甲状腺癌术后并发症中医治疗现况

秦双双， 张琦， 朱太阳， 王高元， 马朝群

南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210029

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤疾病之一，每年诊断为甲状腺癌的患者约占所有癌症确诊者的3.4%[1]，近年来，甲状腺癌的发病率呈持续上升状态，预计将成为全球第四大癌症类型[2]。在我国城市地区，女性甲状腺癌发病率已位居女性所有恶性肿瘤的第4位。值得庆幸的是，甲状腺癌患者死亡率增长不明显，我国甲状腺癌的5年相对存活率已提高至84.3%[3]。

甲状腺癌属于中医瘿瘤范畴，中医对此颇有独特见解。甲状腺癌，既石瘿，因肿块高低不平，推之不移，坚硬如石而得名，正如《三因极一病证方论》云：“坚硬不可移者，名曰石瘿”。《中医外科学》认为，石瘿是由于情志内伤，气滞血瘀，内生痰湿，瘀血与痰湿相互凝结，上逆于颈部而成。《外科正宗》同样提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”并提出石瘿的治法方药：初起无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血；已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，宜行痰顺气。若初起元气实者，海藻玉壶汤（海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、甘草节、独活、海带）、六军丸（蜈蚣去头足、蝉蜕、全蝎、僵蚕炒去丝、夜明砂、穿山甲）；若久而元气虚者，琥珀黑龙丹（琥珀、血竭、京墨、炒五灵脂、海带、海藻、姜汁拌炒南星、木香、麝香）、十全流气饮（陈皮、赤茯苓、乌药、川芎、当归、白芍、香附、青皮、甘草、木香、姜、枣）。《许履和外科医案医话集》以海藻玉壶汤为主方多年临床实践，认为海藻、昆布为治瘿瘤主药，海浮石为专消瘿瘤妙品，三者共用大有化痰软坚之功，并配陈皮、木香以理气，三棱、莪术以散瘀，大枣调和诸药，此外，加用甘草一味，与海藻相反相成，从而增强该方消瘿瘤的作用。《医宗金鉴》谈到石瘿预后，认为瘿不可破，破则脓血崩溃，多致伤生。

目前，手术虽仍是治疗甲状腺癌的首选方法，但甲状腺癌术后常伴有甲状腺功能减退，喉返神经损伤，甲状旁腺损伤，手术部位不适等多种并发症，严重影响患者的日常生活和心情。中医基于辨证论治，运用中药、针灸等方法，在很大程度上能够有效缓解患者术后并发症的不适感，明显改善了患者的生活质量，发挥了中医药的独特优势。现笔者将近年来中医辨证治疗甲状腺癌术后并发症的研究现状展开论述。

1 甲状腺功能减退

甲状腺功能减退（简称甲减）是甲状腺癌术后常见的并发症之一。笔者以“[主题：甲状腺癌手术（精确）]AND[主题：甲减or 甲状腺功能减退（精确）]AND[主题：发生率（精确）]AND date：2018-*]”为检索式统计知网数据库里近5年所发表甲状腺癌手术后甲状腺功能减退发生率相关论文，无有效数据，改以万方数据库，有效论文1篇，分析术后甲减发生率，共计85 例甲状腺癌手术，其中发生甲减为8 例，占比约9.41%。西医建议甲状腺癌术后患者应定期检查甲状腺功能，且终生服用左甲状腺素片治疗以补充内源性甲状腺素分泌的不足。

中医目前对于甲状腺癌术后甲减的论治尚无统一标准，但多以“阳虚证”立论。计烨等[4]认为，甲状腺分泌的甲状腺激素有促进生长、生殖发育的作用，类似于肾，有化生和贮藏精气的特点，应属于“阳脏”，手术切除甲状腺即为损阳之举。因此甲状腺癌术后甲减患者多表现为乏力疲劳、畏寒肢冷、淡漠少言、嗜睡多寐、眼睑浮肿、小便不利等一派脾肾阳虚之象。中医辨证为脾肾阳虚证。周培培等[5]在研究治疗甲状腺术后甲减的组方规律中分析发现，使用频次超过10 次的48 味中药中，补益药首当其冲，约占41.10%。徐基平[6]运用斑龙汤方中的鹿角霜、菟丝子、补骨脂温补元阳，熟地黄阴中求阳，改善患者面白肢冷、腰膝酸软、便溏、纳差、夜尿频数等脾肾阳虚症状。

研究发现，中西医结合治疗甲状腺癌术后甲减的疗效明显优于单用西药治疗。李光善等[7]将中医辨证符合脾肾两虚证的60 例甲状腺癌术后甲减患者分为两组，观察发现升陷汤加减（升麻6 g，桔梗10 g，生黄芪30 g，柴胡6 g，知母10 g）联合左甲状腺素钠片治疗的总有效率为87.5%，较对照组（64.3%）有明显优势。中医药在治疗甲状腺癌术后并发甲减上提供了疗效更为显著的治疗方法。此外，王鹏等[8]运用银杏叶注射液，同样改善了甲状腺癌术后出现的甲减症状。

2 喉返神经损伤

喉返神经损伤导致的声音嘶哑常于甲状腺癌手术后发生，2018年，国家卫健委统计甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率为0.3%～15.4%[9]。笔者以“[主题：甲状腺癌手术（精确）]AND[主题：喉返神经损伤（精确）]AND[主题：发生率（精确）AND date：2018-*]”为检索式统计知网数据库里近5年所发表甲状腺癌手术后发生喉返神经损伤相关有效论文13篇，分析术后喉返神经损伤（包括暂时性损伤和永久性损伤）发生率，如表1 所示，共计2336 例甲状腺癌手术，其中发生喉返神经损伤为209 例，占比约8.95%。喉返神经损伤的主要表现为短暂性甚至永久性声音嘶哑，这对患者术后的生活质量产生严重的影响，如何防治喉返神经的损伤成为提高患者术后生活质量的关键问题。

甲状腺癌术后声音嘶哑包括暂时性和永久性。暂时性功能障碍引起的声音嘶哑一般术后1周左右症状逐步缓解，目前临床上治疗以营养神经药为主，此外，或可采取抗炎、雾化治疗、运用糖皮质激素等对症处理，恢复期可加以理疗，并辅助发音锻炼，缓解患者心理压力等，均是加快患者术后声音恢复的可行办法，然而永久性功能障碍尚无有效治疗措施。

甲状腺癌手术导致的喉返神经损伤是可预防的。刘溦薇等[10]提出术中使喉返神经“可视化”，既暴露喉返神经后再行下一步手术。研究表示，暴露喉返神经虽然延长了手术时间，但观察组的喉返神经损伤发生率相较于对照组的17.14%（暂时性）、20.00%（永久性）分别减少为2.86%、4.00%。除了考虑喉返神经损伤外，术后出现声音嘶哑的原因还应考虑以下几点：①术中操作不当，如钳夹损伤、过度牵拉、出血导致神经受压等；②气管插管引起的喉头水肿，咽喉受损；③环杓关节脱位等。因此，合理运用神经监测技术，实时监测，有效辨认，及时中止可能危及损伤神经的动作[11-12]，以及操作时安全使用超声刀，减少操作面离神经过近出现热辐射损伤的可能性，均可大大降低神经损伤的风险，有效减少术后声音嘶哑的发生。

中医对术后出现声音嘶哑的研究颇多，其中以气阴两虚证为主。王芷乔等[13]对183 例术后患者的中医证候进行统计发现，临床表现声音嘶哑的患者多辨证为气阴两虚证。周玉等[14]在进行甲状腺癌术后中医证候聚类分析时发现，气阴两虚证患者约占60%～70%。中医认为，手术是一种创伤行为，会损伤人体气血津液，术后多为虚证。由于手术过程中患者颈前暴露时间长，以及手术创伤耗伤气血，津液亏损，气随津泄，因此气阴皆虚[15]。且术后需配合服用的左甲状腺素片性偏温，而131I 放射性核素为热毒之邪，两者均会加重气阴的进一步耗伤[16]，故甲状腺癌术后的临床辨证多为气阴两虚证。

历来医家对甲状腺术后并发声音嘶哑的治疗各有见解。朱永康[15]认为声音嘶哑属气阴两虚证者，以气阴双补为治疗原则，尤重补阴之法，运用沙参麦冬汤化裁（南沙参10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，天花粉15 g，石斛10 g，杏仁10 g，胖大海10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g）治疗。蔡炳勤[17]以“两期四证”概括甲状腺术后声音嘶哑，既急性期实证，慢性期包括肺阴不足证、脾气虚弱证、肝郁气滞证，分别以牛蒡解肌汤，养阴清肺汤，六君子汤及四逆散合温胆汤论治，并灵活运用开音药如千层纸，蝉蜕，胖大海，乌梅和诃子。许芝银[18]运用牛蒡解肌汤及沙参麦冬汤（牛蒡子10 g，薄荷10 g，川芎10 g，连翘10 g，栀子10 g，丹皮10 g，丹参10 g，桔梗6 g，石斛10 g，玄参15 g，夏枯草10 g，荆芥10 g，炙黄芪20 g，木蝴蝶3 g，胖大海10 g，蝉蜕6 g，酸枣仁6 g，炙甘草6 g；南沙参10 g，北沙参10 g，黄芪30 g，麦冬10 g，玉竹10 g，玄参12 g，桔梗6 g，天花粉10 g，木蝴蝶6 g ，蝉蜕6 g，胖大海10 g，酸枣仁10 g，五味子6 g，浮小麦30 g，炙甘草6 g）治疗术后迟发性声音嘶哑患者，2月后患者声音恢复。除此之外，许芝银[19]在临床中注重益气养阴的同时调和肺脾肾三脏，以生脉散联合六君子汤加减（党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，制半夏15 g，陈皮9 g，生黄芪30 g，天冬10 g，麦冬10 g，五味子5 g，生地黄15 g，淮山药15 g，甘草6 g）治疗，临床疗效颇佳。夏仲元[20]建议治疗要早干预、足疗程，并提出炎症、水肿引起的声音异常应属风热痰扰之证，而喉返神经损伤、环杓关节受损等引起的声音嘶哑辨证应属瘀和虚[21]，既瘀阻喉窍证、气阴两虚证以及气郁阻滞证，总结此四证以临床辨证论治，针对疾病特点选方用药，运用会厌逐瘀汤、启膈散、补中益气汤、百合固金汤等方剂，据证加用木蝴蝶、蝉蜕、青果榄、桔梗等利咽开音之品，收获良效。

与单纯西医治疗对比，中西医结合治疗甲状腺癌手术后声音嘶哑疗效更为显著。宋长福[22]在术后使用维生素B1、甲钴胺片及氢化可的松治疗的基础上，加用会厌逐瘀汤，每日早晚分服，并辅以薄荷、乌梅、生甘草、绿茶各6g 雾化吸入，其总有效率达96.08%，相较对照组（70.59%）疗效明显升高。

此外，针灸治疗也可改善甲状腺术后声音嘶哑症状，如“薄氏腹针”“舌三针”等。陈丽等[23]以百会、廉泉为主穴，加以辨证配穴，声音嘶哑同样得到改善。

3 甲状旁腺损伤

甲状旁腺损伤所致甲状旁腺功能低下是甲状腺癌术后易发生的并发症，血象常多表现为低钙现象。笔者以“[主题：甲状腺癌手术（精确）]AND[主题：甲状旁腺损伤（精确）]AND[主题：发生率（精确）AND date2018-*]”为检索式统计知网数据库里近5年所发表甲状腺癌手术后发生甲状旁腺损伤相关有效论文3篇，分析术后甲状旁腺损伤发生率，如表2 所示，共计294 例甲状腺癌手术，其中发生甲状旁腺损伤为30 例，占比约10.20%。甲状旁腺损伤后的临床表现为抽搐麻木、关节疼痛，甚至骨质疏松。甲状腺癌术中甲状旁腺损伤的发生，主要与腺叶双切、清扫淋巴结、术中误切、合并桥本病及血运血肿等因素相关。因此手术方式的有效选择、精细被膜解剖、甲状旁腺原位保护、自体移植等[24]行为，均是可能减少术后甲状旁腺功能减退情况发生的办法。2022 版甲状腺癌诊疗指南建议给予钙剂以缓解暂时性甲状旁腺功能减退症状，必要时加用骨化三醇，而永久性损伤则需终生补充钙剂及维生素D 类药物。尚无直接补充甲状旁腺激素的相关药物。此外，骨质疏松的问题也与甲状腺激素有密切关系，国外一项长期随访研究调查中，94 例甲状腺癌术后女性患者在行TSH 抑制治疗后，骨质减少的发病率达30.6%～46.2%，骨质疏松的发病率达14.0%～18.8%[25]，对于术后需要长期服用甲状腺激素类药物的患者，同样需要关注患者骨质情况。

表2 近5年甲状腺癌手术甲状旁腺损伤率Table 2 parathyroid injury rate of thyroid cancer surgery in recent 5 years

夏仲元认为甲状旁腺功能低下及低钙血症可参考中医“痉证”进行论治，以肝肾亏虚、肝风内动为主要证型，选用地黄饮子加减治疗，并加补钙专药枳棋子，亦可结合中药外洗泡脚治疗[26]。高国宇等[27]以肝肾阴亏，血虚风动立论，治以行气活血，补益肝肾，定痉息风，方以半夏厚朴汤合四物汤、阿胶鸡子黄汤加减（半夏10 g，厚朴10 g，紫苏叶6 g，当归10 g，炒白芍15 g，川芎10 g，生地黄10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，生姜6 g，蛤粉炒阿胶珠10 g，茯神12 g，煅石决明15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎30 g），注重使用蛤粉炒阿胶珠、茯神等中药，缓解患者低钙症状。隋玉杰[28]将中药海螵蛸磨粉装入胶囊，联合骨化三醇服用，可以提高钙吸收率，从而缓解患者的临床症状。

4 其他并发症

中医药对甲状腺癌手术后出现的其他并发症也有效好疗效。如术后出现的腮腺受损、语言和吞咽困难及味觉减退等表现，现代医学常使用催涎剂、氨磷汀及预防性抗炎药物等治疗。夏仲元对于咽喉部不适症状，从火毒伤阴、气阴两虚立论，治疗上以养阴生津为主，用沙参麦冬汤加减，配以麦冬、沙参、乌梅、五味子等酸甘化阴的方药；若甲状腺癌术后伴有月经异常，以四物汤加女贞子、旱莲草、山萸肉、黄精、益母草等治疗。

中医辅助改善术后焦虑、抑郁、失眠亦取得突出疗效[29]。《济生方》曰：“瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”甲状腺癌术后患者虽已切除癌肿，但仍普遍存在焦虑、抑郁、睡眠不佳等问题，徐基平认为此属气机不畅表现，并常用天王补心丹、丹栀逍遥散等加减以畅情志[6]。同时，燕树勋[30]提出其病理基础为正气亏虚，邪气存留，正气亏虚为本，邪气存留为标，治疗当以扶正祛邪，并提出调畅情志有利于康复。胡兰等[31]应用加味酸枣仁汤（炒酸枣仁15 g，知母6 g，川芎6 g、茯苓6 g，甘草3 g）联合艾司唑仑治疗改善患者睡眠，降低了单纯西医治疗不良反应的发生。何为等[32]艾灸百会穴，使患者睡眠障碍得到极大改善。

5 小结

中医药已成为治疗甲状腺癌术后各种并发症的重要组成部分，不仅在内服、外治、针灸等方面均有独特优势，中西医结合治疗还在提高有效率的同时降低不良反应的发生率，中医的参与为治疗甲状腺癌术后并发症提供多种可行办法。然而，中医虽能够有效改善患者术后症状、提高生活质量、延长生存期，但其规范化治疗的研究现况尚未能满足现代医疗的要求，探索中医及中西医结合治疗甲状腺癌术后并发症的道路仍任重而道远。