不同类型胃恶性神经内分泌肿瘤与胃腺癌的临床病理特征和生存情况比较

张奔龙，高云鹤，鲁意迅，李 力，梁文全，郗洪庆，王鑫鑫，张珂诚，陈 凛

解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853

胃癌(gastric cancer，GC)是起源于胃黏膜细胞的恶性肿瘤，发病率约为17/10 000，在全球癌症发病率中居第5 位，死亡率居第4 位[1]。胃癌是一组高度异质性的肿瘤，不同组织学类型的胃癌有着不同的临床病理学特征和预后[2]。胃腺癌(adenocarcinoma，AC)是最常见组织病理亚型，约占全部胃癌的95%[3]；胃恶性神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NEN)，包括胃神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)和含有NEC 成分的混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤 (mixed neuroendocrine & non-neuroendocrine，MiNEN)，MiNEN 绝大多数为腺-神经内分泌癌(mixed adenoendocrine carcinoma，MANEC)，仅占胃癌的0.1% ～ 0.6%，临床上较为少见[4]。目前我国缺乏该类肿瘤完整的流行病学资料，鲜有全面的基础和临床研究来指导治疗，NEN 患者的预后较差[5-7]。既往有研究报道，相比于腺癌，NEC 的总生存(overall survival，OS)情况更差[8]，同时包含NEC 和MiNEN 的胃恶性NEN 患者的预后及研究却罕有报道。本研究以胃腺癌患者为对照，回顾性分析我中心胃恶性NEN 患者的临床资料，比较其OS，探究胃恶性NEN 临床病理学特征，分析影响患者预后的相关因素，旨在加深对该类肿瘤的认识，以期为临床实践提供一定指导。

资料与方法

1 研究对象 本研究采用回顾性病例对照研究的方法，回顾性分析2008 年1 月 - 2018 年12 月于解放军总医院第一医学中心行手术根治的胃癌患者，收集患者的临床、病理、随访信息。本研究已获得解放军总医院医学伦理委员会批准(伦理批号：S2022-13701)。纳入标准：(1)解放军总医院病理科依据WHO 分类标准确诊的神经内分泌癌或混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤、腺癌；(2)肿瘤发生在胃部；(3)未合并其他恶性肿瘤；(4)无其他严重的伴随疾病且器官功能良好；(5)所需临床资料及随访信息完整。排除标准： (1)术前诊断为cM1；(2)原位癌；(3)同时合并其他恶性肿瘤或确诊5 年内存在其他恶性肿瘤史，除外已治愈的皮肤基底细胞癌及子宫颈原位癌；(4)存在其他严重内科疾病或状况；(5)临床资料不全或未获得随访。

2 研究方法

2.1 分类方法 分类方法是根据2019 年WHO 第5 版消化系统肿瘤分类中的神经内分泌肿瘤分级标准，胃恶性NEN 包括低分化NEC、包含NEC 成分的MiNEN，对于MiNEN 要求每种成分的占比要超过30%[9]。既往病例已经按照最新标准重新判读，本研究纳入MiNEN 患者均为腺癌与NEC 的混合，多数为MANEC。

2.2 分期方法 采用国际抗癌联盟和美国癌症联合会(Union for International Cancer Control/American Jiont Committee on Cancer，UICC/AJCC)第8 版胃癌TNM 分期系统。

2.3 随访策略 本研究按照胃癌术后规范化随访策略[10]，主要采用门诊复查登记、电话回访等方式对患者进行随访。为了同时确保较高的随访率和较长的随访时间，对2010 - 2017 年3 530 例患者进行随访，其中3 090 例(87.54%)完成随访，包括2 875 例胃AC 患者和215 例胃恶性NEN 患者，随访终点指标为总生存期。

2.4 倾向性评分匹配分析 为了准确比较胃恶性NEN 与胃腺癌的预后，我们采用PSM 来平衡两组间差异。PSM 通过SPSS 26.0 软件中的Pamatching 3.04 插件执行。使用logistic 回归模型估计基于首诊年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、手术方法、胃切除方式、T 分期、N 分期、TNM 分期等基线资料的倾向分数。卡钳值取0.2，执行1∶3最近邻匹配。χ2检验和Mann-WhitneyU检验用于进一步验证匹配结果。

3 统计学分析 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，绘图采用GraphPad Prism 8 软件。计数资料组间比较使用Pearson χ2检验或连续校正法或Fisher确切概率法。采用Cox 回归模型分析预后关联因素，以风险比(hazard ratio，HR)和95%CI表示死亡风险。采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，并用log-rank 检验分析组间生存率差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 胃腺癌与胃恶性NEN 患者的临床病理资料及预后比较

1.1 胃恶性NEN 与胃腺癌临床病理资料的比较本研究共纳入5 669 例患者，胃腺癌患者5 443 例，胃恶性NEN 患者226 例，其临床病理特征见表1。胃恶性NEN 与胃腺癌在首诊年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、手术方法、胃切除方式、T 分期、N 分期、TNM 分期方面的构成有统计学差异(P＜0.05)；与胃腺癌相比，胃恶性NEN 患者首诊年龄更大、男性患者占比更高、肿瘤直径更大、浸润程度更高、淋巴结转移个数更多、TNM 分期更晚，其肿瘤好发于胃上部，因此决定了手术方式以近端胃切除为主。

表1 胃恶性NEN 与胃腺癌患者一般及临床病理特征比较(例，%)Tab. 1 Comparison of characteristics of patients with gastric malignant NEN and AC (n, %)

1.2 胃恶性NEN 与胃腺癌预后OS 的比较 2 875例胃腺癌、215 例胃恶性NEN 有完整的随访资料，经过1∶3 PSM 后，共有胃腺癌645 例、胃恶性神经内分泌肿瘤215 例纳入研究，见表1。PSM 前后，胃腺癌患者的总生存率均明显优于胃恶性神经内分泌肿瘤患者，见图1；亚组分析显示，胃腺癌患者的OS 优于NEC、MANEC 患者(3 年、5 年生存率：67.3%vs57.5%和61.1%，59.8%vs50.5% 和44.9%，P均＜0.05)，NEC患者与MANEC 患者的总生存率无统计学差异(P=0.993)，见图2。

图1 PSM 前后，胃腺癌与恶性NEN 患者OS 的比较A：PSM 前胃腺癌与恶性NEN 患者OS 的比较；B：PSM 后胃腺癌与恶性NEN 患者OS 的比较Fig.1 Comparison of OS between gastric AC and malignant NEN before and after PSMA: Comparison of OS between gastric AC and malignant NEN before PSM; B: Comparison of OS between gastric AC and malignant NEN after PSM

图2 NEC、MANEC、腺癌患者之间OS 的比较A：NEC、腺癌患者之间OS 的比较；B：MANEC、腺癌患者之间OS 的比较；C：NEC、MANEC 患者之间OS 的比较Fig.2 Comparison of OS among NEC, MANEC and AC patientsA: Comparison of OS between NEC and AC patients; B: Comparison of OS between MANEC and AC patients; C: Comparison of OS between NEC and AC patients

2 不同类型胃恶性神经内分泌肿瘤患者的临床病理资料及预后分析

2.1 NEC 与MANEC 临床病理资料的比较 本研究共纳入胃恶性NEN 患者226 例，其中NEC 148例，MANEC 78 例，其临床病理特征见表2，NEC与MANEC 患者在首诊年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、手术方法、胃切除方式、T 分期、N分期、TNM 分期等方面的构成无统计学差异。特异性免疫组化标志物CgA、Syn、CD56 在NEC和MANEC 的表达情况见图3。CgA 在NEC 和MANEC 的表达率分别为63.3%、68.4%；Syn 在NEC 和MANEC 的表达率分别为94.2%、97.4%；CD56 在NEC 和MANEC 的表达率分别为71.2%、81.6%；上述3 指标在NEC 和MANEC 表达阳性率均无统计学差异(P=0.452、0.298、0.094)。

图3 NEC 和MANEC 免疫组化结果A：NEC 和MANEC 中Syn、CgA 和CD56 表达的情况；B：CgA 在NEC 和MANEC 中的表达情况；C：Syn 在NEC 和MANEC 中的表达情况；D：CD56 在NEC 和MANEC 中的表达情况Fig.3 Illustrations of immunohistochemical staining patterns in NEC and MANECA: An overview of the expression of Syn, CgA, and CD56 in NEC and MANEC; B: CgA expression in NEC and MANEC; C: Syn expression NEC and MANEC; D: CD56 expression in NEC and MANEC

表2 神经内分泌癌与腺-神经内分泌癌患者一般及临床病理特征比较(例，%)Tab. 2 Comparison of characteristics of patients with NEC and MANEC (n, %)

2.2 胃恶性NEN 的预后分析 215 例胃恶性NEN患者有随访资料。对胃恶性NEN 患者生存时间进行单因素分析，结果显示，不同首诊年龄、肿瘤部位、胃切除方式、肿瘤大小、TNM 分期的胃恶性NEN 患者其总体生存有统计学差异(P＜0.05)；多因素分析结果显示，年龄、肿瘤大小、TNM 分期与胃恶性NEN 患者生存独立关联(P＜0.05)。见表3、图4。

图4 不同临床病理特征的恶性NEN 患者OS 的比较A：不同性别患者OS 的比较；B：不同年龄患者OS 的比较；C：不同手术方式患者OS 的比较；D：不同胃切除方式患者OS 的比较；E：不同肿瘤部位患者OS 的比较；F：不同肿瘤大小患者OS 的比较；G：不同TNM 分期患者OS 的比较Fig.4 Comparison of OS in malignant NEN patients with different clinicopathological featuresA: Comparison of OS between male and female patients; B: Comparison of OS between different age groups; C: Comparison of OS between different operation approaches; D: Comparison of OS between different types of gastrectomy; E: Comparison of OS between different tumor locations; F: Comparison of OS between different tumor size groups; G: Comparison of OS between different tumor TNM stage

表3 胃恶性NEN 患者生存情况的单因素及多因素Cox 回归分析Tab. 3 Univariate and multivariate Cox regression analysis of overall survival in patients with gastric malignant NEN

讨 论

胃NEN 是一类起源于胃内不同神经内分泌细胞的少见肿瘤，近几年胃NEN 的发病率显著升高，引起了学者们的广泛关注[11]。根据2019 年WHO 第5 版消化系统肿瘤分类中的NEN 的分级标准，其包括表现为惰性、缓慢生长、低度恶性的神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)和表现为高转移性、高度恶性的NEC，这两种类型不仅有不同的病理学形态特点和分子病理学改变，且流行病学、临床表现、治疗策略和预后转归也各不相同[12]，因此其异质性及复杂性给临床工作带来了巨大的挑战。据以往研究报道，NET患者预后较好，而胃恶性NEN 预后较差[13-15]。遗憾的是，目前我国仍缺乏相对完善的胃恶性NEN流行病学资料，亟需多中心大样本的研究提供更高级别的循证医学依据。因此本研究以胃腺癌作为对照，探究胃恶性NEN 临床病理特征及其OS，以进一步加深对该类肿瘤的全面认识，期待为临床治疗提供一定参考。

为了减少因样本量不足对结果造成的偏倚，本研究回顾性分析2008 - 2018 年于我中心行根治手术的胃恶性NEN 患者临床病理资料，其中NEC患者148 例(65.5%)，MiNEN 患者78 例(34.5%)，男女比例为5.8：1，平均年龄为62.6 岁，来源于胃上部的肿瘤134 例(59.3%)，平均大小为4.8 cm，进展期患者(Ⅱ期、Ⅲ期) 196 例(86.7%)，提示胃恶性NEN 好发于老年男性的胃上部，肿瘤体积较大，发现时多处于进展期，此结果与国外相关报道结果相近[16-17]。

根据2021 版 CSCO 神经内分泌肿瘤诊疗指南，对于可切除的G-NEN 首选手术切除。切除方法主要包括内镜下切除和外科手术切除，具体方式应根据肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结转移情况而选择，对于可切除的NEC/MANEC，应选择外科手术治疗。我们研究中的患者均为非晚期患者，全部进行胃癌根治性外科手术治疗，对胃恶性NEN 患者生存时间进行生存分析发现，年龄、肿瘤部位、手术方式、肿瘤大小、肿瘤TNM 分期是影响胃恶性NEN 患者生存的危险因素。将差异有统计学意义的单因素纳入多因素分析，发现年龄、肿瘤大小、TNM 分期是影响胃恶性NEN 患者生存的独立危险因素。因此想要提高胃恶性神经内分泌肿瘤患者的预后，重要的是应提高诊断水平，让更多患者在肿瘤早期就能得到相应的治疗，对于年龄≥60 岁、肿瘤较大、进展期的患者，要给予更多的关注。

本研究中我们对比了胃恶性NEN 与胃腺癌的临床病理特征，发现胃恶性NEN 患者肿瘤更大、浸润深度更深、淋巴结转移个数更多、分期更晚，表明胃NEN 更具浸润性和侵袭性。此外，我们还对比了胃恶性NEN 与胃腺癌的预后情况，在PSM 前后，胃恶性NEN 患者OS 都要劣于胃腺癌，表明胃恶性NEN 患者具有更差的OS。目前对于胃恶性NEN 患者的治疗，多采用外科手术为主的综合治疗，切除方式和范围同胃腺癌。此外有学者认为，对于胃恶性NEN 患者的治疗过程，应最大限度发挥多学科协作组(multidisciplinary team，MDT)的价值，因此了解胃腺癌与胃恶性NEN 的差异对于预后评估和定制最优规范化个体治疗方案非常重要[18]。关于NEC、MANEC、腺癌预后OS 的比较，我们的研究与大部分研究得出一致的结论：NEC 和MANEC 预后OS 劣于腺癌[6,8]，但对于MANEC 与NEC 的预后OS 仍有较大的争议，部分研究认为MANEC 预后介于NEC 与腺癌之间[19-20]，而另一些文献报道，NEC 与MANEC有相同的OS[17,21]。

MiNEN 属于神经内分泌肿瘤的一种，定义为同时存在神经内分泌和非神经内分泌两种成分，每种成分至少占病变的30%，MANEC 是胃MiNEN中最常见的一种，其特征是同时具有NEC 和腺癌的病理学特征[22]。胃腺癌主要起源于胃上皮的消化功能细胞，而胃NEC 起源于胃壁深层的类肠嗜铬细胞、肠嗜铬细胞、G 细胞等神经内分泌细胞[23-24]，目前关于MiNEN 的干细胞起源仍不十分明确，存有较大争议，当前研究主要持有两种观点，一是认为同时或先后起源于不同的干细胞，二是认为来源于同一种多能干细胞的多向分化[25-26]。结合我们的研究，MANEC 与胃腺癌患者首诊年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、手术方法、胃切除方式、T 分期、N 分期、TNM 分期等临床病理特征有统计学差异，患者预后OS 也有统计学差异。MANEC 和NEC 患者不仅有着相似的临床病理学特征和预后OS，免疫组化显示，CgA、Syn、CD56 的阳性率在MANEC 与NEC 患者间也无统计学差异，所以我们的研究表明，MANEC 和NEC可能来源于同一种干细胞，并在形成肿瘤的过程中双向分化。

多项回顾性分析显示，局限期手术根治的消化道NEC，可从术后辅助化疗获益[27]。由于MANEC 同时包含腺癌和NEC，其术后辅助化疗方案也充满争议，目前临床化疗方案多采用针对NEC 或腺癌的一种[28]。美国国立综合癌症网络肿瘤指南(NCCN)对混合组织学的胃肠道肿瘤，建议根据腺癌指南而非NEC 指南进行治疗[29]；也有部分研究建议以腺癌成分为主的肿瘤，应给予针对腺癌的治疗方案，如伊立替康联合氟尿嘧啶方案；如以NEC 成分为主的病变，主要采用依托泊苷联合 + 顺铂/卡铂方案[19]。

综上所述，胃恶性NEN 与胃腺癌有着截然不同的临床病理学特征，其浸润性更强，侵袭性更高，OS 也明显劣于胃腺癌；年龄≥60 岁、肿瘤≥3 cm、Ⅲ期多提示患者较差的预后，应给予更多的关注；NEC 和MANEC 有着相似的临床病理特征及OS，预示着其可能有着共同干细胞来源，为MANEC 的临床治疗提供一定参考；MANEC 术后辅助化疗方案仍需要大样本临床研究提供更高级别的循证学证据。

作者贡献张奔龙：论文选题，数据收集，统计学分析，数据整理，起草文章，论文修改；高云鹤：数据收集，统计学分析，数据整理；鲁意迅：论文修改；李力：数据收集，统计学分析，数据整理，起草文章；梁文全：数据收集；郗洪庆：论文选题，论文修改；王鑫鑫：论文选题，论文修改；张珂诚：统计学分析，论文选题，论文修改；陈凛：论文选题、指导，论文修改。

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