325例弓上动脉内放置支架患者血管狭窄的特点分析▲

梁 柯 黄志志 李绍发 李登星

(百色市人民医院神经内科,广西百色市 533000)

近年来,脑卒中已成为我国疾病死亡的第一位原因。80%左右的脑卒中病例属于缺血性脑血管病,其最主要的原因是脑动脉狭窄。数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是脑血管狭窄检查的金标准,放置血管支架前,通过DSA全面了解弓上动脉血管状况是必需的步骤。根据《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》[1],症状性狭窄率>50%、非症状性狭窄率≥70%就应该考虑放置血管内支架。对于放置支架的患者,其DSA所见的血管狭窄状况的统计分析,经个人粗略检索,国内外类似文献报道均有限。鉴于此,本研究统计分析325例弓上动脉内放置支架患者的血管狭窄情况及狭窄特点,以为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月1日至2016年1月31日因缺血性脑血管病在我院住院,检查发现弓上动脉狭窄并行支架置入术的325例患者的临床资料。其中男269例,女56例;年龄27～86岁,平均63.18岁;支架置入路径:经股动脉273例(84.00%),经桡动脉52例(16.00%)。

1.2 方法 仪器:64排螺旋CT,型号Libhtspeed VCT(美国通用医疗日本公司);数字减影血管造影X光机,型号Infinix NS(日本东芝医疗设备有限公司)。支架置入手术前,大部分患者经头颈部CT血管成像(CT angiography, CTA)初步了解血管情况,之后所有患者均经DSA检查,进一步明确血管狭窄的部位、程度、代偿状况、是否有盗血等;少部分患者直接接受DSA,详细记录DSA所见血管狭窄情况。

1.3 观察指标 收集患者的年龄、性别、狭窄部位、狭窄程度、狭窄血管数量等资料。血管分段:颈内动脉采用1996年Bouthillier等[2]提出七分段法(C1～C7),椎动脉采用五分段法(V1～V5)。动脉狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)标准[3]进行判定。动脉狭窄程度分为4级:(1)轻度狭窄,动脉内径缩小<30%;(2)中度狭窄,动脉内径缩小30%～69%;(3)重度狭窄,动脉内径缩小70%～99%;(4)完全闭塞。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据,计数资料以例数(n)或百分比(%)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血管狭窄的部位 325例患者的狭窄部位共412处,其中6例先前放置血管支架,均为血管起始部狭窄,后发生支架内狭窄。见表1。

表1 325例患者的血管狭窄部位分布情况

2.2 不同狭窄部位情况比较 前后循环狭窄部位构成比差异有统计学意义(χ2=20.607,P<0.001),其中后循环起始部狭窄占76.53%,前循环起始部占58.52%。见表2。

表2 前后循环起始部和其他部位血管狭窄情况

2.3 前后循环颅外和颅内段血管狭窄比较 412处狭窄部位,除去双侧锁骨下动脉和右颈外动脉狭窄的14处,其余398处狭窄部位共有328处狭窄位于颅外段,占82.41%(328/398);前后循环的颅内、颅外段狭窄构成比差异有统计学意义(χ2=62.746,P<0.001)。见表3。

表3 前后循环颅外、颅内段血管狭窄部位情况

2.4 各部位血管狭窄程度 412处血管狭窄部位中,狭窄程度为50%～、60%～、70%～、80%～、90%～、100%分别占2.43%(10/412)、5.58%(23/412)、19.66%(81/412)、39.08%(161/412)、29.61%(122/412)、3.64%(15/412),其中狭窄70%～100%占91.99%(379/412),狭窄80%～和90%～两组占68.69%(283/412)。见表4。

表4 各部位血管狭窄的程度分布情况 (个)

2.5 性别与多血管狭窄的关系 多血管狭窄是指2支及以上血管的狭窄,不包括单支血管多部位狭窄。325例患者中,多血管狭窄74例,占22.77%(74/325)。男性患者中多血管狭窄占25.28%(68/269),高于女性患者中的10.71%(6/56),差异有统计学意义(χ2=5.591,P=0.018)。见表5。

表5 多血管狭窄的性别分布 [n(%)]

2.6 年龄与多血管狭窄的关系 各年龄段之间的多血管狭窄占比差异无统计学意义(χ2=6.560,P=0.161),其中60～岁组和70～岁组多血管狭窄病例最多,共57例,占77.03%(57/74)。见表6。

表6 多血管狭窄的年龄分布情况 [n(%)]

2.7 性别与主要狭窄血管的狭窄程度 主要狭窄血管是指被优先放置支架的血管,如为多支血管同时放置支架,则指狭窄最严重者;锁骨下动脉只在有明显盗血、上肢缺血或其他同时狭窄血管狭窄程度均在60%以下时才作为主要狭窄血管。男女主要狭窄血管的狭窄程度比较,差异无统计学意义(u=0.505,P=0.614)。见表7。

表7 性别与主要狭窄血管狭窄程度的关系 [n(%)]

2.8 年龄与主要狭窄血管的狭窄程度 各年龄段主要狭窄血管的狭窄程度比较,差异无统计学意义(u=0.624,P=0.311)。见表8。

表8 年龄与主要狭窄血管狭窄程度的关系 [n(%)]

3 讨 论

弓上动脉是指主动脉弓以上的动脉,包括左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干及其分支。其中左、右颈内动脉及其分支构成的前循环和左、右椎动脉及其分支构成的后循环,是大脑、小脑和脑干血液的供应血管;而左、右锁骨下动脉,在特定情况下会对后循环形成盗血,所以锁骨下动脉在后循环的血液供应中也是举足轻重的。由于众所周知的各种危险因素,使得弓上动脉管腔狭窄的发生率高居不下。了解需行动脉内支架置入术患者的血管狭窄情况及狭窄特点,有助于指导临床诊疗。

本研究发现,血管狭窄好发于各血管的起始部位,且后循环狭窄发生率比前循环高(P<0.05)。从狭窄部位分析,89.54%(291/325)的患者为起始部狭窄,其中又以双侧椎动脉起始部狭窄最常见(65.23%),左、右颈内动脉起始部狭窄率次之(24.31%)。从狭窄数量看,70.63%(291/412)的狭窄为起始部狭窄;也是以双侧椎动脉起始部为多,占51.46%。说明后循环血管狭窄比前循环更多发生于起始部(P<0.05)。蒋柳结等[4]报告191例脑血管狭窄或闭塞的好发部位,起始部狭窄占28.7%,明显低于本组;其中双侧颈内动脉起始部占16.4%,双侧椎动脉起始部占12.3%,亦明显低于本组。

本组双侧颈内动脉和双侧椎动脉、基底动脉及其分支的398处血管狭窄部位中,颅外段占82.41%(328/398),颅内段占17.59%(70/398);谭群等[5]观察了DSA检查的2 810例缺血性脑血管病患者的脑血管狭窄分布特征,发现颅外段占69.10%,颅内段占30.90%,结果与本文相似。王桂红等[6]报道171例脑动脉狭窄患者,颅内动脉狭窄的发生率为80.7%,颅外动脉为56.1%,与本组结果相反;卢非[7]报道的258例亦以颅内段狭窄为多。Feldmann等[8]报道,脑血管病变的分布与种族有关,黑人和日本人以颅内段狭窄居多,白人则以颅外段狭窄居多;从血管病变的严重程度、轻重度血管病变的数量或有症状和无症状血管病变对比,均发现白人以颅外段血管病变为甚,中国人以颅内段血管病变为甚。这一结果与本组结果相差甚远。本组未统计血管狭窄部位与年龄的关系,但有学者报道[9]中年脑梗死组血管狭窄好发部位以椎动脉开口处最常见,其次为颈内动脉起始段和大脑中动脉M1段;老年脑梗死组血管狭窄好发部位以颈内动脉起始段最常见,其次为椎动脉开口处和大脑中动脉M1段。王宁等[10]对94例青年缺血性脑卒中患者的血管狭窄情况做了分析,发现以单纯的颅内动脉狭窄以及前循环狭窄为主,单纯的大脑中动脉狭窄的发生率非常高。

另外,本组398处颅内外血管狭窄中,前循环占33.67%(134/398),后循环占66.33%(264/398)。对于前循环、后循环血管狭窄的占比,谭群等[5]报告分别为81.19%、18.81%,向彩霞等[11]报告为64.6%、29.0%,邵春香等[12]报告为72.9%、27.1%,结果均与本组相反。而颅内段的血管狭窄,前循环多见于大脑中动脉M1段,而后循环多见于基底动脉。李明春等[13]报道脑动脉狭窄颅外以椎动脉多见、颅内以大脑中动脉多见,也与本组结果相吻合。而何小辉等[14]回顾性分析了2 434例脑卒中患者的CTA和DSA,5 352支血管狭窄病变中3 656支(68.3%)位于前循环,1 696支(31.7%)位于后循环,与本组研究结果相差明显,这可能与研究对象的选择不完全一致有关。值得一提的是,最近有报道壮族人血管狭窄的分布与汉族人相比有明显差异[15],而本地患者绝大多数是壮族人,这是否是导致本研究的血管病变特点与其他研究报道不相符的原因,还需要更多的研究证实。

另外,有6例(1.85%)为先前放置血管支架,均为血管起始部狭窄,后发生支架内狭窄。但这只是代表少数现象,因为325例患者并不是观察同一个时间长度,本文暂不予讨论。

从本组病例共发现412处血管狭窄,91.99%(379/412)为狭窄70%～100%者,68.69%(283/412)为狭窄80%～90%者,其最主要的原因是人为选择符合支架置入的血管狭窄程度(≥70%)所致。

本组病例的多血管狭窄的总发生率为22.77%(74/325),男性比女性明显较高(P<0.05)。周立新等[16]报道,198例颈动脉重度狭窄患者中,86.8%合并其他颅内外动脉狭窄,合并至少一条颅内动脉狭窄者占62.1%;吴怀国等[17]报道,2个或2个以上血管病变的发生率为88.14%(52/59)。此两篇文献报道的多血管狭窄发生率均明显高于本组。Tsunekawa等[18]研究的多血管病变发生率为13.7%(28/205),比本组低。以上学者的研究均未作男女性别对比。虽然各年龄组间比较无明显差异(P>0.05),但病例比较集中在60～岁组和70～岁组(77.03%),与文献报道的中、老年患者以颅内血管狭窄及合并颅内外血管狭窄为主有所相同亦有所不同[6,11]。

我们将本组病例被优先放置支架的血管分为70%～、80%～、90%～三种狭窄程度,分析主要狭窄血管的关系,结果发现性别、年龄与主要狭窄血管的狭窄程度无明显相关性(P>0.05)。

综上所述,本组325例患者,均因弓上动脉狭窄需要放置血管内支架。本研究的血管病变情况,与国内外的研究报告比较,结果大多相反,在一定程度上反映了本地病例的特点,也可能是因为本组样本尚未足够大,不能显示实际情况,或者是否与患者大多数为壮族人有关,有待于日后增加病例进行研究。

(致谢:本文数据承蒙广西右江民族医学院马迎教教授进行统计学检验,特此致谢!)