基于个案管理的多学科护理模式在肝脏围手术期快速康复中的应用效果分析

黄菊芳 张赛君

[摘要] 目的 分析基于個案管理的多学科护理模式在肝脏围手术期快速康复中的应用效果。方法 选取2020年2月至2021年12月在台州市中心医院治疗的肝脏手术患者100例，根据倾向性评分将其分为对照组（n=50）和研究组（n=50）。对照组实施快速康复护理模式，研究组在对照组基础上实施基于个案管理的多学科快速康复护理模式，比较两组护理前、护理后负性情绪、疼痛感受及营养指标水平。结果 护理后，研究组的医院焦虑抑郁量表评分、数字疼痛量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；护理后研究组总蛋白、白蛋白、体质量等营养指标高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 在肝脏围手术期快速康复中应用基于个案管理的多学科护理模式，可以改善患者焦虑、抑郁情绪，减轻其疼痛感受，改善营养水平。

[关键词] 个案管理；多学科护理模式；肝脏围手术期

[中图分类号] R473.73      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.020

Effect analysis of multidisciplinary nursing model based on case management applied in rapid rehabilitation of liver during perioperative period

HUANG Jufang， ZHANG Saijun

Department of Hepatobiliary Vascular Pancreatic and Splenic Surgery， Taizhou Central Hospital （Taizhou University Hospital）， Taizhou 318000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze the rehabilitation effect of multidisciplinary nursing model based on case management in rapid liver rehabilitation during perioperative period. Methods A total of 100 patients with liver surgery in Taizhou Central Hospital from February 2020 to December 2021 were selected and divided into the control group （n=50） and the study group （n=50） according to propensity score. The control group implemented the rapid rehabilitation nursing model， while the research group implemented the multidisciplinary rapid rehabilitation nursing model based on case management on the basis of the control group. The negative emotions and pain feelings before and after nursing were compared between the two groups， and the levels of nutritional indicators of the two groups were compared. Results After nursing， the scores of hospital anxiety， depression scale and numerical rating scale in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Total protein， albumin， weight and other nutritional indicators in the study group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of multi-disciplinary nursing mode based on case management in rapid liver rehabilitation during perioperative period can improve patients' anxiety and depression， relieve their pain and improve their nutritional level.

[Key words] Case management; Multidisciplinary nursing mode; Perioperative period of liver

肝脏手术可有效改善疾病临床状态，缓解病情，但手术对机体造成创伤较大，术中应激反应、疼痛感受、负性心理等均会降低患者术后康复依从性，增加并发症发生率，影响疾病的康复速度和效果，影响生命安全[1]。因此，在肝脏围手术期实施全面、科学、有效的护理措施，对提升手术效果具有重要意义。基于个案管理的多学科护理模式是一种新型的护理模式，其中个案管理主要指在个案管理师的主导下联系医院不同专业人员负责执行及实施完整的医疗过程，并通过建立团队、评估、计划、实施、评价等5个过程，规范护理流程，提升护理质量[2]。在个案管理基础上实施多学科的护理干预，不仅促进医护的共同合作，且有效整合医疗护理资源，协助个案对相应问题进行解决，使其合理的应用医疗信息资料，减少护理不良事件[3]。本研究将基于个案管理的多学科护理模式应用在肝脏围手术期快速康复中，分析护理效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年2月至2021年12月在台州市中心医院治疗的肝脏手术患者100例，根据倾向性评分将其分为对照组（n=50）和研究组（n=50）。纳入标准：①年龄25～70岁；②单侧恶性肿瘤且无远处转移者，或肝内胆管疾病者行肝切除术；③Child-Pugh评级为A级或B级；④首次实施腹腔镜下手术治疗；⑤简明精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）>24分，能夠正常沟通和交流。⑥未合并脑、心、肾、肺等重要组织器官疾病；排除标准：①肿瘤出现转移；②体质量指数（body mass index，BMI）<16kg/m2，严重营养不良；③其他因素导致的下肢静脉血栓；④不遵医嘱康复治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。患者对本次研究知情同意，签订知情同意书。本研究经台州市中心医院伦理学委员会审批同意[伦理审批号：科研审查第（2019-130）号]。

1.2  方法

对照组实施快速康复护理模式，进行多模式术前健康宣教，告知患者术后快速康复的各项措施，如术后早期营养支持，术后早期活动，术后早期肺康复等[4]。为患者讲解手术治疗方法和过程，疏导其不良心理，引导并鼓励患者进行积极配合，术后进行随访，指导其饮食、运动训练等。研究组在对照组基础上实施基于个案管理的多学科快速康复护理模式。

1.2.1  建立多学科个案管理团  首先选取个案管理师，要求其职称在主管护师以上，学历在本科以上，工作经验10年以上，管理经验丰富，并具备较强的沟通、协调及教育能力。团队主要包括主治医师、专科责任护士、营养管理师、心理疏导师及康复训练师。建立个案管理群，由个案管理师担任负责人，邀请所有成员进入群内，在协调下落实各项治疗和护理工作，保证患者治疗和护理的无缝衔接状态。

1.2.2  确认评估  由个案管理师确认患者并对其基础资料进行收集，主要包括姓名、性别、年龄、病程、住院治疗相关指标，为实施护理计划提供参考依据。

1.2.3  计划  与患者和家属沟通，了解患者在治疗中的基本需要、自我意愿和能力，可根据自身情况建立个性化的护理计划，个案管理师协助其对计划进行完善和改进，并共同制定护理实施目标及计划完成的质量。个案管理师将患者计划发送至微信群，并提醒各成员对计划进行评估和规划，根据患者围手术期情况实施护理干预。

1.2.4  多学科围手术期快速康复护理实施  ①术前可视化访视：由专科护士实施术前三维可视化访视。由主治医师将CT扫描图像和数据录入三维可视化系统软件，重建三维图像，获取每位患者的个性化三维重建图像。专科护士在获取相应图像后，在手术前1天进行健康宣教，通过可视化三维CT图像使患者和家属清晰、直观的观察肝脏整体轮廓和病变位置，同时通过观看虚拟仿真手术过程，明确手术实施的具体方法，了解病灶切除位置、引流管放置位置等。在观看视频后，鼓励患者提出疑问，责任护士应进行耐心和正确的讲解和回答。②术中心理疏导：由心理疏导师实施术中心理疏导。在患者入手术室准备过程中，指导其进行肌肉放松训练，可取坐位或卧位，闭眼并保持肢体放松。通过柔和的语言指导患者进行深呼吸，同时保持全身肌肉处于紧张状态，维持5s，然后放松肌肉，观察患者肌肉放松的状态和感觉，每次训练5～10min。③术后营养护理：由营养师实施术后营养指导。利用营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）2002对患者营养状态进行评估，当总分<3分，表示机体营养状态正常，可指导其正确饮食方法；总分≥3分，制定营养实施方案。饮食方面，根据20kcal/（kg·d）作为热量摄入基础，按照患者年龄、病情及体质量调节热量需要，严格控制患者每天摄入营养成分，计算摄入三大营养物质。根据热量基础，每天摄入营养物质基础量为蛋白质15%～20%，约80～110g；脂肪25%～30%，约50～70g；碳水化合物：50%～60%，约200～300g。饮食应少量多餐，选取优质的蛋白质、脂肪及维生素，保持摄入饮食低糖、易消化；术后可根据病情由流质饮食、半流质饮食逐渐过渡至普食。

1.2.5  评价  护理实施后，个案管理师评估护理计划、护理目标的完成情况和疾病的控制情况等，了解在疾病治疗和康复的过程中出现的特殊状况，与小组各成员分析发生原因，并将其作为依据对计划进行改进，共同制定新的目标，使个案管理质量持续改进。

1.3  观察指标

①焦虑、抑郁情绪：利用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）进行评估，包括焦虑量表和抑郁量表2个分量表，采用0～3级评分法，总分为0～21分，当总分>7分表示存在焦虑或抑郁[4]。②疼痛：采用数字疼痛评估量表（numeric rating scales，NRS）进行评估，总分为0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5]。③营养指标水平：包括总蛋白、白蛋白、体质量。采用全自动生化分析仪器监测患者空腹静脉血，获取总蛋白和白蛋白水平。体质量在清晨进行测量，测量3次取平均值。

1.4  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

两组性别、年龄、病程及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  HADS评分、NRS评分比较

护理前，两组HADS评分、NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组HADS评分、NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  临床营养指标比较

护理前，两组总蛋白、白蛋白水平及体质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组总蛋白、白蛋白水平及体质量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

肝脏疾病易对身体造成较大危害，手术治疗虽然可以切除病灶、缓解病情，但肝脏解剖结构复杂，手术难度大，围手术期的多种因素均易增加术后并发症的发生，加上手术创伤可降低机体对外界的免疫功能，康复较慢，患者易对治疗和康复丧失信心，导致病情加重[6-7]。

本研究结果显示，护理后，研究组的HADS评分、NRS评分均显著低于对照组，与徐倩[8]研究结果相似。对恶性肿瘤手术患者应用个案护理联合多学科护理模式，可提升患者对疾病知识认知，减轻其自我感受负担，改善不良心理情绪。分析原因，本研究建立以个案管理为基础的多学科护理模式，其结合多学科护理模式的优势及个案管理高频率、积极、主动关注患者动态的特点，通过对患者各阶段病情状态进行评估，可有效整合医疗资源，协调多学科团队进行相应的医疗、护理工作，从而实现医护一体化和以人为中心的医疗护理理念，提升整体医疗护理质量[9-10]。个案管理通过对患者实际情况进行评估，在以患者自身意愿建立护理计划和护理目标的同时，提升患者对疾病治疗的认知，共同建立个性化护理措施的同时，减少其对疾病治疗的不确定感受。同时还通过术前心理疏导，使患者放松身心状态，减少对手术产生的恐惧，缓解焦虑、抑郁的情绪[11-12]。

本研究结果显示，研究组总蛋白、白蛋白、体重等营养指标均显著高于对照组。肝脏手术的患者不仅要承受手术带来的应激反应，而机体的高代谢状态，也易增加围手术期营养不良情况的发生[13-14]。通过个案管理多学科护理模式，个案管理师能够有效协调多学科团队成员进行医疗护理工作，其作为重要医患枢纽，通过主动访视，客观反映患者在治疗中的整体状态，通过指导组内成员的各项护理工作，使患者得到针对性的护理干预，提升护理质量[15-16]。通过多学科护理中营养师对患者术后营养状态的评估，明确机体营养水平，对于营养状态较好的进行针对性的饮食指导，保证其充分营养摄入；对于营养不良患者遵医嘱摄入相应的营养制剂，使患者在疾病康复过程中维持机体正常代谢状态的同时，促进营养物质吸收，提升营养状态，改善营养指标[17-18]。

综上所述，在肝脏围手术期应用基于个案管理的多学科护理模式，可疏导患者不良情绪，减轻术后疼痛感受，改善机体营养指标水平，促进预后康复，临床上值得应用。

[参考文献][1] 谢能文， 朱龙川， 甘达凯， 等. 双重血浆分子吸附联合低容量血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的疗效和安全性[J]. 中国现代医生， 2021， 59（18）： 1–5.

[4] 歐娜， 胡小萍， 綦三阳， 等. 失志综合征量表Ⅱ的汉化及在癌症患者中的信效度检验[J]. 中国全科医学， 2021， 24（23）： 2998–3004.