王力宁教授分期辨治小儿反复呼吸道感染的临证经验

姚勇志, 王力宁, 王广青, 黄美芬, 李志峰

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTIs)是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁,超过正常范围[1]。RRTIs是儿童时期的常见病、多发病,有研究表明学龄前儿童RRTIs的发生率高达23.91%,其中反复上呼吸道感染为11.73%,反复下呼吸道感染发生率为17.64%[2]。因其具有反复患病、病程较长、缠绵难愈等特点,不仅影响小儿身心健康,并且对家庭和社会造成一定的负担。儿科临床将RRTIs作为儿科的一个独立疾病来认识已有几十年的历史,在中医典籍中该病未见明确记载,散见于“虚人感冒”“自汗”等疾病中。中医学对该病的认识和治疗上有着独特的优势,在整体观念及辨证论治原则的指导下,中医学对本病的防治积累了丰富的经验。王力宁教授在长期的临床诊疗中重视从体质论治小儿RRTIs,认为不同体质的儿童RRTIs的发生、发展、演变过程均有不同特点,并从调理脾肺立论,培土生金,因人制宜,治疗上主张分期辨治,强调补益脾胃时宜运忌滞,药性以平和为贵,调理与生活、饮食调护相结合,以达增强其抗病能力,改善RRTIs患儿体质[3-5]。

1 对RRTIs病因病机的认识

小儿RRTIs的病因多为禀赋不足、喂养不当、顾护失宜、素禀体热等。病机可分虚实两端,虚证多由正气不足,卫外不固所致;实证因邪热内伏,遇感乃发。小儿体质“稚阴未长,稚阳未充”,“稚阴稚阳”是小儿生理特点的高度概括,而五脏中又以“肺、脾、肾”三脏不足更为突出,因此小儿防病、御病能力差,易感外邪致病。受父母先天禀赋及后天环境等影响,小儿体质特点因人而异,不同体质的小儿所致RRTIs的发生、发展、演变过程均有不同特点。而喂养不当,精微摄取不足、调护失宜,外邪乘虚侵袭以及用药不当,损伤正气或因疾病所伤,正气未复亦是RRTIs常见的病因病机变化。此外脾胃功能失调与小儿RRTIs的关系密切,脾虚气血生化无源,肺气不足则卫外不固,土不生金,正气虚弱,卫外不固而致正虚易感或正虚邪伏,肺经病症反复而发。

2 RRTIs的临床分期、意义及辨治要点

2.1 RRTIs的临床分期及意义 小儿RRTIs临床上应分为急性感染期与感染间歇期。RRTIs患儿可以反复患病,但并不是简单地反复发作,一年内反复患呼吸道感染的次数虽多,但不一定是同一病原,两次患病之间不存在必然的相关性,有异于哮喘“内有伏痰宿根、遇特殊诱因引动而反复发作”的病机,故RRTI的临床分期与哮喘的发作期缓解期不同,应分为急性感染期与感染间歇期。近十多年来,中医药防治小儿RRTIs的文献比较多,但大多文献的报道或诊疗标准没有明确的分期概念,故对小儿RRTIs的防治缺乏有针对性的指导价值。2022年发布的《中西医结合防治儿童反复呼吸道感染专家共识》中提出由于RRTIs临床上不具有规律性,分期采用感染期和感染间歇期可能更利于临床诊治,感染期着重控制感染,感染间歇期侧重于预防及免疫调节[6]。

2.2 RRTIs临床分期的辨治要点 在RRTIs的急性感染期例如感冒、外感咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性作、急乳蛾等疾病的发生和发展过程中,是治疗RRTIs的关键却又容易被忽略的时期,如在辨治过程中发散太过、苦寒伤脾或不合理的抗菌药物的使用等。因此此期治疗需以“解表防过汗,攻邪兼扶正”为原则,急性感染期(肺系外感病证)的合理治疗是防治RRTIs的关键时期,此时当以祛邪治标为主,但应注意RRTIs小儿体质多虚,加上久病缠绵,若用药发散太过,汗出过多,易耗伤津液,容易伤阳败胃,造成日后患儿正气难复,抗病力弱,病情反复。所以急性感染期治疗应以轻清发散,微汗为度,并佐以扶正之品。急性感染期多见的疾病包括:感冒、扁桃体炎(急乳蛾)、支气管炎(外感咳嗽)、肺炎(肺炎喘嗽)等肺系外感病证为中医辨证治疗的优势病种,多以起病急、病程短、多伴发热、咳嗽、流涕,或伴气喘等为特点,以病毒感染为主,多数不需抗菌药物治疗。基于RRTIs与脾胃关系的特点,在辨治中需关注辨病识机、序贯治疗、药物口感、干预疗程、合理忌口等方面的问题,在辨治过程中应“辨病立法、辨证处方、辨病识机”,确定不同的治疗大法。小儿病因多单纯,患病也较为单纯,治疗更需把握目标。

3 急性感染期辨治思路

RRTIs急性感染期的治疗需注意:正确的调理即是治疗。首先要合理用药:(1)避免滥用抗生素:抗生素的滥用是小儿RRTIs的主要原因;(2)避免滥用中成药:不辨证或多种中成药的联合应用导致苦寒过用损伤脾胃;(3)避免不合理的中西药物混用:如抗菌药物合中药清热解毒,正气受损;(4)避免滥用激素;(5)避免过用发散之品以防过汗耗伤气阴;(6)避免过用苦寒伤正的药物加重患儿体虚。其次需节制饮食,调理脾胃为医中之王道,避免生冷寒凉、肥甘厚味,节制饮食为祛病之良方。此外RRTIs以体虚为主,屡感外邪,因此复感外邪时应注意祛邪务尽,并及早扶正,除药物治疗外,可予推拿、艾灸、敷贴疗法、香佩疗法等外治疗法配合治疗。

3.1 小儿感冒(急性上呼吸道感染)的证机思辨与序贯治疗 小儿感冒是儿科临床最常见的肺系外感疾病,大多相当于西医学的急性上呼吸道感染,以病毒感染为主,占原发上呼吸道感染患儿的90%以上。目前尚无针对性的特异性抗病毒药物,此外临床中还存在过度、广泛使用甚至滥用抗生素的现象。长期临床实践已证实中医药在防治小儿急性上呼吸道感染方面安全有效。小儿感冒临证辨治基本病机与病位是关键:其基本病机为感受风邪,病位在邪郁肌表。病机演变特点主要为:易由寒转热、易夹痰夹滞夹惊、易汗后表虚不固。因此小儿感冒治疗原则以解表为主,但宜轻清疏表,不能过汗。疾病发展到了感染间歇期以虚证为主,可分为肺脾气虚、营卫失调、脾肾两虚、肺脾阴虚等证型,应分别采取健脾益气、调和营卫、补肾健脾及养阴益气的治法,以达到培土生金、扶正固表、提高抗病能力的目的。在小儿感冒病程中过早使用苦寒、叠加使用解表或清热中成药;抗菌药物的不合理使用;多药味、大剂量、长时间处方;饮食不当如进食生冷、厚味、鱼腥发物等成为影响RRTIs易感性的因素,最终影响脾胃功能而致“土不生金”,反复外感。感冒后续治疗宜益气养阴为主,若感冒病愈后食欲增加,尤其要注意防止食伤脾胃,常用玉屏风散合异功散加减(抗复感1号——健脾益气合剂)及生脉散加味(抗复感2号——养阴益气合剂)[7]进行辨治。

3.2 小儿肺炎的证机思辨与序贯调治 小儿肺炎包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等,其中病毒是儿童肺炎尤其社区获得性肺炎的重要病原。世界卫生组织报道称肺炎仍是5岁以下儿童最主要的死亡原因,婴幼儿时期以病毒感染为社区获得性大叶性肺炎的主要原因[8],呼吸道感染患儿中肺炎支原体感染所占比例较高,并且与年龄有关[9]。而临床中西医治疗儿童肺炎存在一定局限,例如支原体感染性肺炎使用抗支原体药大多有耐药性,且抗支原体药物的不良反应越来越受到关注。中医在肺炎急性期的治疗及早期干预、恢复期调理及改善预后等方面有独到的优势。肺炎归属于中医学中“肺炎喘嗽”范畴,肺炎喘嗽的发病是内外因共同作用的结果。小儿为“稚阴稚阳”之体,肺常不足,脾常不足,肾常虚是小儿的生理特点,小儿肺脏尤娇,卫表不固,最易感受外邪致病。王力宁教授根据长期临证经验总结认为小儿肺炎病机演变分为三个阶段:一是初期感受外邪,邪气闭肺;二是极期邪热炽盛,痰热闭肺;三是正虚邪恋,气阴耗伤;并根据该病机演变特点创新性地提出“早期:清热开闭化痰(肺炎开闭汤)——中期:清泄余痰余热(加味泻白二陈汤)——后期:扶正祛邪(养阴益气合剂)”治疗小儿肺炎的三步序贯诊疗思路。小儿肺炎病程中以叠加使用清热类中成药、抗菌药物的不合理使用、中药与西药叠加使用;多药味、大剂量、长时间处方以及饮食不当如嗜食生冷、厚味、鱼腥发物等为影响RRTIs易感性的因素。因此在辨治过程中需注意以下问题:(1)小儿肺炎患者多有体质虚弱、正气不足,感邪后在急性感染期多表现为风热闭肺与痰热闭肺,治疗以清肺化痰开闭为主,用药多偏寒凉,故应密切观察病情变化,及时随病机转化而调整处方;(2)如有抗菌药物使用指征且已在应用抗菌药物,可及时运用扶正之品以防攻邪太过而伤正;(3)若为肺炎支原体感染肺炎,在用抗支原体药物的同时运用健脾扶正之法如健脾益气合剂,可有效防止胃肠不良反应的发生[10];(4)因小儿肺炎病因多比较单纯,处方药味宜少而精,且不宜大剂量长时间守方应用。

4 感染间歇期的辨治思路

RRTIs的感染间歇期有如先天禀赋不足,后天喂养不当、顾护失宜所致肺脾气虚;素体阴虚或疾病后期邪去正伤气虚卫表不固所致气阴两虚;平素嗜食肥甘辛辣或素体内热者所致肺胃实热等表现,最终都与脾胃功能失调有关,故在感染间歇期治疗思路以调理脾胃为主。间歇期的辨证思路首分虚实,继辨脏腑。虚证患儿形体瘦弱,常见多汗、气短、倦怠乏力、纳差、生长发育迟缓等表现,面色苍白,气短懒言,语声低微,舌淡嫩,边有齿痕,脉细无力者属气虚;手足心热或低热,盗汗,咽干,舌红,少苔,脉细数者属阴虚。实证患儿体质壮实,平素嗜食肥甘厚腻,常见咽微红、口臭或口舌易生疮、大便偏干等。RRTIs的间歇期以正虚为主,根据临床表现多分为肺脾气虚、气阴两虚、营卫失调、脾肾阳虚、胃肠积热等证候。此阶段的调治目的是扶助正气,调节机体免疫状态,减少复感。感染间歇期是RRTIs调治的最佳时机,但同时也是容易被家长忽视的时期。有相当一部分患儿是因为服药困难等原因,不能坚持治疗,因此积极推广简便有效的中医外治在防治RRTIs中将起到重要作用。

感染间歇期中医辨治思路:(1)肺脾气虚证以反复外感,面黄少华,形体消瘦,肌肉松软,少气懒言,气短,食少纳呆,口不渴,多汗,动则易汗,或大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉无力,指纹淡为表现。当补肺固表、健脾益气,主方以玉屏风散合异功散加减(抗复感合剂1号——健脾益气合剂);(2)营卫失调证以反复外感,恶风、恶寒,面色少华,四肢不温,多汗易汗,舌淡红,苔薄白,脉无力,指纹淡红为主要表现。治法以调和营卫、益气固表,主方选用黄芪桂枝五物汤加减。常用药:生黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、大枣、生姜等。汗多者加生龙骨、生牡蛎固表止汗;兼有咳嗽者加杏仁、炙冬花宣肺止咳;身热未清加青蒿、银柴胡清宣肺热;咽红、扁桃体肿大未消加玄参、射干利咽化痰消肿;咽肿便秘加瓜蒌仁、枳壳、生大黄化痰解毒通腑。(3)脾肾两虚证以反复外感,面色萎黄或面白少华,形体消瘦,肌肉松软,鸡胸龟背,腰膝酸软,形寒肢冷,四肢不温,发育落后,喘促乏力,气短,动则喘甚,少气懒言,多汗易汗,食少纳呆,大便溏烂,或五更泄泻,夜尿多,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力为特点。当以温补肾阳、健脾益气,主方选用金匮肾气丸合理中丸加减。常用药:熟地黄、山茱萸、淮山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、肉桂、白术、干姜、太子参等。五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨;汗多加黄芪、煅龙骨益气固表;低热加鳖甲、地骨皮清其虚热;阳虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。(4)肺脾阴虚证以反复外感,面白颧红少华,食少纳呆,口渴,盗汗自汗,手足心热,大便干结,舌质红,苔少或花剥,脉细数,指纹淡红为主要表现。治法以养阴润肺、益气健脾,主方选用生脉散加减(抗复感2号——养阴益气合剂)。常用药:太子参、麦冬、沙参、桑椹子、百合、乌梅、黄芪、白术、鸡内金。(5)肺胃实热证以反复外感,咽微红,口臭,口舌易生疮,汗多而黏,夜寐欠安,大便干,舌质红,苔黄,脉滑数为主要特点。治法以清泻肺胃,主方选用凉膈散加减,常用药:连翘、淡豆豉、黄芩、牛蒡子、薄荷、生石膏、大黄、淡竹叶、芦根、甘草。咽易红者,加胖大海、金果榄;扁桃体易肿大者,加僵蚕、玄参;口舌易生疮者,加栀子、通草;舌苔厚者,加焦山楂、鸡内金。

此外可根据RRTIs病情、病程特点,合理配用序贯外治如药物溻渍疗法(敷背散)、温熨疗法(温药熨包)、穴位贴敷疗法(纳气敷脐散)、香佩疗法(壮药防病香囊)等中医外治疗法进行治疗。

5 讨论

中医药防治小儿RRTIs有其独到的特色及优势,对小儿RRTIs的防治研究也在不断的探索和进步。但因RRTIs在急性感染期、感染间歇期的临床表现、病因病机各不相同,中医辨证及治疗方法也差别较大,以及临床上部分医师对小儿RRTIs的分期辨治认识不足,尤其是关键的急性感染期容易被忽视,因此在对RRTIs的患儿治疗过程中存在过用苦寒、发汗太过、不合理使用抗生素等问题,从而导致患儿素体阴阳俱损,正气难复,最终导致疾病反复发作。

感染间歇期是RRTIs调治的最佳时机,此阶段以扶助正气为主,以期调节机体免疫状态,减少复感。临床中无论是中药辨证内服治疗还是中医外治的运用,众多医家对该阶段的辨治已有深刻的认识及大量的临床研究,但此阶段存在患儿长期服药困难,或是受限于家庭、工作等现实等因素影响导致治疗不能坚持,是容易被家长忽视的时期。因此积极对家属进行宣教、推广简便有效的中医外治方案在防治RRTIs中有着重要的现实意义。

总而言之,“动态辨证序贯治疗”的诊疗思路应贯穿到整个RRTIs的防治过程中,急性感染期以“解表防过汗,攻邪兼扶正”为原则,感染间歇期当以“扶正固表,预防复感”为指导,调理脾胃贯穿全程。临床上需结合小儿体质特点,根据证候的病机转化进行动态辨证,根据辨证动态调整治疗处方,是临床上防治RRTIs保证疗效及安全的重要思路。