静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛在经尿道膀胱肿瘤切除术后镇痛效果的比较

孙凡皓，于红，殷波

（中国医科大学附属盛京医院泌尿外科，沈阳 110004）

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，发病率约为5.8/10万［1］。随着泌尿外科技术的不断发展，非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要手术方式为经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）［2］。虽然TURBT属于微创手术，但术后仍存在膀胱痉挛情况，造成患者下腹部疼痛，术后留置尿管也可能给患者带来不适和疼痛感［3-4］。术后疼痛会造成患者免疫和内分泌紊乱，疼痛应激使患者术后机体和心理承受巨大负担。因此，有效的术后镇痛有助于患者康复。静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛均可用于TURBT的术后疼痛管理，目前关于二者术后镇痛效果的对比研究较少，TURBT后应采用何种自控镇痛方式仍缺乏相关证据。本研究比较了静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛2种镇痛方式在TURBT后的镇痛效果，以期为TURBT的术后镇痛管理提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2020年1月至2022年6月于我院泌尿外科行TURBT的60例患者为研究对象，其中30例患者术后接受静脉自控镇痛，30例患者术后接受硬膜外自控镇痛。纳入标准：（1）符合TURBT手术指征；（2）无严重心、肺、肝、肾疾病；（3）无慢性疼痛疾病史；（4）无长期口服镇痛药史。排除标准：（1）镇痛药过敏患者；（2）临床资料不全患者；（3）患者本人或其家属不同意参与调查研究。本研究经医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书，同意参与调查研究。

1.2 镇痛方式

1.2.1 静脉自控镇痛：枸橼酸芬太尼注射液0.6 mg+盐酸曲马多注射液400 mg+盐酸甲氧氯普胺注射液20 mg与适量0.9%氯化钠溶液配置总量100 mL泵溶液。手术结束后，将静脉电子镇痛泵与静脉输液端连接。设置0.5 mL/h自控剂量，2 mL/h背景剂量，15 min锁定时间，连续泵入48 h。告知患者及其家属镇痛泵的使用方法，根据患者术后镇痛效果，必要时追加使用镇痛药。

1.2.2 硬膜外自控镇痛：枸橼酸芬太尼注射液0.6 mg+盐酸罗哌卡因注射液100 mg与适量0.9%氯化钠溶液配置总量100 mL泵溶液。硬膜外麻醉留置导管固定后，将镇痛泵与导管连接。设置0.5 mL/h自控剂量，2 mL/h背景剂量，15 min锁定时间，连续泵入48 h。告知患者及其家属镇痛泵的使用方法，根据患者术后镇痛效果，必要时追加使用镇痛药。

1.3 观察指标

1.3.1 一般临床资料：记录患者年龄、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、体质量指数（body mass index，BMI）和手术时间。

1.3.2 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分：采用VAS评估术后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）时间点静息状态下的疼痛评分（R-VAS）和运动状态下的疼痛评分（M-VAS）。评分范围0～10分：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛，可耐受；7～10分，重度疼痛，难以忍受。

1.3.3 Ramsay镇静评分：采用Ramsay镇静评分评估术后镇痛效果。评分范围0～6分：1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，配合指令合作；4分，入睡；5分，入睡且反应迟钝；6分，睡眠且不易唤醒。2～4分为镇静满意，5～6分为过度镇静。

1.3.4 术后镇痛指标：记录患者术后48 h镇痛药追加次数、按压镇痛泵次数和有效按压次数。

1.3.5 术后康复指标：记录患者术后首次排气时间和首次下床时间。

1.3.6 住院满意度：通过住院满意度调查表对患者进行满意度调查。满分100分，≥80分代表满意，60～<80分代表比较满意，<60分代表不满意。

1.3.7 并发症：记录患者术后不良反应，包括恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿管相关膀胱刺激征、心动过缓的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较

2组比较，患者的平均年龄、性别、ASA 分级、BMI和手术时间均无统计学差异（P>0.05），2组患者具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料的比较Tab.1 Patients’ baseline characteristics by study group

2.2 2组镇痛效果的比较

在术后T1～T4时间点，2组患者R-VAS疼痛评分和M-VAS疼痛评分均呈逐渐下降趋势（趋势性检验P<0.05）；且各时间点2组比较，R-VAS疼痛评分和M-VAS疼痛评分均无统计学差异（P>0.05）。应用Ramsay镇静评分评估镇静效果，在术后T1～T4时间点，2组Ramsay镇静评分无显著变化趋势（P>0.05），镇痛效果均良好；且各时间点2组比较，Ramsay镇静评分均无统计学差异（P>0.05）。见表2。

表2 术后不同时间点2组R-VAS疼痛评分、M-VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分的比较Tab.2 R-VAS，M-VAS，and Ramsay sedation scores at different postoperative time points by study group

2.3 2组术后镇痛指标、康复指标和并发症发生率的比较

2组比较，术后镇痛药追加次数、按压镇痛泵次数以及有效按压次数无统计学差异（P>0.05），患者首次排气时间、首次下床时间以及住院满意度无统计学差异（P>0.05）。2组患者恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿管相关膀胱刺激征、心动过缓等并发症的发生率均较低，2组比较上述并发症的发生率均无统计学差异（P>0.05）。见表3。

表3 2组患者术后镇痛指标、康复指标、并发症发生率的比较Tab.3 Postoperative analgesic indexes，recovery indexes，and complication rates by study group

3 讨论

3.1 TURBT后患者自控镇痛的必要性

随着医疗技术的进步，患者对无痛护理和个性化护理的需求越来越多。术后疼痛是TURBT后的主要临床表现。有效镇痛能促进患者早日康复，提高手术疗效和医疗安全［5-6］。不同患者对疼痛的敏感程度以及对镇痛的需求存在差异，传统镇痛方法对于镇痛需求小的患者可能给予过量镇痛药，而对于镇痛需求高的患者则难以达到镇痛效果［7-8］。患者自控镇痛是新兴的镇痛方式，克服了传统镇痛方法的缺陷，通过微量泵泵入设定剂量药物，对于镇痛需求高的患者能够临时自控给药，快速达到并维持镇痛药的血药浓度，临床获得快速止痛效果，达到按需止痛原则，同时能够锁定自控给药时间，保证用药安全。患者自控镇痛不仅实现了个性化给药，而且镇痛效果良好，减轻了医疗负担［9-10］。TURBT具有一定特殊性，术后一般需留置尿管，并对膀胱进行冲洗，防止血液凝固造成尿管堵塞。持续膀胱冲洗、留置尿管加上手术创伤常导致患者术后膀胱痉挛，表现为会阴部、耻骨联合区以及尿道疼痛不适，严重时患者出现尿道、膀胱阵发性痉挛性疼痛。膀胱痉挛可导致患者出现迟发性出血并延长尿管留置时间，不利于术后的早期康复［11-12］。因此，TURBT后充分的镇痛处理非常必要。

3.2 TURBT后患者自控镇痛的疗效

本研究发现，静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛2种镇痛方式均能达到术后有效镇痛，Ramsay镇静评分3分左右。2组患者均未发生膀胱痉挛，说明静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛的有效镇痛均能降低术后膀胱痉挛的发生率，且2种方式均未显著增加其他并发症的发生率。静脉自控镇痛起效快，无需留置导管，对人体创伤较轻，但是药物作用于全身。硬膜外自控镇痛可以减少药物的用量，效果也良好，可降低药物的不良反应，但存在穿刺感染、出血等并发症。临床医生应根据患者具体情况和麻醉方式，灵活选择术后镇痛方式［13-14］。TURBT后有效镇痛可以促进患者康复，静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛2种方式在患者首次排气时间、首次下床时间以及住院满意度方面均未见显著差异，说明2种镇痛方式均可在TURBT后达到有效镇痛，促进患者早期康复，提高患者住院满意度。

综上所述，本研究发现，静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛在TURBT的术后镇痛中均具有良好的镇痛效果，临床可以实践推广。