狼疮性肾炎中医诊治浅析

王珂 张春戬

[摘要] 狼疮性肾炎作为使用现代医学命名的疾病，与人体内激素水平、生活习惯、地域环境等都有着密不可分的联系。虽然中医古籍中没有对于此病的系统性论述，但其相关内容在许多古籍中均有记载。本研究将临床上观察到的症状表现与经典条文进行联系，总结相关古籍文献，对狼疮性肾炎涉及的中医诊治进行综述。

[关键词] 狼疮性肾炎；中医诊断；中医病名；中医治疗

[中图分类号] R593      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.033

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种常见的侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病，病变可累及多个器官和组织，在累及肾脏且同时排除其他因素的影响下，即可诊断为狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。LN的发病与人体内激素水平、生活习惯、地域环境等有着密不可分的关系，复发率高，需要长时间维持治疗。现代医学主要以激素和免疫抑制剂治疗为主，中医学对LN的治疗手段复杂多样，且可在《黄帝内经》等古籍中有所追溯。

1  LN概述

由于个体因素以及外界因素影响，LN的临床表现差异很大，可表现为血尿、水肿、蛋白尿、不同程度肾功能减退等肾内症状和面部蝶形红斑、光敏感、雷诺现象、关节疼痛，发热、全身不适、乏力等全身症状[1]，严重者会出现急性心力衰竭、高钾血症、消化道出血等多脏器损害症状。将上述症状与中医病名进行对应，发现“水肿、血证、肾风、肾痹、阴阳毒、厥证、虚劳”等均可与LN的病因病机和治疗方法产生联系。

2  LN中医诊治

2.1  水肿

“水肿”一词最早见于《黄帝内经》[2]。《景岳全书》[3]曰：“凡水肿诸证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所生而妄行”，明确肺脾肾三脏功能正常则人体水液运行无碍，功能失常则可导致水液在体内停留而发为水肿[4]。《诸病源候论·水肿病诸候》[5]言“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水，脾得水湿之气，加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾”，从脾肾两脏简述水肿病因病机，更加符合LN水肿的发病机制[5]。

《素问·汤液醪醴论篇》[6]中首次记载“去菀陈莝、微动四极、温衣缪刺其处、开鬼門、洁净府”，为治疗水肿病的基础方法。很多医家认为水肿为水液并非瘀血而忽视“去菀陈莝”，实则精、血皆可化为水，体内瘀血化生水液流连机体中而致水肿，为“去菀陈莝”治疗水肿提供依据。有研究认为“诸病之因，皆由血瘀”，运用解毒活血汤加减化裁，在治疗水肿日久兼血瘀热毒证取得较好疗效，因此在LN辨证为血瘀热毒证者可以考虑从瘀血论治[7]。“微动四极、温衣缪刺其处”点明适当活动、针刺，固护阳气的重要性。“开鬼门、洁净府”被后世医家进一步细化，如《医宗金鉴》[8]提出“治水之病，当知表里上下分消之法，腰以上肿者，水在外，当发汗乃愈；腰以下肿者，水在下，当利小便乃愈”。

朱丹溪则另从阴阳分治水肿，认为治阳水者当以解毒、清热、利湿等祛邪为主，治阴水者当以健脾益肾、益气温阳等扶正助气化为主[9]。根据LN患者初起可见目下、颜面之肿，稍加活动遍可见全身肿下肢尤甚，责之于脾肾阳气虚衰，属阴水，其治法不可只利尿，同时需要温补脾肾，丹溪等医家使用实脾饮之类加减化裁，力达“标本兼治”。

2.2  血证

“尿血”可归属于中医病名“血证”范畴，为血液不循常道而下走于前阴所导致[10]。古籍中关于尿血的病因病机论述有很多，主要有以下理论：一是从热论，为热迫血妄行，不走常道，五脏之热皆可导致血随尿出，如《金匮要略》中明确提出“热在下焦者，则尿血”，二是气虚不摄血，三是因瘀致出血。LN患者若出现尿血可参考一为外邪入侵，如热犯膀胱、外受风邪；二为肾阴亏耗，虚火伤络；三为瘀血停于脉中，阻塞脉道，血行不畅而出血；四为肾气不固，血失统摄，血走水道而成尿血。

对于LN患者的尿血症状，应在止血的同时究其根源，配合清热、祛风、滋阴、益气、活血化瘀等治疗方法。张仲景对尿血并没有给出具体方药，但后世医家提出了颇多见解。如热迫血妄行可用小蓟饮子、知柏地黄汤等清热滋阴方，祛风则选用柴胡、荆芥等轻疏太阳经之风或以金银花、连翘等“透营转气”之品，旨在阻止风邪传变入里，损伤肾络，但用量也应单味少量，取其祛风之意即可[11]；针对瘀血，需明辨因何致瘀，同时控制剂量以防加重症状[12]。

2.3  肾痹

骨痹经久不愈导致反复发作的同时可因感邪、劳倦、房劳等原因伤肾，骨痹内传脏腑，发而为肾痹，以冬季多见[13]。《圣济总录·肾痹》言“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹”，阐述了由骨痹向肾痹传变的可能性[14]。《素问·痹论篇》[15]中言“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头···淫气遗溺，痹聚在肾”，肾痹者既会出现关节肿胀疼痛、活动不利等骨痹症状，又可出现小腹肿胀、尿少浮肿等肾脏损害症状，与SLE累及肾脏表现出的LN症状相似[16]。

SLE累及肾脏病变的概率高达100%，近50%的概率可出现LN症状，因此有学者提出慢性肾炎从“痹”论治的观点，免疫性疾病出现肾损害也可考虑从肾痹论治[1]。《金匮要略》言“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状”，仲景关于肾着病的论述，实则属肾痹范畴，可选用加味四妙散、甘姜苓术汤等温通散寒除痹之剂进行治疗，后世医家又在此基础上，增加补肾药物创立了肾着散等方剂治疗肾痹[16]。近现代针对关节疼痛、腰部活动不利的LN患者，在温通散寒、祛湿除痹基础上佐以滋补肾精、利水消肿之品，加用杜仲、续断、车前子等药，缓解腰部、关节疼痛，屈伸不利，小腹胀满等症状[17-18]。

2.4  肾风

“肾风”病名首见于《素问·风论》[19]。《针灸甲乙经》[20]提到“以冬壬癸中于邪者为肾风”，可见冬季应为肾风防治的重点季节，《类经·肾风风水》[21]言“风有内外之分，不可不辨”，说明内外风均可致病。条文中明确描述肾风病症状，《素问·风论》[19]曰“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在颐上，其色黑”，有肾虚表现如腰脊疼痛，面色黑，性事不利等，兼以风邪之症如多汗恶风，面浮肿等[22]。有医者在治疗肾风病患者时，发现多数患者尿中多泡沫，经检查后明确有尿蛋白，由此认为肾风病与蛋白尿存在联系[23]。LN在出现蛋白尿时，其治疗可参考肾风病。

《内经》中治疗“肾风”从“风虚”论治，即五脏亏虚感受风邪，发为五脏之风，导致脏腑功能受损[24]。治疗则“补虚兼以祛风”，《太平圣惠方》[25]中提到治疗肾脏风虚耳鸣、腰痛、腰脚痛诸方，如“补肾磁石散方”“补肾肾沥汤”“菖蒲散”等，此为专补肾虚加以祛风，适合治疗肾风病。LN患者病情易受外感、劳累影响，出现尿中多沫、面部浮肿，腰脊疼痛，性事不利，脈弦而尺脉浮按之空虚少力等，体现了风邪涤荡、上扰面部、侵扰肾脏、肾失固摄、精微外泄，可从肾风病论治。王健等[26]通过调整药物以祛风通络、补益肾脏、分清泌浊，3个月后患者尿蛋白消失。

2.5  阴阳毒

“阴阳毒”首次在《金匮要略》中提出，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，阴毒之为病，面目青”，面部红斑、水泡、糜烂等症状与热、毒、瘀有密切关系，治疗应清热解毒、活血化瘀。研究表明临床上LN被确诊多数是以水肿、血尿等症状突出，以皮肤红斑、水疱等症状被确诊病例较少，但对治疗效果无影响[27]。以“阴阳毒”为例，张仲景在《金匮要略》中用升麻鳖甲汤治疗，后有医者在升麻鳖甲汤的基础上加牡丹皮、赤芍、积雪草等清热凉血活血药物进行治疗[28]，杜远[29]则加入蜈蚣、乌梢蛇等活血通络之品，几次复诊后LN患者面部症状均有明显改善。现代药理学研究发现，升麻鳖甲汤具有解热镇痛、抗炎、抗感染等作用[30]。因此升麻鳖甲汤作为清热解毒的名方，可以广泛应用于以面部皮损为突出表现的LN患者的治疗中。

2.6  厥证

“厥证”首见《黄帝内经》，现代医学中“雷诺现象”与之相似。资料显示，若SLE患者出现了雷诺现象，其并发肾脏等损害的概率会大大提高，因此四肢发凉、阳虚的LN患者可以参考厥证论治[31]。根据《内经》原文对于各类型厥证的病因病机、症状特点的描述，寒厥与LN表现出的手足冷症状相似[32]。以寒厥为例，《张氏医通》[33]中记载寒厥的病因为“论得寒厥之由，以其人阳气衰，不能渗荣其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也”，手足冷为其主要症状，阳气内伤、阴寒独盛，四肢末端无阳气的充养而自觉寒冷为其病机。

治寒当以热，张仲景认为四逆汤为治疗少阴阴盛阳衰的代表方剂，以附子、干姜为温中回阳的重点药对。因此见LN患者表现出手足寒冷症状时，应温中散寒、回阳通脉，可以四逆汤为基础加减变化，如血虚加当归、气虚加黄芪、呕吐加吴茱萸、通络加桂枝等[34]。脾肾阳虚型LN患者出现四肢末端发凉以双下肢明显、精神萎靡、面浮肢肿、腰膝酸软、尿少等症状，以金匮肾气丸少佐附子、干姜之类热药，进行“温补法”治疗，药效虽缓但疗效显著[35]。

2.7  虚劳

《金匮要略》中首次将虚、劳二字合并，作为一个病名具体提出。不同于内经泛指五脏的气血阴阳俱虚，其是以脾肾阳虚证候为中心点的慢性虚损性病证。在《诸病源候论》中将虚劳的范围进一步扩大，认为慢性病的发展后期所表现出的虚弱症状皆可归纳于此。直至现代，医家们认为只要表现出脏腑虚损症状、气血阴阳亏虚就可归纳至虚劳病范畴[36]。

LN患者治疗后期处于脏腑气血阴阳俱虚阶段，以肾脏明显[37]。《诸病源候论》言：“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，小腹满急”，腰背屈伸不利、小腹胀满、小便不利等为LN患者治疗后期常见症状[38]。遵循仲景治疗虚劳病的理念，重视脾肾、调补先后天，以小建中汤和八味肾气丸作为两大治疗虚劳病的基础方，结合《难经》[39]中关于“五损”的治疗原则，如“损其肾者，益其精”，在原方基础上加上一些血肉有情之品助肾精生化，同时不忘顾护脾胃，则气血得生，腑腑得滋养，阴阳得调和[40]。

3  小结与展望

综上所述，从传统医学的角度来说，LN的中医诊断多从患者的表现症状出发，水肿、血证、肾痹、肾风、阴阳毒、厥证、虚劳等都可以作为LN的中医病名，也可证明其病因病机、治疗的复杂；从现代医学角度来讲，LN作为一个继发性肾小球疾病，跟机体的免疫功能有较大联系，这类疾病通常治疗难度大、易复发、需要长期维持。随着现代医家对于LN的中医病名讨论的逐渐增多，重视《黄帝内经》等经典古籍的作用，换个角度探索LN的发病机制、治疗手段，大大发扬传统医学的“辨证论治”“异病同治”理念，使得临床治疗效果大大提升。但是目前尚无规范化的LN中医病名，不利于规范化治疗，无法对中医治疗效果提供一个客观的评价，阻碍了传统医学治疗LN的后续发展，因此，应当加强对于这方面的研究，形成一套中医独特的治疗体系。

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（收稿日期：2022–08–29）

（修回日期：2023–03–25）