突发公共卫生事件对腹膜透析患者睡眠及心理状况的影响

梁嫦娜 吕 晶 李 昭 靳引红

西安交通大学第一附属医院 陕西西安 710061

2022年12月7日全国推行新型冠状病毒感染(the novel coronavirus disease 2019,COVID-19)优化管理,取消核酸检测后,感染人数增多,医院门诊主要精力放在应对新冠感染患者,很多科室被征用收治新冠患者,期间普通门诊限制流量,为保护腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)易感人群,减少医院患者挤兑,我院肾脏内科暂时取消常规门诊复查,并嘱患者尽可能居家,避免感染。在面对突发公共卫生事件时,公众产生不同程度的心理压力,部分人群容易出现应激反应,影响睡眠及心理健康。因此,本研究在疫情放开1周时,通过线上问卷的形式,对单中心PD患者进行了睡眠、焦虑抑郁自评调查,明确新冠疫情爆发对PD患者睡眠及心理状况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年12月西安交通大学第一附属医院肾脏内科门诊长期随访的年龄18岁、陕西省内居住、识字且沟通理解能力正常、均有移动电子设备的PD患者。排除标准:①年龄<18岁;②疫情期间居住在陕西省外;③无法使用微信平台,填写问卷的患者。

1.2 研究方法

采用横断面研究,在疫情管理放开1周(12月14日),通过登录微信平台进行问卷调查,利用“问卷星”软件进行网上填写问卷,问卷每一个问题均为必答题。3 d内收集所有问卷,剔除答题时间太短(<300 s)或太长(>40 min)以及答案明显异常的问卷,以保证数据的可靠性。包括:①一般资料:年龄,性别,居住地,疫情前工作状况,透析时间,透析剂量,换液时口罩依从性,最关心的问题,对睡眠及情绪的自评。②匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)包括19个自评条目(组成9个自评问题)和5个他评条目组成,包括睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、入睡时间、催眠药物、睡眠时间和日间功能障碍7个维度,每个维度按0～3分计分,“0”指没有困难,“1”指轻度困难,“2”指中度困难,“3”指重度困难。PSQI总分为各维度得分之和,总分为0～21分。总分越高说明睡眠质量越差。PSQI>7分定义为睡眠障碍[1]。③贝克抑郁量表第2版中文版(chinese version of the beck depression inventory-II, BDI-II-C)[2]:该量表用于评估过去两周内抑郁症状的严重程度,包含21个条目,每个条目为0～3级评分,总分0～13分为无抑郁,14～19分为轻度抑郁,20～28分为中度抑郁,29～63分为重度抑郁[3]。④贝克焦虑自评量表(beck anxiety inventory,BAI)包括21项不同的焦虑症状,程度可由0分(绝无影响)至3分(严重影响)。21项总和≥45分为焦虑阳性[4]。

1.3 统计学方法

本研究数据由问卷星软件直接导出,SPSS 25.0作为数据统计分析软件,计数资料用百分率表示,采用卡方检验,计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验及单因素方差分析,不符合正态分布采用中位数(四分位数)表示,采用非参数检验进行组间比较,两组间采用Mann-Whitney U检验,多组比较采用Kruskal-Wallis H检验。危险因素分析采用二元Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共完成有效问卷208例,其中,平均年龄为(46.96±13.53)岁;透析时间为(44.24±35.39)个月;原发病包括慢性肾炎153人,占73.6%,糖尿病31人,占14.9%,高血压肾损害9人,占4.3%,其他15人,占7.2%。透析时间1年内42人,1～3年61人,3～5年52人,超过5年53人。疫情期间最关心的问题是如何到医院就诊113人,占54.3%,如何购买透析液和药品64人,占30.8%,如何找医生咨询问题31人占14.9%。西安市职工医保或居民医保占46.1%(96/208),省内异地医保占48.1%(100/208),自费占5.7%(12/208)。透析获得的渠道,28.4%(59/208)的患者有家中有存储透析液,6.7%(14/208)患者通过网络购买,33.7%(70/208)的患者由医药公司配送,29.8%(62/208)到医院购买,1.4%(3/208)的患者无获得透析液的渠道。吸烟情况:77.9%(162/208)不吸烟,12.5%(26/208)偶尔吸烟,3.8%(8/208)每日超过1包,5.8%(12/208)吸二手烟。60.1%(125/208)的患者仍可保证高蛋白饮食,48.1%(100/208)可保证水果蔬菜的摄入,而21.6%(45/208)和27.4%(57/208)的患者蛋白摄入和蔬果水果摄入明显受影响。其他见表1。

表1 疫情期间睡眠指数的相关因素的比较

2.2 睡眠障碍、抑郁焦虑发生率及影响因素

睡眠障碍发生率为38.9%,抑郁发生率为26.9%,焦虑发生率为8.7%,与无睡眠障碍患者相比,睡眠障碍的患者透析时间更长(P=0.021),年龄更大(P=0.013),BAI评分(P<0.001)和BDI评分更高(P=0.001)(见表3)。94.4%焦虑患者(2=25.529,P<0.001)、62.5%抑郁患者出现睡眠障碍(2=17.886,P<0.001),明显高于其他患者(见图1)。疫情期间吸烟与不吸烟患者BAI无差异,吸二手烟患者BDI明显高于不吸烟(H=10.314,P=0.016)及少量吸烟患者(H=9.286,P=0.029),每日吸烟超过一包的患者BDI高于不吸烟(H=6.358,P=0.035)及少量吸烟患者(H=5.013,P=0.042)(见表4)。吸烟量大及吸二手烟的患者睡眠障碍的发生率为62.5%、66.7%,明显高于不吸烟及偶尔吸烟患者(2=4.117,P=0.043)。单因素logistic回归示:透析时间、年龄、吸烟、抑郁、焦虑、合并咳嗽、气短症状是睡眠障碍的影响因素。多因素logistic回归示:透析时间(OR=1.011,P=0.029)、抑郁(OR=2.991,P=0.005)及焦虑(OR=18.469,P=0.008)是疫情期间PD患者睡眠障碍的独立危险因素(见表2)。

图1 睡眠紊乱与抑郁焦虑发生率的影响

表2 疫情期间睡眠障碍的危险因素的二元logistic回归模型

表3 睡眠障碍与无睡眠障碍抑郁焦虑评分比较

表4 吸烟行为对睡眠指数、抑郁焦虑的影响

2.3 PSQI睡眠指数各维度与抑郁及焦虑的相互影响

多因素Logistic回归示:入睡困难(OR=1.926,95%CI1.196～3.103,P=0.007),导致日间功能障碍(OR=1.932,95%CI1.295～2.880,P=0.001)是抑郁的危险因素,睡眠时间短(OR=0.306,95%CI0.107～0.876,P=0.027),失眠频繁(OR=11.584,95%CI2.508～53.5,P=0.002),需要催眠药物(OR=2.094,95%CI2.508～53.5,P=0.002),导致日间功能障碍(OR=2.71,95%CI1.192～6.159,P=0.017)是焦虑的危险因素(见表5)。入睡时间超过30 min比例在焦虑(55.6%vs 31.9%,2=4.094,P<0.043)及抑郁患者(47.3% vs 29.1%,2=5.932,P=0.015)均明显增高,睡眠时间<6 h比例在焦虑患者中明显高于无焦虑者(44.4%vs14.2%,2=10.739,P=0.001),但抑郁患者中睡眠时间<6 h比例无明显增高(23.3%vs14.5%2=3.259,P=0.196)(见图1)。

表5 PSQI睡眠指数各维度抑郁及焦虑风险的logistic回归模型

2.4 PSQI睡眠指数预测抑郁及焦虑的ROC曲线

将BDI评分>14,定义为抑郁阳性,ROC曲线示:PSQI评分预测抑郁的截断值5.5,敏感性91.1%,特异性52.6%,AUC 0.726(95%CI0.653～0.798,P<0.001)。将BAI评分>45定义为焦虑阳性,ROC曲线示:PSQI评分预测焦虑的截断值7.5,敏感性94.4%,特异性66.3%,AUC 0.872,(95%CI0.807～0.936,P<0.001)。

3 讨论

PD患者睡眠障碍发生率较高,常同时伴发抑郁焦虑状态[5],与睡眠相互影响,是导致生活质量下降的重要因素[6]。新冠疫情作为突发公共卫生事件,对普通人群心理健康造成影响,出现睡眠障碍。对于PD患者,尤其是长程透析、老龄、吸烟患者在疾病压力的基础上更容易发生睡眠障碍,并且出现于抑郁焦虑之前,也是抑郁焦虑发生率增高的重要原因[7]。

3.1 疫情对PD患者睡眠的影响

PD是一种居家透析的模式,受疫情影响的程度虽然不像血液透析那么大,但本研究显示,疫情爆发时腹透患者PSQI总分高于国内报道[8],疫情作为突发公共卫生事件,群众对于事件的发生、应对措施以及信息等的判断不够准确,大众容易产生焦虑、紧张以及恐慌等不良心理情绪,使睡眠障碍、抑郁焦虑情绪高发[9]。获取消息的渠道和信息量有限,也是导致患者焦虑抑郁状态的重要原因。根据本研究调查数据,疫情爆发后PD患者最关心的问题是如何购买透析液及常用的药物,出现不适怎样到医院就诊或找到医生咨询。21.6%～27.4%的患者蛋白及蔬菜摄入明显受影响。针对以上问题,作为PD患者最有力的社会支持来源[5],腹透中心采取了线上肾友会、微信群公告、智慧医院腹透液及药物网上配送、梳理医保报销流程、开放线上PD咨询平台、线上饮食指导等措施,第一时间解决患者的问题。

3.2 睡眠障碍各维度对抑郁焦虑的影响

睡眠障碍可能导致认知功能下降,记忆力减退,疲乏症状加重[10],抑郁焦虑情绪发生率增高[6]。

本研究中疫情期间PD患者睡眠障碍发生率为38.9%。睡眠障碍的患者抑郁及焦虑评分明显增高,透析时间明显较长,年龄更大(见表3)。睡眠障碍各维度对焦虑抑郁影响不同,睡眠时间、日间功能障碍是抑郁的独立危险因素,入睡时间、睡眠障碍、需要催眠药物、日间功能障碍是导致焦虑的独立危险因素(见表5)。焦虑患者入睡时间>30 min(占55.6%),睡眠时间<6 h的患者(占44.4%),明显高于无焦虑患者,抑郁患者入睡时间>30 min的患者占47.3%,明显高于非抑郁患者(见图1)。可见,对于抑郁焦虑的患者入睡困难是共同的问题,睡眠时间短,在有焦虑情绪的患者中表现更突出。睡眠不足不仅加重焦虑情绪,而且可能会降低脑源性神经营养因子水平,进而导致负性情绪加重[11]。

近年来通过功能磁共振研究发现,失眠患者脑情绪环路出现功能异常,可能出现焦虑和抑郁之类的负性情绪[12]。失眠与抑郁患者均存在前额叶血流量下降[13],导致相同的功能异常。说明大脑不同区域对上述症状的调控存在重叠区域,是造成睡眠障碍与焦虑和抑郁情绪相互影响的可能机制[14]。

3.3 吸烟对睡眠及抑郁的影响

主动吸烟及被动吸烟即是导致抑郁的危险因素[15],也是导致PD相关性腹膜炎的危险因素[16]]。本研究分析吸烟超过每日1包患者抑郁评分高于不吸烟及偶尔吸烟的腹透患者。吸二手烟患者抑郁程度明显高于不吸烟或偶尔吸烟患者,睡眠障碍发生率高达66.7%,抑郁程度和睡眠障碍也明显高于其他患者(见表4)。疫情期间30%的PD患者家中人口增加,很多人通过吸烟来缓解压力,在狭小的空间被动吸烟的PD患者,是导致这些患者抑郁情绪加重的原因。

3.4 睡眠障碍的其他影响因素

既往的研究显示,男性容易出现睡眠障碍。但本研究中未发现此关联,但年龄超过50岁及透析超过3年的PD患者,PSQI睡眠指数明显较高(见表1),在校正了性别、年龄、症状等因素,抑郁、焦虑和透析龄是导致睡眠障碍的独立危险因素。可能与这些PD患者自身并发症多有关。抑郁和焦虑,既是睡眠障碍的“因”,也是“果”。因此在疫情期间,年龄超过50岁、长程透析患者需要对睡眠情况进行评估,纠正可逆性因素,预防负性情绪放大,及时干预抑郁和焦虑状态,可能有利于降低睡眠障碍的发生率[17]。

3.5 睡眠障碍对焦虑抑郁的预测值

我们发现,虽然睡眠质量与焦虑抑郁密切相关,互相影响,但诊断睡眠障碍时的抑郁焦虑评分都较诊断焦虑抑郁分低,推测睡眠障碍出现在焦虑及抑郁之前。因此,可以通过评估PSQI评分预测焦虑及抑郁。本研究通过ROC曲线利用PSQI评分预测抑郁和焦虑的敏感性高,分别为91.1%和94.4%,特异性分别为52.6%和66.3%,预测抑郁的截断值为5.5,预测焦虑的截断值7.5。因此可见,只要出现轻度睡眠障碍,就需要关注PD患者的负性情绪,及时干预,并预防抑郁及焦虑的发生。

综上所述,疫情爆发初期,PD患者睡眠障碍发生率增高,与抑郁焦虑相互影响。抑郁焦虑的PD患者,睡眠障碍的表现不同。在突发卫生事件时,对于PD患者,及时了解患者关切的问题,利用线上平台,畅通信息渠道,有利于平复负性情绪,改善睡眠,降低突发卫生事件导致的抑郁焦虑。