A型肉毒杆菌毒素治疗青年夜磨牙症的初步研究

朱宁 黄莎 卢眺眺 陶明 陈建治

[摘要] 目的 研究A型肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX-A）对青年磨牙患者的临床治疗效果。方法 选取2020年9月至2022年3月浙江树人大学树兰国际医学院附属树兰（杭州）医院接诊的42例夜磨牙症患者，采用随机数字表法分为对照组（n=21）和试验组（n=21）。治疗前对两组进行多导睡眠监测和疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评估，试验组咬肌区注射BTX-A，对照组咬肌区注射生理盐水，注射4周后再次进行多导睡眠监测和疼痛评估，比较两组治疗前后多导睡眠监测参数、咀嚼肌节律性运动（rhythmic masticatory muscle activity，RMMA）事件参数、疼痛水平和不良反应情况。结果 注射4周后，两组多导睡眠监测参数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组患者咀嚼肌节律性运动发作期间咬肌肌电爆发的峰值幅度（peak amplitude of electromyography burst in the masseter muscle during rhythmic masticatory muscle activity，RMMA.MA）及咬肌最大自主收缩时咬肌肌电爆发的峰值幅度（peak amplitude of electromyography burst in the masseter muscle during maximal voluntary clenching，MVC.MA）均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组VAS均低于注射前且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均未报告吞咽困难或咀嚼不良事件。结论 A型肉毒杆菌毒素注射不能减少夜磨牙的发生，但其通过降低咬肌的强度能缓解夜磨牙症的牙齿磨损和咬肌酸痛，但长期效果仍需进一步观察。

[关键词] 夜磨牙症；肉毒杆菌毒素；多导睡眠图；咀嚼肌节律性运动

[中图分类号] R787      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.015

Preliminary study on botulinum toxin therapy to patients with young sleep bruxism

ZHU Ning1， HUANG Sha2， LU Tiaotiao3， TAO Ming3， CHEN Jianzhi4

1.School of Stomatology， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， Zhejiang， China; 2.Department of Plastic Surgery， Shulan （Hangzhou） Hospital Affiliated to Zhejiang Shuren University Shulan International Medical College， Hangzhou 310022， Zhejiang， China; 3.Department of Mental Health， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310006， Zhejiang， China; 4.Department of Stomatology， Shulan （Hangzhou） Hospital Affiliated to Zhejiang Shuren University Shulan International Medical College， Hangzhou 310022， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of botulinum toxin （BTX-A） in the treatment of young patients with sleep bruxism. Methods A total of 42 patients with bruxism received by Shulan （Hangzhou） Hospital Affiliated to Zhejiang Shuren University Shulan International Medical College from September 2020 to March 2022 were divided into the control group （n=21） and the test group （n=21）.Before treatment， polysomnography and visual analog scale （VAS） assessment of pain were performed in both groups， and BTX-A was injected into the masseter muscle area of the test group， normal saline was injected into the masseter muscle area of the control group. Polysomnography and pain assessment were repeated 4 weeks after injection to compare polysomnography parameters， rhythmic masticatory muscle activity （RMMA） event parameters， pain levels and adverse effects before and after treatment in both groups. Results After 4 weeks of injection， there was no statistically significant difference in any of the polysomnography parameters between the two groups （P>0.05）. In the test group， the peak amplitude of electromyography burst in the masseter muscle during rhythmic masticatory muscle activity （RMMA. MA） and the peak amplitude of electromyography burst in the masseter muscle during maximal voluntary clenching （MVC.MA） were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）.VAS were lower in both groups than those before injection and the test group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. None of the two groups reported dysphagia or adverse mastication events. Conclusions BTX-A injection cannot reduce the occurrence of sleep bruxism， but it can alleviate the tooth wear and masseter soreness of bruxism by reducing the strength of masseter muscle. However， the long-term effect still needs further observation.

[Key words] Sleep bruxism; Botulinum toxin; Polysomnography; Rhythmic masticatory muscle activity

夜磨牙症是一种副功能运动现象，表现为人体在非生理功能状态时不自觉收缩咀嚼肌造成牙齿来回磨动，过度磨耗牙合面，影响下颌正常生理休息，以夜磨牙最常见，发病率为13%[1-2]。夜磨牙症病因复杂，至今尚无定论，包括牙合因素、神经因素、精神–心理因素、遗传因素等。其中精神–心理因素可以导致入睡后部分大脑皮质仍过度兴奋，致使咀嚼肌在夜间收缩，发生磨牙[3]。由于咀嚼肌过度使用，患者常伴有晨起头痛、面部肌肉酸痛、咬肌肥大甚至肩颈肌肉疼痛等症状。目前治疗方法主要包括咬合夹板、心理行为干预、生物反馈治疗和药物治疗[4]。A型肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX-A）是厌氧杆菌中的肉毒杆菌生产出的一种生物性毒素，能够抑制神经与肌肉接头处乙酰胆碱的释放，造成肌肉松弛[5]。BTX-A最早用于治疗神經系统疾病，目前已被广泛应用于面部整形美容[6]，在咬肌区注射可使咀嚼肌力减小，有瘦脸的作用[7]。肉毒毒素通常注射3～4周后效果最明显，注射后3～6个月又可恢复[8]。本研究的目的是评估BTX-A对年轻磨牙症患者的治疗效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年9月至2022年3月浙江树人大学树兰国际医学院附属树兰（杭州）医院接诊的42例夜磨牙症患者，采用随机数字表法分为对照组（n=21）和试验组（n=21）。其中男15例，女27例，年龄20～30岁。纳入标准：①身体健康；②无颌骨畸形，无正畸治疗，无明显咬合关系异常，无颞下颌关节紊乱；③参考美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）制定的磨牙症诊断标准[9]：a.他人讲述或自我觉察睡眠时磨牙，近期每周磨牙至少3晚；b.满足以下一个或多个条件：牙齿异常磨损，晨起咀嚼肌疲劳或僵硬、酸痛，咬肌肥大。排除标准[10]：①全身健康状况不佳或有系统性疾病；②处于正畸治疗或咬合关系存在明显异常或颌骨畸形；③存在颞下颌关节紊乱；④3个月内曾接受药物、牙合垫等治疗，服用过精神类药物或之前接受过面部BTX-A注射；⑤服用影响肌肉松弛的药物（例如抗癫痫药物、苯二氮?类药物）；⑥注射部位的感染性皮肤损伤；⑦对BTX-A过敏；⑧患有神经肌肉疾病；⑨怀孕女性。本研究经过浙江树人大学树兰国际医学院附属树兰（杭州）医院伦理委员会批准（伦理审批号：KY2022038），所有患者均签署知情同意书。

1.2  方法

所有患者注射前先居家使用NS-100A多导睡眠记录仪（浙江纽若思医疗科技有限公司）进行一晚睡眠多导监测（polysomnography，PSG），重点记录患者的脑电图及肌电图，并且按AASM的标准对数据进行分析[9]；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对晨起咀嚼肌酸痛情况进行评估，按照0～10分进行评估。

试验组注射BTX-A（生产单位：兰州生物技术开发有限公司，批准文号：国药准字S10970037，规格：100单位/瓶），使用0.9%氯化钠注射液2.5ml将100U/瓶的BTX-A冻干粉剂稀释至所需浓度（40U/ml）[11]，在配制后1～4h内进行局部注射，每侧咬肌注射20U。对照组注射相同剂量的生理盐水。注射步骤：严格清洁两组患者面部，行常规消毒后，患者平躺，对其进行徒手定位多点注射操作，引导患者牙齿紧咬，对咬肌下部突出部分进行五点注射。在患者肌肉丰满处注射第1个部位，并在距离其8mm处注射4个部位，使五点大致形成“X”形，垂直进针约皮下12～13mm，触及骨膜至咬肌肌肉深层，每个部位注射4U，尽量保证左右对称注射。注射4周后，所有患者居家采用NS-100A多导睡眠记录仪进行第2晚PSG和VAS评估。

1.3  观察指标

①睡眠参数：包括总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期、睡眠阶段、觉醒指数、每小时睡眠觉醒频率；②咀嚼肌节律性运动（rhythmic masticatory muscle activity，RMMA）发作参数：包括每小时睡眠发作次数（RMMA指数）、每小时发作次数、每集发作次数和平均持续时间、RMMA发作期间咬肌肌电爆发的峰值幅度（peak amplitude of electromyography burst in the masseter muscle during rhythmic masticatory muscle activity，RMMA.MA），并确定咬肌最大自主收缩时咬肌肌电爆发的峰值幅度（peak amplitude of electromyography burst in the masseter muscle during maximal voluntary clenching，MVC.MA）[12]；③VAS：对晨起咀嚼肌酸痛情况进行评估；④不良反应发生情况。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  多导睡眠参数比较

注射前后，两组患者总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期、觉醒指数、觉醒频率、Ⅰ期睡眠、Ⅱ期睡眠、Ⅲ/Ⅳ期睡眠、快速动眼期（rapid eye movement，REM）睡眠比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  RMMA事件参数比较

注射前后，两组患者RMMA指数、每时发作次数、每集发作次数、持续时间、MVC.MA、RMMA.MA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；注射4周后，试验组MVC.MA、RMMA.MA显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  疼痛水平比较

注射前，两组VAS比较，差异无统计学意义（P>0.05）；注射4周后，两组VAS均降低且试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  不良反应情况比较

两组均无头晕、局部血肿、表情僵硬、颜面局部凹陷、咀嚼无力等并发症出现。

3  讨论

夜磨牙症是一种常见的夜间口腔疾病，其特征是咀嚼肌有规律的收缩，使上下颌牙齿不由自主的来回摩擦或紧咬，可发生于任何睡眠阶段[13]。与正常人相比，夜磨牙症患者具有正常的睡眠效率与睡眠结构，虽然其RMMA频率是正常人的3倍左右，但时间短，恢复得很快[14]。人体在进入睡眠状态时，中枢神经系统抑制下颌肌肉过度收缩的功能可能消失，产生RMMA事件，其咀嚼速度快，咀嚼力高达100kg，加上没有食物的缓冲和唾液的润滑，会导致明显的牙齿磨损，出现咬合垂直距离降低、颞下颌关节紊乱、瓷修复体破碎、种植体断裂，甚至出现面部肌肉酸痛、咬肌肥大、肩颈肌肉疼痛等[15-16]。牙齿磨损是指高强度、反复机械摩擦导致的牙齿硬组织迅速丧失[1]。咀嚼力越大，磨牙时产生的机械摩擦力也就越大，牙齿磨损的速度也就越快。

BTX-A是由肉毒杆菌生产的一种大分子蛋白毒素。起初是单一多肽形式，被蛋白水解酶切割成双链发挥毒性[17]。局部注射BTX-A后，药物分散进肌肉组织，可抑制神经元的钙离子内流[18]，从而抑制胆碱能神经末梢乙酰胆碱的释放，促进肌肉松弛和麻痹，降低肌肉收缩力[19]。对咬肌区注射BTX-A可降低咬肌收缩肌力，进而降低夜间磨牙患者咀嚼肌力，降低磨牙时的机械摩擦力，从而减少牙齿磨损。BTX-A的优势在于放松咀嚼肌、避免牙齿磨耗、无异物感、无需摘戴清洗、有利美观且较为安全[20]。

本研究结果显示，注射前与注射4周后，两组患者多导睡眠参数、RMMA发作规律及频率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；注射4周后试验组MVC.MA、RMMA.MA和VAS显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明咬肌区注射BTX-A夜磨牙症患者的睡眠效率及睡眠结构未见明显影响，对患者睡眠时下颌RMMA发作的规律性和频率无明显影响，但RMMA发作时肌电图峰值振幅和疼痛水平明显降低。此外，两组患者均未出现头晕、血肿、面部局部凹陷、面部表情僵硬、咀嚼无力等症状。由此说明，对夜磨牙症患者进行咬肌区BTX-A注射虽然不能抑制磨牙的发作、减少磨牙发作的频率和时间，但不会对患者原本的睡眠质量造成太大改变，并且可通过降低磨牙时咀嚼肌力，减少牙齿磨损，或许可以预防牙齿敏感疼痛、咬合垂直距离降低、颞下颌关节紊乱、晨起面部肌肉酸痛、咬肌肥大等问题，且此方法较为安全。另外，牙合因素或咬合关系不协调一直以来都被公认为是夜磨牙症的重要病因，由于研究对象均为咬合无明显异常及无颞下颌关节紊乱患者，本研究未设计咬合有关的参数和指标，具有一定的局限性。对于注射BTX-A后能否改变个别牙齿的咬合关系，包括动态咬合的改变，这有待于后续更深入的探究探讨。

综上所述，BTX-A注射不能减少夜磨牙症的发生，或可通过降低咬肌的强度，缓解患者的牙齿磨损和咬肌酸痛，但长期效果仍需进一步观察。

[参考文献][1] 易新竹， 王美青. 牙合学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2012： 145.

[5] SERRERA-FIGALLO M A， RUIZ-DE-LE?N-HERN?NDEZ G， TORRES-LAGARES D， et al. Use of botulinum toxin in orofacial clinical practice[J]. Toxins （Basel）， 2020， 12（2）： 123–124.