英国NHS改革对促进我国家庭医生签约服务高质量发展的启示

摘要：英国是世界上最早实行国民医疗服务体制的国家，国民卫生服务制度为所有英国居民提供了70多年的医疗支持和保障。其中家庭医生签约服务中的签约主体地位、家庭医生薪酬制度、方式与内容，以及英国医学会在NHS改革方面的作用等均为NHS系统中的亮点，在很大程度上解决了公民看病难题。我国分级诊疗制度处于起步阶段，将家庭医生签约服务与分级诊疗制度构建紧密结合，充分发挥全科医师健康“守门人”和卫生费用“守门人”的角色，有利于合理配置医疗卫生资源，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

关键词：英国NHS；全科医生；签约；医疗服务；卫生费用

中图分类号：R199文献标识码：A文章编号：2095-6916（2023）08-0057-05

英國是世界上最早实行国民医疗服务体制的国家，NHS系统是英国福利国家最具象征意义的基础设施之一，为所有英国居民提供了70多年的医疗支持和保障，很大程度上解决了公民看病难题。本研究通过分析英国新全科医生（General Practitioner，简称GP）合同的变化特征，试图挖掘其改革对我国家庭医生签约服务高质量发展建设的启示。

一、英国NHS体系的形成及改革

（一）英国NHS的运行管理机制改革

1948年初英国建构了国民卫生服务制度（National health service，简称NHS）制度，确定了英国免费医疗服务模式。受经济周期、政党政治因素等的影响，NHS也在发生着转化。有学者将NHS描述为“市场经济背景下提供集体主义医疗保健的独特例子”［1］。全科医疗是NHS的基本要素之一，它是提供适当的卫生服务，同时保持合理的公共支出的关键因素；被广泛认为是最具成本效益的部门［2］。然而自推出NHS以来，涉及财务、医疗服务的提供方式问题和成本效益问题，以及医疗专业人员、病人和医务人员之间的基本差异等均是促使NHS改革的因素。

从财政上来看，在20世纪80年代初，NHS的财政面临着巨大的压力，自1982年以来，国民保健服务的预算一直受到严重挤压，这迫使地方卫生当局在预算上限内提供更有效的保健服务［3］。此外，总体政治环境使NHS在内的公共支出管理更加迫切［4］967-968。在围绕财政预算改革方面，政府想控制国民保健服务预算。卫生部想提高NHS工作人员的效率，服务标准不会受到支出限制的影响而降低。为了应对资金危机，英国医学会倾向于呼吁提供更多资源来弥补缺口，包括英国皇家外科医生、内科医生和妇产科医生学院主席的英国医学团体签署了一份联合声明，呼吁增加资金以拯救英国国民保健服务体系免于破产。卫生服务管理研究所所长芭芭拉·杨（BARBARA YOUNG）提出，“对NHS融资方案彻底审查”［5］。与公务员和医务人员不同，政府通过两种方式应对危机：一是为了解决目前的困难，政府向该服务额外注入了1.01亿英镑的资金。二是为了应对社会服务和卫生财政紧缩情况，英国时任首相撒切尔邀请格里菲斯（GRIFFITHS）对国民保健服务的管理进行调查。格里菲斯的报告建议有：（1）卫生当局传统管理人员应由职业管理人员取代，以提高卫生管理效率；（2）应该修改共识管理，医生应该参与管理，并允许作为了解他们工作内容的医疗系统的专业人员管理预算；（3）强调评估医疗的成本效益；（4）为了减少NHS管理的官僚主义，将责任下放到地方，中央政府只需要关注制定目标和监督政策执行，在卫生部下属设立监督委员会，由卫生部长担任主席，以实现这一目标［6］。该报告对保守党政府的卫生政策制定产生了很大影响。卫生和社会服务大臣诺曼·福勒（NORMAN FOWER）用半年多的时间进行咨询，并起草了14份咨询报告，最终完成了细节［7］。在针对上述报告进行咨询时，政策建议仅由委员会内的一小群人讨论，像英国医学会（British Medical Association，简称BMA）等医疗专业并没有被包括在咨询程序中［4］977-981。虽然触发审查是资金问题，但有人也支持将这项服务私有化以提高效率。诺曼·福勒发现，通过一般税收为国民保健服务提供资金的政治支持没有改变，其他供资方法都有可能有副作用，因此没有敦促以其他方式为NHS提供资金［8］，排除了私人保险的途径［9］。英国政府最终排除各种言论，对报告中的地方管理改革的建议予以支持，成立监事会。新的管理体制是以中央管理委员会为中心的直线管理地方一级的政府和NHS医院。

诺曼·福勒的继任者克拉克坚定地支持NHS，但他受到一些“市场思想”的影响，建议创建一个“内部市场”，以提高系统内的效率，认为在医疗保健系统内建立购买者和提供者系统可以使NHS的资金发挥最大的价值［10］。虽然进行了进一步改革，目前NHS依然为全民免费医疗服务，施行以中央管理委员会为中心的直线管理地方一级的政府和NHS医院；设立了私人（企业）筹资计划（Private Finance Initiative，简称PFI），引入企业有效的经营理念与模式，并逐步建立起购买者和提供者分离（purchaser-provider split）的内部市场机制（Internal Market）以及医疗机构法人治理与运行机制［11］；逐步建立起一种有效的权力制衡与问责机制；以及社会参与的监督与治理体系，有效地促进NHS的持续改进与转型发展［12］。NHS管理的重构还包括许多细节上的变化，如在财政紧张的压力下，经过内部讨论，NHS将不再报销不具成本效益的药物；使英国医学会与医院隔离开来，允许医院公布自己的名单等。药品是否列入药品清单的决定权在医院医生手中，而不是卫生管理人员手中。这种药品限制清单政策得到了医院和医生的支持，是因为给予了他们自由裁量权，激发了他们的积极性。

（二）英国NHS的促进健康和为患者工作改革

1986年4月，一份供讨论的绿皮书中提出了一个新的家庭医生雇佣合同。是第一份规定全科医生必须提供最低服务标准的文件，其中包括最高退休年龄为70岁、与效率相关的薪酬奖励制度、对预防保健和促进的目标等更广泛服务的财政奖励；是自NHS建立40年以来第一次全面审查全科医生实践。于1986年发布《促进更好的健康》白皮书，次年11月出版，这是对常规医疗的一次改革，改革在家庭医疗实践中更加强调疾病预防，而不是治疗。此外，为了让家庭医生更负责任，政府将通过提供更好的家庭医生信息来增加患者的选择，并使他们更容易在需要情况下更换全科医生。与此同时，公布了《健康和药品法案》，详细描述了全科医生合同的变化；建议如果医生在广泛的预防措施（如子宫颈涂片检查、乳腺癌筛查和儿童免疫接种）方面达到既定目标，就应向医生支付额外费用。

1989年1月底，经过长时间的部长级讨论和审查，《为患者工作》白皮书出版［13］。白皮书旨在利用自由市场的效率，在不去国有化的情况下促进NHS改革。首先，由买方和提供者分离而形成的内部市场，允许地方卫生当局和全科医生预算持有人从医院和其他卫生保健提供者那里购买医疗实践和治疗，而不管是否是公共机构。其次，一组购买者以全科医生预算持有者（后来成为基金持有者）的形式出现，以设置预算上限。第三将“把患者放在第一位”，所有的改革都旨在增加患者的选择。

（三）全科医生合同的形成及社会各界对NHS的影响

与《“为患者工作”》同时发布的《全科医疗服务合约》（General Medical Services Contract，简称GMS合约）引起了各界激烈的争论。合同的最初想法源自《促进更好的健康》白皮书，当时公众对合同的讨论主要集中在范围有限的政府和医疗专业之间。为了实现这些目标，克拉克（CLARKE）建议为从事健康促进和预防活动的医生支付更高的报酬，奖励实现既定目标的全科医生，吸引更多的病人的全科医生将会获得额外的奖励；奖励那些完成了健康筛查和免疫接种等任务的医生；并为NHS改革下的绩效奖励进行了辩护。新的全科医生合同是效率驱动的合同和更加重视健康预防和健康促进实践［14］，有助于提高全科医疗的标准。但是新合同潜在的额外工作量增加等引起了家庭医生的不满［15］。

BMA、工党对克拉克的NHS改革发起了激烈的攻击；甚至引起了保守党自己的国会议员乔纳森·艾特肯的关注。经过持久的论战，克拉克在《GMS合约》部分修订上妥协了。例如，全科医生如果为名单上70%的儿童接种了疫苗，可以申请较低的补助金，当疫苗覆盖率达到90%时，可以申请额外的补助金；子宫颈普查的较低支付目标是50%，当名单上80%的妇女接受检查时，将给予额外奖励；根據苏格兰合同，400至1200名患者可获得价值6000英镑的基本实践津贴；政府也做出让步，维持资历支付，给全科医生更高的夜访费用等；将最低工作时间修改为26小时，包括手术练习、健康促进诊所和家访。此外，双方同意共同努力，鼓励普通合伙人接受提高按人头支付的薪酬比例等。最终英国3.2万名全科医生的新合同于1989年5月4日晚公布［16］。

新的合同将增加其总收入的按人头支付的部分，签约患者数目标为医生奖励；家庭医生将在与工作表现挂钩的新薪酬条件下开展工作，这引起了一些家庭医生对政府提出的NHS改革的反对。全科医生认为收入的60%必须来自人头的收入结构的变化将不可避免地导致他们需要治疗更多病人，这将减少每个病人咨询时间，并增加工作量。提供的服务也可能因为工作地点（城市、乡村等）不同而分为两级标准［13］。服务的两极分化引起政府的注意。因此，合同提案为在贫困地区工作的医生提供了特别津贴、补贴。全科医生的预算是对执行新的全科医生合同产生重大影响的另一个问题［17］。允许家庭医生拥有自己的预算，并代表患者购买医疗服务的计划是《为患者工作》白皮书中最新颖的政策。下议院国民保健服务改革特别委员会坚决支持白皮书关于医疗审计的计划。英国牙科协会的一般牙科服务委员会表达了他们“把病人放在第一位”，对合同的强烈支持。

最终，1989年10月16日，克拉克向议会提交了一份关于英国3.2万名全科医生新条款和工作条件。新合同的目的是提高家庭医生的服务标准，促进更好的健康。基本实践津贴的分期支付没有改变，子宫颈细胞检验和儿童免疫接种的分期奖励也保持不变；该合同还规定，他们必须为患者提供包括夜访时间的至少26小时的咨询；对于75岁以上的老人，将提供额外的年检和家访服务；为选择继续医学学习的全科医生提供新的津贴；为在贫困地区工作的医生提供补偿金；为独自工作的全科医生提供夜间探访奖励。尽管这些都没有在正式谈判中提出，但都从公众讨论中被纳入了法案。此外，为了正确实施新的全科医生预算持有人计划，允许全科医生向患者宣传他们的服务，并被要求向家庭医生委员会（Family Practitioner Committee，简称FPC）提交详细的年度报告，其中包括关于转诊的信息；有义务向FPC披露诊所就诊患者的姓名，以便管理人员计算全科医生治疗的患者人数，计算奖金、奖励。全科医生需要在向FPC提供一些患者，以便对奖励进行抽查［18］。老年弱势患者被移除的问题并没有改变政府的改革方案，而是由FPC所注意和解决［19］。

二、英国NHS改革对促进我国家庭医生签约服务高质量发展的启示

国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。在后疫情时代如何促进我国家庭医生签约服务高质量发展，英国NHS的《GMS合约》运行中的优劣，对我国家庭医生签约服务有一定的启示。

（一）家庭医生签约服务中家庭医生薪酬

2022年3月15日，国家卫生健康委等六部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）①提出，通过健全“激励和保障机制”推动家庭医生签约服务。目前，我国家庭医生签约服务中家庭医生的工资薪金，是根据2018年国务院办公厅等下发的《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》的要求进行核算和发放的。签约服务费由签约主体收取后，按照岗位价值、工作量以及服务质量等为依据，以工资薪金方式发放给家庭医生。但由于居民自付部分难以落实，导致个人自付费用对家庭医生的薪酬补偿作用难以发挥；难以真正体现家庭医生劳务价值。英国的NHS服务实行全民公费医疗，英国NHS系统中的基金主要投入集中在需方。家庭医生需要与社区民众签订医疗服务合约，还需要与英国卫生部签订服务承包合同。全科医生成为基金持有人拥有诊所收入分配的自主权和用人自主权，基金持有人根据不同类别的合同按人头预付或固定付给家庭医生费用，以购买他们开出的医疗服务和药物，并雇佣辅助人员。家庭医生的薪酬与其签约病人数及服务质量挂钩，家庭医生在提供更多、更好的服务的前提下可以获得更高的酬金。家庭医生还可以代表病人购买二、三级医疗机构的医疗服务；二级及以上医疗机构必须通过合同购买方式获得财政补偿，即医院必须通过合同为患者提供所购买的医疗服务而获得补偿，购买者（GP代理患者）与提供者之间形成了合同委托代理关系。家庭医生双向签约制度，使全科医生以支出不到国民保健服务总支出的8%，为患者提供了近90%的保健服务［3］，其家庭医生薪酬获得方式有一定的贡献。因此，英国NHS中家庭医生的双向签约制度和资金支付方式不失为我国家庭医生服务费用支付方式的可参照的途径之一。

（二）家庭医生签约服务中的签约主体

《指导意见》指出，“基层医疗卫生机构是签约服务的支撑与管理主体”，“家庭医生团队是签约服务的实施主体”，为签约对象提供基本医疗卫生与健康促进服务。有研究指出我国家庭医生不具有签约主体资格［20］。而英国基于《NHS章程》的《GMS合约》规定家庭医生可以作为签约主体与当地NHS机构签订包括全科医生的工作时间、服务人数、内容、质量、效率，确定了其权利与义务等关系；及助理聘用、薪酬待遇等，并确定其收入主要来源于基础保障、签约的人头预付、质量考核和其他收入。在NHS中，家庭医生的责、权、利清晰。NHS按照《GMS合约》的规定给付家庭医生酬金。我国家庭医生签约可以借鉴英国NHS合约签订方式，实施当地卫生行政机构与基层医疗卫生机构、家庭医生签约，同时家庭医生与及居民或居民家庭进行签约的签约模式，开展针对性的签约，界定清楚签约对象，明确家庭医生的责、权、利，按服务人数、绩效及服务质量等取酬。

（三）家庭医生签约服务中方式与内容

2018年国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》明确，我国家庭医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。家庭医生签约服务以签约服务包的方式开展服务，一般分为基础性服务包和个性化服务包两种类型。签约居民或家庭根据自身或者家庭需求，自愿选择一个或多个个性化服务包签约，也可以与家庭医生团队协商确定个性化服务项目内容。而英国NHS的《GMS合约》是“双签约”，《GMS合约》对民众承诺，患者至上、医护质量至上，无論事情大小NHS均愿意为患者服务，不排斥、歧视任何人，绝不浪费资源。由于《GMS合约》的约定，家庭医生对其签约的病人的身体状况十分熟悉，在病人需要进一步的医疗服务时家庭医生即可迅速联系签约的二、三级医疗机构进行针对性的医疗服务，避免了患者就医的盲目性。经专科医院的专科医生诊治后的患者，在病情得到缓解控制后，仍回到社区卫生中心，由家庭医生为其制订康复计划，提供后续康复服务从而实现“双向转诊”。作为国家基层卫生保健服务的家庭医生，需要向其中心注册签约的患者提供：一是与患者有任何与身体或精神健康有关的问题（health-related issues）的健康咨询；二是为签约患者提供避孕、节育、备孕、孕期保健服务、提供疫苗接种等、对慢性病患者如高血压、糖尿病人对其身体状况进行综合测评，并制订保健计划等特色家庭保健计划服务及性疾病检测等服务；家庭医生可安排卫生中心护士为签约患者提供日常体检服务，如验血、量血压等健康预防和促进工作；三是小微手术及术后康复服务。一部分全科诊所还提供简单的日间手术，甚至比较复杂的微创小手术以及长期照护等，以及子宫颈涂片、癌症筛查等，如果达到目标，还会有额外的奖励。依此可知，英国家庭医生为签约患者提供从出生到死亡全过程、全方位的基本医疗服务、普通疾病的诊断治疗和转诊、传染病的预防监测、医疗保障和咨询等服务。英国NHS的家庭医生双向签约、代表病人与二、三级医院进行签约的服务模式及双向转诊可以作为我国家庭医生签约服务有益的探索。

（四）英国医学会在NHS改革方面的作用

医疗公平是公众舆论的核心诉求。英国医学会在为全科医生争取权利、利益的基础上，也为新的NHS机制的形成起了积极的推进作用。例如，在历次的NHS改革中，英国政府均与以英国医学会为代表的医学团体进行了激烈的辩论，对于新的全科医生合同、NHS管理改革、全科医生基金持有人改革等最重要的相关政策改革进行了相当重要的讨价还价，经过多次的调整改革方案，最终实现了医疗公平与改革的利益平衡，并且英国医学会在家庭医生签约服务质量方面也发挥着作用。我国医学团体在家庭医生签约及服务中的作用大有潜力，这在以前的文献中较少被阐述。

当前，我国分级诊疗制度处于起步阶段，将社会医疗保险购买服务与分级诊疗制度构建紧密结合，充分发挥全科医师健康“守门人”和卫生费用“守门人”的角色，有利于合理配置医疗卫生资源，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，适当借鉴英国经验，促进家庭医生签约服务的广覆盖、高质量、高效益和可持续性，对我国家庭医生签约服务高质量发展建设有重要的启示。

注释：

①参见国家卫生健康委，财政部，人力资源社会保障部，国家医保局，国家中医药局，国家疾控局：《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》国卫基层发〔2022〕10号，2022年3月3日，中华人民共和国中央人民政府网（http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/content_5679177.htm）。

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作者简介：卢乃杰（1993—），男，汉族，北京人，博士研究生，单位为中国人民大学国际关系学院，研究方向为政治学。

（责任编辑：杨超）