首次人工流产术后人工周期的临床应用

彭周雨,张杨洋,袁 青

人工流产是导致女性生育力降低的重要因素,60%继发不孕症女性有人工流产史[1]。我国人工流产总数多,其中年轻、未婚未育比例较高,重复流产较多[2]。研究发现,多次人工流产术后序贯应用雌孕激素可以促进子宫内膜修复,改善月经失调,保护生育能力[3],降低宫腔粘连风险[4]。本研究对原武警四川总队医院成都分院妇科门诊初次妊娠选择人工流产的女性临床资料进行回顾性分析,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015-07至2019-04就诊于原武警四川总队医院成都分院妇科门诊,首次接受人工流产手术的初次妊娠患者进行回顾性研究。纳入标准:初次早期妊娠,平素月经规律。排除标准:(1)稽留流产、月经经期>8 d、月经周期>40 d;(2)既往有宫腔操作史、吸烟史、口服雌孕激素禁忌者、术后宫内残留者;(3)术后未按要求复诊者、精神类疾病患者。共纳入患者72例,年龄16～32岁,平均年龄(22.24±3.17)岁。根据术后是否使用人工周期分为人工周期组(29例)和常规组(43例)。

1.2 方法 完善术前检查,完成术前宗氏焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)。所有患者均采用超声监测下无痛负压吸宫术,吸宫负压300～375 mmHg,术中超声确定无胚囊残留后结束手术。常规组常规口服抗生素预防感染,益母草促进子宫恢复。人工周期组于人工流产术后当晚开始口服激素,前14 d服芬吗通白片(17β雌二醇,1 mg/次,1次/d,荷兰 Abbott Healthcare B.V.),后14 d 服芬吗通灰片(17β雌二醇1 mg/地屈孕酮10 mg/次,1次/d),共28 d,抗生素及益母草使用方法同常规组。

1.3 观察指标 记录患者术后阴道流血时间、月经复潮时间、术前及术后SAS评分。其中SAS评分采用标准分(总粗分×1.25后取整数部分):正常<50分,轻度焦虑50～59分,中度焦虑60～69分,重度焦虑>70分。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者年龄、月经周期、停经时间、孕囊大小比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组首次接受人工流产手术的初次妊娠患者一般情况

2.2 术后情况 两组患者术后阴道流血时间、月经复潮时间比较,人工周期组较常规组缩短(P<0.05,表2)。两组患者术前SAS评分无明显差异(P>0.05),人工周期组术后SAS评分较常规组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组首次接受人工流产手术的初次妊娠患者术后情况

3 讨 论

3.1 雌孕激素序贯人工周期改善人工流产术后子宫内膜修复 人工流产术对子宫内膜造成的直接损伤无法完全避免。1次人工流产术后发生薄型子宫内膜的可能性高达20%[5]。人工周期通过模拟女性自然月经周期中卵巢内分泌激素变化给予外源性雌孕激素序贯治疗,促进子宫内膜周期性生长与脱落。余芳等[6]指出,人工流产术后雌孕激素不同步可能导致子宫蜕膜剥脱缓慢或不全,造成阴道长时间持续流血,影响内膜修复,雌激素可以上调诸如血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子等多种血管生长因子[7],其中血管内皮生长因子是最有效的子宫内膜新生血管的生成因素之一,促进内膜血管内皮细胞有丝分裂、增殖,形成毛细血管环,最终促进新生血管形成[8-10],子宫内膜的血液灌流量是内膜腺上皮细胞生长的影响因素[11]。此外,雌激素还可促进子宫内膜腺体及间质增生、修复[12]。以上均有利于术后子宫内膜创面的生长修复。在雌激素作用基础上添加足量足疗程孕激素,可以使增生期子宫内膜向分泌期转化,孕激素扩张子宫血管、增加子宫血运量[13],停药后子宫内膜出现撤退性出血,促进月经恢复,进一步修复子宫内膜。

雌孕激素序贯人工周期治疗,主要成分17β雌二醇为微粒化雌二醇,其活性组分雌二醇与人体内源性雌二醇化学及生物特性相同[14,15]。芬吗通灰片中除含有17β雌二醇,还含有地屈孕酮。地屈孕酮是将从薯蓣类植物中提取的天然孕激素经加工诱导形成的逆转结构的孕激素,类似内源性孕激素,可高选择性地与孕激素受体结合,促进子宫内膜由增生期向分泌期转化,有利于子宫内膜撤退性出血,促进月经周期恢复,减少术后并发症[14,16,17]。研究已证实,在高危人工流产患者中采用该方法同样有效[18-20]。

3.2 雌孕激素序贯人工周期改善人工流产术后患者焦虑状态 焦虑状态是早孕妇女人工流产前常见的心理问题[21,22]。徐青等[23]研究发现,人工流产女性术前抑郁状态总检出率为55.0%,焦虑状态总检出率为34.5%。本研究纳入的72例对象均是初次妊娠女性,术前普遍存在恐惧、紧张、焦虑等不良情绪,两组患者术前SAS评分无明显差异。术后SAS评分比较发现,术后人工周期组SAS评分均在50分以下,较常规组明显降低。人工流产术后雌激素低水平增加抑郁易感性[24]。人工流产术后及时使用雌孕激素序贯治疗,可以提高术后雌二醇水平[17],在一定程度上改善患者焦虑状态。焦虑状态会影响患者术后恢复,人工周期组术后月经在心理预设时间内来潮,有利于缓解患者术后心理问题。常规组由于术后阴道流血持续时间较长,月经复潮时间晚,导致焦虑状态,SAS评分升高或异常,引起下丘脑-垂体-卵巢轴失调,影响月经复潮。

本研究发现,首次人工流产术后及时使用雌孕激素序贯人工周期治疗,可以促进术后首次月经如期复潮。笔者也发现,人工流产术患者对使用雌孕激素序贯人工周期治疗的接受度不高,提示应加强雌孕激素药物作用的科普。