中和医派开郁调经汤在肝郁肾虚型IVF/ICSI-ET助孕患者中的应用

米 考

不孕症一般是指夫妻同居在无避孕措施的情况下正常性生活超1年仍未怀孕的情况,因其原因复杂,约30%病因难查,治疗困难[1,2]。随着医疗技术的发展,体外受精/胞浆内单精子注射—胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕技术逐渐成熟,但妊娠率受多种因素影响始终停留在30%～40%[3]。中医药学术思想,根本在于“中和”,重视阴阳、气血调和,其认为肾藏精,主宰生殖,调理女子冲任、胞宫、天癸平衡,肝主疏泄,调理全身气机,而肝肾同源,女子情志不畅,久致肾虚气滞、阴阳失衡,阻碍排卵,影响生殖,引起不孕[4,5]。开郁调经汤有解郁疏肝、种子调经之效。本研究旨在分析中和医派思想下的开郁调经汤联合情志干预在接受IVF/ICSI-ET助孕肝郁肾虚型不孕患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取武灵镇卫生院2019年3月—2021年6月收治的120例肝郁肾虚型不孕患者,均接受IVF/ICSI-ET助孕治疗,根据治疗方案不同分为对照组和观察组各60例。对照组:年龄26～48岁,平均(35.64±3.67)岁;病程1～5年,平均(3.01±0.73)年。观察组:年龄25～48岁,平均(36.27±3.42)岁;病程1～6年,平均(2.97±0.81)年。2组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经武灵镇卫生院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准(1)中医诊断标准:符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中妇科疾病肝郁肾虚型相关准则,主症:月经不规律、经色暗红、经量过多或偏少、经质稀薄或闭经;腰骶酸痛;次症:耳鸣、头晕、小腹胀痛、性欲减退、痛无定处;舌脉:舌质淡暗,苔薄白,脉弦,尺脉沉弱。符合主症加1～2项次症,参照舌脉可确诊。(2)西医诊断标准:参照《妇产科学》[7]中不孕症诊断标准:婚后1年性生活正常,无避孕,未怀孕。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:符合以上中医、西医诊断标准;男方精液正常;首次接受IVF/ICSI-ET助孕治疗者;患者及家属对方案知情,签署同意书。排除标准:合并重要器官功能异常者;存在先天性卵巢功能障碍者;合并生殖器官肿瘤、畸形、重度炎症者;夫妻存在遗传病不宜生育者;合并严重传染性疾病者;对本研究药物过敏者;依从性差者。

1.4 方法2组均接受IVF/ICSI-ET助孕治疗,于胚胎/囊胚移植后继续观察6个月。

对照组给予常规治疗:(1)西医治疗:月经后第5天给予达英35(Jenapharm GmbH &Co.KG,批准文号J20140114)治疗,1片/d,睡前口服,连续用药2～3周后,肌肉注射长效达菲林(GnRH-a)0.3～1.5mg,连续注射14～28 d,注射促性腺激素(Gn)(据患者年龄、体质量、卵巢反应调整用量),常规剂量112.5～225 IU/d,同时B超监测患者卵泡发育情况,调整Gn用量,连续用药直至HCG注射日,注射HCG后36～38 h取卵,行常规IVF,第3～5天进行双胚胎/囊胚移植。(2)情志干预:①环境干预:保持治疗室环境安静、整洁,适当摆放绿植,营造和谐环境;②详细用药指导:于患者复诊时,向患者及家属讲解整体治疗方案,在调整用药前,向患者详细说明药物使用规范,并向患者讲解使用新药物的原因、作用;③语言鼓励:通过亲切、积极的语言安抚患者焦虑、消极情绪,强调健康心态对治疗的积极作用,同时指导家属每天晚上睡前与患者谈心、交流,对患者进行鼓励;④放松练习:教授患者及家属学习穴位按摩,10 min/次,1次/d,由家属协作患者完成,帮助患者放松身体;同时教授其学习八段锦、太极等活动,20 min/次,3～4次/周,鼓励家属与患者共同进行;指导患者每日早上,静坐冥想10～15 min,可借助音频指导,放松身心,放空思绪。

观察组在对照组基础上,于GnRH-a日前3个月加服开郁调经汤,方剂:麦冬15 g,紫河车15 g,当归15 g,白芍10 g,白术15 g,香附15 g,牡丹皮15 g,天花粉15 g,茯苓15 g,熟地黄20 g。排卵期者增加王不留行10 g,丹参10 g,鸡血藤10 g;黄体期者增加杜仲10 g,紫苏梗10 g。1剂/d,以水煎取汁300 ml,分早晚2次使用,连续服药至HCG注射日。

1.5 观察指标(1)妊娠结局:接受IVF/ICSI-ET助孕治疗4～5周后入院取血检测,人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)呈阳性,且行B超检查,监测到一个或多个孕囊及原始心管搏动为临床妊娠,临床妊娠率=临床妊娠例数/总例数×100%。临床妊娠后,持续稳定12周及以上为持续妊娠,持续妊娠率=持续妊娠例数/总例数×100%。(2)中医证候积分:对患者月经不规律、经量偏少或过多、经色暗红、经质稀薄、腰骶酸痛等主症由无到重按照0、1、2、4分进行评估,闭经患者前4项主症均为4分。(3)心理状态:采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估治疗前后患者心理状态,量表满分均为100分,评分越高,表示患者焦虑、抑郁情绪越严重。(4)激素水平:治疗前后以酶联免疫吸附法检测患者血清抗苗勒氏管激素(AMH)、抑制素B(INH-B)、雌激素(E2)、孕激素(P)水平。(5)子宫动脉血流动力学:经阴道B超检测患者治疗前后子宫动脉搏动指数(PI)、子宫动脉阻力指数(RI)。(6)不良反应:统计2组出现头晕、胃肠道反应、恶心、卵泡过度刺激综合征等情况。

2 结果

2.1 妊娠结局观察组临床妊娠率71.66%(43/60)、持续妊娠率40.00%(24/60)均高于对照组53.33%(32/60)、21.67%(13/60),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者妊娠结局对比 (例,%)

2.2 中医证候积分治疗后,观察组中医证候积分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分对比 (分,

2.3 心理状态治疗后,观察组SAS、SDS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 激素水平治疗后,观察组INH-B、AMH水平低于对照组,E2、P水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者心理状态对比 (分,

表4 2组患者激素水平对比 (例,

2.5 子宫动脉血流动力学治疗后,观察组PI、RI水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者子宫动脉血流动力学对比 (例,

2.6 不良反应2组均未出现卵泡过度刺激综合征,观察组不良反应率3.33%(2/60)与对照组5.00%(3/60)相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组患者不良反应对比 (例,%)

3 讨论

不孕症已成为世界性医学问题,关系人类健康,生物医学的发展为治疗提供多种思路,而IVF/ICSI-ET助孕治疗后,还需经过两精结合、胚胎着床、胚胎发育、分娩等漫长过程,影响因素增多,在临床妊娠后医师对药物的选择会更加谨慎,如何在减少不良反应的同时,还能提高妊娠成功率仍需进一步研究[8]。

传统西药治疗不孕短期疗效显著,可较快缓解临床症状,但不孕致病机制复杂,多数患者致病原因不明,且长期使用西药不良反应会增所,远期疗效不佳。中和医派以调气血、衡出入、平升降以达阴阳中和为基本指导思想,而阴阳失衡与气血失调相关,且女性生殖由肾气盛衰、天癸至与竭主宰,《素问·奇病论》中有言:“胞络者系于肾”,肾主生殖,与胞宫经脉相连,肾气不足可致不孕,而肝主情志,女子易受七情所伤,积念在心,而致气滞肝郁,脾运失调,久则致胞宫无法摄精成孕,影响生殖[9]。如《景岳全书》中所言:“产育由于血气……冲任不充则胎孕不受”,可见情志所致肝气郁结,可致冲任不调,无法生殖。故应以调畅情志、补肾疏肝为主要治疗原则。情志干预可通过语言、神情、行为及外部环境对其“七情”进行干预,化解患者因久悲、久思等不良情绪。但单纯增加情志护理,对七情所致的脏腑损伤改善有限,联合中药治疗,有望提高疗效。开郁调经汤源自《傅青主女科》,经临床试验研究而来,是治疗不孕的重要方剂,方中当归具有止痛调经、活血补血之效;白芍可养肝血、益肝阴;白术具有健脾补气之效;香附性平不偏、微甘能和,可平肝气之逆,疏肝气之郁;麦冬有除烦静心、清脑利尿、补血调气之效;紫河车可养血益气、调理虚寒;牡丹皮入肝、肾经,有活血散瘀、凉血清热之功;天花粉可润燥清肺、消痈解毒、生津清热、活血化瘀;熟地黄具有补肾滋阴、填髓益精之效;茯苓有益脾宁心、渗湿利水之效;同时本研究结合临床实践经验,在排卵期,加入鸡血藤、丹参、王不留行,具有化瘀活血、理气疏肝、活络通经之功效,黄体期加入紫苏梗、杜仲,可滋补肝肾、安胎托里;诸药合用,共奏解郁疏肝、滋补肾阳、活血散瘀之效[10]。本研究结果显示,治疗后观察组妊娠率高于对照组,中医证候积分低于对照组(P<0.05),说明联合中和医派之开郁调经汤可改善患者临床症状,提高妊娠成功率。妊娠率的提高与患者子宫功能好转相关,PI、RI是子宫动脉血流动力学变化的指标,可反映卵巢血流灌注情况,数值越低,表示灌注越丰盈,卵巢状态越高[11]。AMH由初期卵泡、小窦状卵泡等分泌合成,水平相对稳定,是反映卵巢储备功能的较好指标;INH-B在健康机体分泌水平较低,水平升高会抑制FSH释放,阻碍卵泡生长,可反映卵巢反应性;E2可促进子宫内膜增生,具有促进子宫、卵泡发育的作用;P可松弛子宫肌,为精卵在子宫腔内发育创造有利条件,两者具有拮抗作用,处于相对制约的平衡状态[12]。本研究对患者子宫动脉血流、激素水平进行检测,结果发现,治疗后观察组PI、RI低于对照组,E2、P高于对照组,说明开郁调经汤联合治疗可改善子宫血流动力学,调节激素水平。推测原因可能是,中和医派之开郁调经汤中的香附含有糖类、生物碱、挥发油等成分,其中挥发油具有雌激素活性特性,可调节机体激素水平,有助于E2、P等激素水平稳定;当归煎煮后,可起到兴奋小鼠子宫的作用,具有调节子宫功能的作用;牡丹皮可消除机体过多自由基,减轻氧化应激损伤,具有显著抗氧化的作用,可减轻子宫损伤;多药联合可整体调理患者体质状况,促进子宫局部组织供血平衡,稳定子宫功能,促进激素水平稳定[13,14]。

本研究结果显示,治疗后观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05),说明开郁调经汤联合治疗可改善患者不良情绪。可能是因为白芍提取物可调节中枢神经系统中单胺物质,进而起到改善情绪的作用;当归可提高多巴胺等神经递质水平,起到兴奋神经的作用;紫河车具有调节免疫力的作用;牡丹皮中起效成分丹皮酚具有调节神经系统功能的作用;开郁调经汤联合多种中药材进行治疗,对患者情绪调节具有积极促进作用,因此在情志干预基础上,辅以开郁调经汤治疗,可强化治疗效果,缓解患者不良情绪,从而对病情恢复起到积极促进作用[15,16]。

综上可知,开郁调经汤治疗,可显著改善患者临床症状,缓解不良情绪,调节子宫代谢功能,提高妊娠率。IVF/ICSI-ET助孕患者后期出现并发症比率较正常受孕者高,本研究虽对患者进行持续监测和护理干预,但部分高龄患者仍出现流产的情况,临床还需对高龄流产影响因素进行研究,从而进行针对性干预,以进一步提高治疗效果。