肖泓教授从脾胃论治咳嗽变异型哮喘的经验

王粟 晏娇 吴智峰 肖泓

【摘要】咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的支气管哮喘，是呼吸科门诊的一类常见病，主要以反复发作的刺激性咳嗽为典型特征，在临床治疗上存在单用吸入剂治疗效果不佳，患者依从性差的问题，中医药治疗从“咳嗽”辨证论治进行个体化调理更具优势。肖泓教授治疗咳嗽变异型哮喘经验丰富，文章总结了肖泓教授在诊治本病的临床经验。肖泓教授指出咳嗽虽然在肺，但与脾胃密切联系。认为本病为脾虚咳嗽，病机为脾失运化，痰浊射肺，肺气上逆；在治疗上以健脾行气，降逆化痰止咳为法，以健脾化痰汤加减治疗可取得较好的临床疗效。

【关键词】从脾胃论治；咳嗽变异型哮喘；名医经验

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0083-04

Professor Xiao Hong's Experience in Treating Cough Variant Asthma from Spleen and StomachWANG Su1YAN Jiao1WU Zhifeng1XIAO Hong2*

1.Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine/Yunnan

Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，ChinaAbstract：Cough variant asthma is a special type of bronchial asthma and respiratory outpatient service is a kind of common disease， mainly is typical with recurrent irritating cough， exists in the clinical treatment of inhalation therapy， patients with poor compliance issues， from treatment of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of “cough” individualized nursing an edge. Professor Xiao Hong has rich experience in the treatment of cough variant asthma. This article summarizes Professor Xiao Hongs clinical experience in the diagnosis and treatment of this disease. Professor Xiao Hong points out that although cough is in the lung， it is closely related to the spleen and stomach. The pathogenesis of this disease is spleen deficiency cough， spleen loss of transport， phlegm turbidity ejection lung， lung qi upward reverse. In the treatment to strengthen the spleen and qi， reduce the inverse of phlegm and cough as the method， Jianpi Huatan decoction added and reduced treatment can achieve better clinical effect.

Keywords：Treatment Based on Spleen and Stomach; Cough Variant Asthma; Doctors Experience

咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的支气管哮喘，咳嗽为临床表现的唯一或主要症状，查体肺部体征多为阴性，偶有夜间喘息症状，在临床治疗上因其病理特点仍为气道高反应性及可变的呼气气流受限，故西医治疗大多数选用吸入性糖皮质激素联合支气管舒张剂、白三烯受体拮抗剂等为主。但上述药物因其具有疗程长、易反复的特点，患者的依從性差，故其治疗效果大多不理想。大量循证研究发现，中医中药对CVA的预防及治疗有很大获益。CVA在病名上应当归属中医“内伤咳嗽”“久咳”，由于脏腑协调功能失衡，引起肺气上逆发为咳嗽，不同医家对本病认识不同，提出了不同的治疗方案。

肖泓教授是云南省“万人计划”名医，在临床工作30余年，在呼吸系统疾病的治疗方面积累了丰富的临床经验，颇有心得，临证用药精妙，肖泓教授认为CVA与脾胃功能失调密切相关，属于脾虚咳嗽范畴，脾失运化，痰浊射肺，肺气上逆发为本病，故治疗上以健脾行气，降逆化痰止咳为法。因此笔者归纳肖泓教授对CVA的病因病机的认识，总结临证经验并以验案举隅加以分析，以期为咳嗽变异性哮喘提供新的临床治疗思路。

1病因病机

1.1土能生金，母病及子 《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“久咳不已，则三焦受之……此皆聚于胃，关于肺”［1］122。指出咳嗽病因与五脏均有密切联系，且肺胃关系最为密切。肖泓教授认为在五脏中，肺为华盖，身居高位，调整呼吸，输布津液，推动全身之气的运行。脾胃位置在人体中部，属中土，气血从脾胃源源不断地化生，脾为肺之母，吸入的清气与脾气运化的水谷精气相结合以形成肺气，即土能生金。气的生成、津液的代谢是肺与脾的主要生理关系。脾化生的水谷精微物质随着肺气的宣发肃降输布到全身，使全身之气升降出入协调。《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”［2］指出气的推动作用减弱，水停气阻，湿浊困脾，肺不能宣发肃降而积聚成痰，所以痰的生成与脾胃关系密切。脾气虚，脾不能升清阳，则肺气缺乏水谷精微物质的滋养，母病及子，导致肺气虚卫外不固，易感外邪而发为咳嗽，同时可伴有食少倦怠，腹胀便溏等脾虚不运症状。

1.2手之太阴起于中焦 《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦……上膈属肺，从肺系上出喉咙。”［3］从经络学角度指出中焦脾胃与肺的关联性。肖泓教授认为脾经与肺经为同名手足阴经，因此中焦脾虚，痰饮内生，脾经气不利，可引起手太阴肺脉肺气上逆作咳。李东垣《脾胃论》中指出“水谷入胃，其精气上注于肺”［4］，《薛生白医案》曰“脾为元气之本，赖谷气以生。肺为气化之源，而寄养于脾也”［5］，均说明手太阴肺经精气的充沛有赖于中焦脾胃。中焦为气机升降的枢纽，脾气健运，津液才可能正常输布，脾转输津液，向上向外，肺气宣发，向下向内，肺气肃降，津液分别以汗液和尿液的形式排出，只有肺与脾功能的相互配合津液才能“以灌四傍”及正常排泄。肺与脾在经络上的相连，所以邪气侵犯人体后肺脾相互影响，《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃……肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”［1］122寒邪伤脾或虚寒内生，寒邪从经脉上干于肺而出现CVA。

2肖泓教授临证经验

2.1辨证重视脾胃 人体功能的正常运转，与五脏六腑、气血的盛衰紧密相关，肺气的升降有序自然也离不开其余脏腑的配合，故肖泓教授在诊治患者的过程中尤其重视整体把握，肖泓教授常在门诊中告诫学生，诊治疾病时一定要发挥中医辨证论治的特色，CVA以反复咳嗽为主要症状，但不能见咳止咳，而应当仔细问诊，应当询问患者脾胃功能如何，胃口好不好；咳嗽时是否伴有恶心、呕吐；是否伴有反酸、烧心；有没有饭后腹胀，难以消化的情况；精神状况有无神疲乏力；咳嗽初期外邪先从肺脏侵袭，久病咳嗽则可传至脾胃。中焦脾胃起转枢作用，主管气机的升降出入，肺气的正常布散则有赖于脾胃，脾胃虚弱则肺气亦虚。CVA具有长期咳嗽、反复咳嗽的特点，长期咳嗽肺调节呼吸的功能失调，反过来也会导致脾胃运化功能失调。现代生活物质丰富，饮食不洁、过量饮食损伤脾胃，胃不能传化饮食，脾不能运化水谷精微物质，形成痰湿等浊邪，痰饮停留于肺，影响肺气运行，故发为咳嗽、咳痰、喘息气短等症状，辨证时当从痰饮着手仔细分析。痰饮停留于脾，脾阳不运，气血生化乏源，则可出现气短、身体沉重、腹胀、纳差。CVA归属于“内伤咳嗽”，而脾胃为先天之本，气血运化之源，久咳脾虚，从脾胃调治CVA才能切中病机，减少咳嗽的反复发作。侧重于脾胃的问诊，仔细分析病情，才不会遗漏重要线索，从而准确的辨证处方。

2.2病机、治法、组方紧扣脾胃 肖泓教授认为本病病机为脾失运化，痰浊射肺，肺气上逆。故治疗上注重从脾胃调治，以健脾行气，化痰降逆止咳为大法，健脾则痰不生，行气则痰饮无所停留，降上逆之肺气则咳止，治疗紧扣病机则收效明显。

肖泓教授指出CVA的治法应当从三个方面入手：一是益气扶正。《素问》云“邪之所凑，其气必虚”［1］349，CVA久病耗气，肺脾气虚，宗气不足，形成易过敏体质，对刺激性气味、冷空气等邪气过敏而突然呛咳。脾化生宗气之源，肺储宗气，宗气推动呼吸，贯注血脉，故用黄芪、炒白术健脾益气，培土生金，以化生宗气，益气扶正。二是健脾化痰，降逆止咳。现代饮食条件改善，人們过食饮冷或误服寒凉药物损伤脾胃，胃主受纳，脾主运化，脾胃将水谷精微之物转化为气血津液，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾胃受损则气血不足津液输布障碍，痰浊内生，进而影响肺的宣降功能。《医门法律》云：“咳嗽必因之痰饮……最为咳嗽根底。”［6］故组方时陈皮、茯苓、法半夏取“二陈汤”之意可健脾燥湿化痰，脾气得运痰湿无处所生；半夏、生姜，辛开散邪，调和胃气，降逆止呕；木香、砂仁、豆蔻入脾胃，以行气助脾胃运化；肉桂温运阳气以助黄芪、白术补益脾气；丁香、香附性温、气味芳香之品可和胃散寒以行气，脾胃气升则肺气得畅。三是兼顾祛风散寒止咳。风为外感六淫之首，脾胃气虚，正气生成不足，口鼻及皮肤为肺与外界相连的门户，易受风邪侵袭，人体卫外功能下降，故而出现肺气上逆而咳嗽。CVA在受凉、遇冷空气及闻到刺激性气味后诱发，在晨起或夜间咳嗽较为明显，咽痒即咳、突发突止具有中医理论中“风邪”的特点，故用防风祛风解表，使邪从表而去；蜜麻黄、细辛引诸药入肺经温肺散寒。款冬花润肺止咳，远志、石菖蒲祛痰止咳。CVA易感寒而发病，且多数CVA病人的主要体质以阳虚质、气虚质为多［7］，所以本方黄芪、白术、防风、法半夏、砂仁、木香、陈皮、麻黄、细辛等温热性药物进行治疗可取得良好疗效。

肖泓教授经验方健脾化痰汤为玉屏风散、香砂六君子汤加减而成。健脾化痰汤组成：黄芪30 g，防风15 g，炒白术15 g，法半夏15 g，木香15 g，砂仁10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，细辛6 g，肉桂15 g，蜜麻黄15 g，公丁香15 g，豆蔻15 g，炙香附15 g，炙款冬花10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g，生姜3片。健脾化痰汤以黄芪、炒白术为君药，健脾益气，培土生金；法半夏、生姜、茯苓、木香、砂仁、防风、陈皮、豆蔻、肉桂为臣药燥湿化痰行气，公丁香、炙香附、炙款冬花、远志、石菖蒲为佐药助臣药行气化痰止咳；蜜麻黄、细辛、甘草、生姜为使药，麻黄、细辛引药入肺经，甘草、生姜调和诸药，共奏全方健脾行气，降逆化痰止咳之功。

2.3随证加减 若患者食后腹胀、大便不成形、舌青、脉沉等脾阳虚证明显，加用制附子、干姜温中散寒；若肺气上逆明显，时有喘息可加厚朴、紫苏子、代赭石降气平喘；反酸、烧心、呃逆、胃痛者加煅瓦楞子、延胡索制酸止痛、柿蒂降气止呃；咽痒明显者加用蝉蜕、僵蚕疏风利咽；胃口差、苔腻者可加用炒鸡内金、炒麦芽、焦山楂以健运脾胃，消积导滞。

3验案举隅

患者陈某，男，43岁，2022年2月11日首诊：因“反复咳嗽2年，加重1月余”至门诊就诊。现病史：2年前无明显诱因下出现夜间阵发性咳嗽，偶有喘息，于某医院行相关检查：CT示两肺纹理增多，肺功能示肺通气及弥散功能正常，呼出气一氧化氮测值56 ppb。诊断为咳嗽变异型哮喘，予富马酸酮替芬片、孟鲁司特钠片、吸入剂沙美特罗替卡松治疗，经治疗后咳嗽症状稍缓解，停药后仍时有发作，每至春冬交替之季则症状明显加重。患者既往吸烟20年，每日30支，现戒烟半年。刻下症见：反复间断咳嗽，咳少量白色泡沫痰，常在受风受凉或饱食之后出现，伴腹胀，神疲乏力，时有喘息胸闷，咳甚时欲呕，纳差，无鼻塞流涕、喷嚏、肌肉酸痛、咽痛，小便可，大便秘结，脉细滑，舌淡白苔厚腻。中医诊断：咳嗽（肺脾气虚，痰湿伏肺证）。予健脾化痰汤加减治疗，具体方药如下：黄芪30 g，炒白术15 g，防风15 g，木香15 g，砂仁10 g，陈皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，细辛6 g，肉桂15 g，蜜麻黄15 g，豆蔻15 g，公丁香15 g，炙香附15 g，炙款冬花10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g，生姜3片。7剂，每日1剂，每天3次，水煎服，饭后温服。

2022年2月18日二诊：患者咳嗽较前明显缓解，无咳时欲呕，腹胀减轻，食欲改善，时有呼吸不畅胸闷感，咳痰多色白黄，小便可，大便秘结，舌淡白苔薄腻，脉细。仍以健脾益气，化痰止咳为法，予首诊方减款冬花、远志，加炒厚朴15 g，炒枳壳15 g。10剂，每日1剂，每天3次，水煎服，饭后温服。

2022年3月11日三诊：患者诉春节期间进食辛辣火锅，咽痛咽痒，喉间有痰难咳出，时有胸闷气短，偶有咳嗽，二便调，舌红苔薄黄腻，脉滑数。中医诊断：咽痛（燥热痰滞证）。予杏苏二陈汤加减，调整方药如下：南沙参30 g，麦冬15 g，苦杏仁10 g，桂枝20 g，陈皮10 g，紫苏梗10 g，茯苓15 g，细辛6 g，法半夏15 g，蜜麻黄15 g，炙远志10 g，丁香10 g，桔梗10 g，瓜蒌皮15 g，炒枳壳15 g，炒牛蒡子15 g，蝉蜕10 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，每天3次，水煎服，饭后温服。

2022年3月18日四诊：患者咽痛明显缓解，咽部异物感，可咳出少量白色泡沫痰，饭后、讲话过多、天气变化时出现阵发性呛咳，饭后嗳气、腹胀，胃口可，睡眠佳，二便调，舌淡白苔薄腻，脉细。辨证为脾虚夹痰证，予健脾化痰汤加减治疗，具体方药如下：黄芪30 g，炒白术15 g，防风15 g，陈皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，细辛6 g，肉桂15 g，蜜麻黄15 g，公丁香15 g，炙香附15 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，桔梗10 g，炒枳壳15 g，远志10 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g，生姜3片。7剂，每日1剂，每天3次，水煎服，饭后温服，并嘱患者忌食辛辣、酸冷之品。

2022年3月25日五诊：患者咳嗽减轻，症状改善，予四诊方继服10剂，咳嗽渐愈。半年后电话随访，患者诉咳嗽情况基本控制，未再发作。

按语：肖泓教授认为本案属中医“咳嗽”范畴，久咳不已非简单外伤咳嗽，而应当从脏腑功能失调去辨证论治，咳嗽与肺、脾胃密切相关，肺主肃降，胃主降，脾主升，脾胃功能运行正常，脾升肺降，人体气机调畅。脾胃失运化，则津液运行不畅、气血化生不足，脏腑、经脉失其充养，肺气不降，肺气上逆作咳。本案为内伤咳嗽因外感寒邪而诱发，故发作的时机特点为夜间、受风受凉后、冬春交替时咳嗽，同时患者咳嗽也可出现在饱食后，故与脾胃运化功能失调有关，脾虚气血运化不畅，精血同源，血虚则精不充出现神疲，全身失去气血的供养则乏力；胃气不降，阴邪内积，肠腑气机不通降，出现腹胀、大便秘结；胃气上逆加重肺气上逆则咳嗽时欲呕吐；结合舌脉象考虑为肺脾气虚，痰湿伏肺证，故以健脾化痰汤治疗，治疗后咳嗽较前缓解。三诊患者饮食不节后出现咽痛、痰难咳出等症，但此时以燥热伤阴为主，故治疗不适宜继续使用前方，故根据当前症状及舌脉象辨证，予杏苏二陈汤清燥润肺，化痰止咳，方中北沙参清养肺阴祛肺中虚火，麦冬润肺止咳，养胃生津共为君药。四诊咽痛明显减轻，阵发性呛咳明显，故在健脾化痰汤基础上减木香、砂仁、豆蔻理气和胃之品，加炙紫菀润肺化痰止咳、桔梗宣通肺气、炒枳壳宽胸理气消胀以调气恢复肺之宣降功能，经中药治疗及节制饮食后咳嗽漸止。

4小结

国内多中心调查结果显示CVA约占慢性咳嗽原因的三分之一，容易被误诊、漏诊，而发展成为典型哮喘，所以在早期及时识别、干预本病，避免其发展为典型哮喘，长远来看对于患者具有重要临床意义。在CVA疾病的理论探讨中，肖泓教授强调当深入理解肺与脾胃的关系，从母病及子、肺脾经络相连中找寻CVA发病的病因病机。临证经验中强调辨证重视脾胃、病机、治法、组方紧扣脾胃。因此其治疗不可简单等同于一般外感咳嗽，而应当调整脾胃脏腑功能，确立以健脾行气，降逆止咳为主的治疗大法，运用健脾化痰汤加减治疗，使脾胃得运，痰湿得除，气血生化有源，正气充足，抗邪能力增强，肺气的宣发肃降得到恢复而收到良好治疗效果。

参考文献

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（收稿日期：2022-09-01编辑：杜玲玉珊）