁化火,上熏面部。文献多用丹栀逍遥散、柴胡舒肝散、四逆散、化肝煎加减。王云等[12]认为玫瑰痤疮患者多有肝郁,认为肝郁为此病核心病机,治以疏肝清火,予化肝煎加减,常获良效。袁俊英等[13]用加味逍遥散联合多西环素治疗玫瑰痤疮8周,与单纯使用多西环素对比,可显著提高疗效。

2.1.4 从肾论治因阴寒内盛,元阳亏虚,肾水虚寒,不能潜藏,导致虚阳上浮,临床表现:面部灼热,畏寒肢冷,小便清长,大便溏,舌红苔薄白,脉沉细无力。田黎明等[14]用潜阳封髓丹加味(附片、砂仁、黄柏、龟板、生龙骨、生牡蛎、白茅根、凌霄花、鸡冠花、浮萍、茯苓皮、甘草、红花)治疗虚阳上浮型玫瑰痤疮8周,与多西环素胶囊对照,治疗组在临床疗效、症状(红斑、灼热)和实验室检查(皮肤CT示:棘层灶状水肿、真皮乳头炎性细胞浸润)均优于对照组(P<0.05)。

2.2 从气血津液辨治

2.2.1 从血热血瘀论治此病初发为血分有热,火热之邪迫血妄行,血溢脉外而成瘀血,治疗多选用凉血五花汤、皮炎汤、凉血四物汤、桂枝茯苓丸加减。如杨桂莲等[15]用皮炎汤(金银花、生地黄、白茅根、白鲜皮、生石膏、赤芍 、黄芩、连翘、知母、牡丹皮、竹叶、甘草)治疗玫瑰痤疮4周,可明显提高疗效,改善临床症状。韩玲玲等[16]放血拔罐结合凉血活血汤(丹参、赤芍、牡丹皮、紫草、白茅根、板蓝根、生地黄)治疗玫瑰痤疮,与米诺环素比较,总体疗效改善明显。

2.2.2 从痰瘀互结论治久病气机郁滞,气滞则血瘀,同时水谷精微输布失调,聚液成痰,痰瘀互结,此型多见于鼻赘型玫瑰痤疮,常用桃红四物汤、通窍活血汤、大黄蛰虫丸加减。如杨志波自拟克玫Ⅳ号(桃仁 、红花 、赤芍 、川芎、当归、浙贝母、夏枯草、陈皮、皂角刺、甘草)活血化瘀,软坚散结,全方着眼“通”字,通则气血行,瘀结散,痰湿消,为治疗此证之根本[17]。

2.2.3 从气阴两虚或阴虚内热论治黄莺教授和陈明岭教授认为多饮熬夜过劳等不当生活作息伤及阴液,病程日久,耗伤气血津液,久则化生内热,且久病可致气血不足,无力驱邪外出,使热、瘀、痰等有形之邪,阻滞肌肤而发[18,19]。黄莺教授选用自拟二黄二子汤(黄芪、生地黄、女贞子、枸杞子)作为基础方,治以益气养阴,临证根据不同兼证加味使用[18]。陈明岭教授用玄麦二至丸合凉血消风散加减滋阴清热,凉血止痒,以养阴之法,以滋养阴液,内热自除[19]。

3 近年来内治处方用药规律分析

处方来源于近5年公开发表治疗玫瑰痤疮的内治处方(文献来源同上),共计36篇参考文献[5-40],处方55首,涉及129味中药,共计用药次数569味次。

3.1 玫瑰痤疮内治处方用药分类所有中药根据中药学相关教材分类排序,统计各类中药出现的频次和频率(频次/累计用药次数),玫瑰痤疮内治处方中以清热药、补虚药、活血化瘀药最为常用。这与玫瑰痤疮常治以清热凉血、活血化瘀,且临床表现为面部潮红、毛细血管扩张、灼热相符合。其中补虚药中甘草用药达25次,分析处方,甘草均为使药以调和诸药,并非补脾益气功效。前5类中药排序见表1。

3.2 玫瑰痤疮内治处方清热类中药分类根据表1中拟出的清热类药再行具体分类,清热类中药以清热凉血药使用频率最高,可见玫瑰痤疮中医内治中,清热凉血治法体现此病重要治则,且被临床广泛使用。将使用频次及频率统计见表2。

表1 玫瑰痤疮内治处方用药分类表

表2 玫瑰痤疮内治处方中清热类中药分类表

3.3 核心药物通过对玫瑰痤疮内治处方进行统计,找出高频使用药物并进行分析,发现此病用药规律性。在55首方剂中,单味中药使用频率排序前10 (包括使用频率相同者,共16味)的频次和频率。除清热类药物在玫瑰痤疮治疗中广泛使用外,花类药物亦为高频使用,其中几乎涵盖赵炳南老先生所创制的凉血五花汤(凌霄花、红花、玫瑰花、野菊花、鸡冠花)。赵老认为花性轻扬,尤善治面部红斑类疾患,本方治以凉血活血、清热解毒,每获良效。见表3。

表3 玫瑰痤疮内治处方核心药物

3.4 玫瑰痤疮中医辨证分型通过对治疗玫瑰痤疮的36篇文献所涉及的55次临床证型进行统计分析,发现以下证型分布规律,虽然各医家对此病辨证分型有所不同,但55次临床证型可归纳为13个,其中以肺胃蕴热、血热血瘀、肝郁血热3种证型最常见。且有23个证型中提及血热血瘀的证候特征。因此,此病治疗多以清宣肺胃郁热、凉血活血,又因发于面部,好发女性,反复缠绵。叶天士《临证指南医案》曰:“女子以肝为先天”,强调女性疾病重视调肝,肝郁日久易生热化火,故郁热亦为此病关键病机。见表4。

表4 玫瑰痤疮中医辨证分型表

4 小结

玫瑰痤疮发病逐年增加,发病机制复杂,且研究发现与帕金森病、溃疡性结肠炎、I型糖尿病等密切相关[41],故此病越加受到重视。中医学从整体观念为基础,施行个体化诊疗,辨证治疗,充分发挥中医药的优势。

近年来中医辨证治疗玫瑰痤疮多从脏腑辨证,在临证中与八纲辨证、气血津液辨证相结合。同时应用局部皮损与整体辨证,结合情志与体质辨治为患者提供个性化防治方案。文献中也有联合中医外治、西药及物理化学技术,中西结合优势互补,为玫瑰痤疮提供更经济、简便、高效治疗方法。

对临床证型和方药分析发现,此病临床以肺胃蕴热、血热血瘀、肝郁血热3种证型最为常见,且血热血瘀证候特征极为普遍,所以治疗上常以枇杷清肺饮合凉血五花汤加减以清宣肺胃郁热、凉血活血。加之现代社会生活方式、饮食结构和紧张压力的影响,使情志因素(即郁证)在此病的发生中举足轻重,基于“肝喜条达恶抑郁”的理论基础,调畅气机、疏肝解郁,同时注重清热凉血药物的使用,此治法被临床广泛认可使用。在临证中,诸多医家仍强调脾胃的顾护,不可过用苦寒之品,以防寒凉伤及脾胃,影响后天之本的气血生化和水液运化功能。

目前相关的临床研究仍存在一些问题,如中医药治疗此病的机制尚不明确;临床疗效观察多以中药联合西药(或外治)对照单纯西药(或外治),其中药的具体作用机制不能有效阐释;缺乏长期的随访观察以明确中医药安全性和复发率等。综上,应进一步探寻治疗玫瑰痤疮的有效方药,并研究其具体作用机制及靶点,不断探索治疗玫瑰痤疮的理论和临床研究,提升中医药对玫瑰痤疮的防治作用。