酷似de Winter 心电图4 例

孔美红 黄玥

2008年，荷兰鹿特丹心内科医师De Winter 等[1]在《新英格兰杂志》上发表了左前降支闭塞的新型心电图改变的论文，引起了心电生理医师的广泛关注。de Winter 心电图的出现提示存在冠状动脉左前降支近段严重病变。临床工作常会遇到心电图表现酷似de Winter 心电图，最终造影证实并非左前降支病变。本文报道4 例酷似de Winter 心电图。

例1患者男，54 岁，因“突发胸痛2 h”于2020年11月15 日就诊于嘉善县第一人民医院。患者入院当日1：05 到达急诊，行冠状动脉（下称冠脉）造影（图1）显示：冠脉左前降支近中段95%左右狭窄，斑块不稳定。急诊心电图（图2）显示：窦性心律，胸导联ST-T 改变。患者于2：05 造影结束时行药物洗脱支架植入术，于前降支近中段病变处植入美国雅培EVERLINK 3.0 mm×23.0 mm 支架，术后在心内科继续住院治疗。体检：体温36.8 ℃，脉搏65 次/min，呼吸20 次/min，血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清；心前区未见异常搏动，心尖搏动位于第5 肋左锁骨中线内0.5 cm，未及震颤、心包摩擦感，心率65 次/min，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音、额外心音；腹平软，无压痛；双下肢无浮肿。术后予阿司匹林肠溶片（规格：100 mg/片，国药准字：HJ20160685，意大利拜耳医药保健有限公司）临时负荷200 mg、1 次，后减至100 mg/次、1 次/d，替格瑞洛片（规格：90mg/片，国药准字：J20171077，瑞典阿斯利康制药有限公司）临时负荷180 mg 1 次，后减至90 mg/次、2 次/d，瑞舒伐他汀钙片（规格：10 mg/片，国药准字：H20080483，瑞典阿斯利康制药有限公司）10 mg/次、1 次/d 治疗。术后8 h 复查心电图（图3）显示：窦性心律，左胸导联T 波倒置，提示符合Wellens 心电图2 型改变。术后6 d 患者病情好转出院。

图1 例1 患者急诊冠状动脉造影（A：急诊冠状动脉造影图像；B：药物洗脱支架术后冠状动脉造影图像；箭头所示为左前降支病变处）

图2 例1 患者的急诊心电图

图3 例1 患者术后8 h 复查的心电图

例2患者男，54 岁，因“反复活动后胸痛1 个月，加重半个月”于2022年12月12 日就诊于嘉兴市第一医院。患者1 个月前出现活动后胸痛，半个月前出现上述症状加重，表现为快走10 余米后即出现胸痛，遂被送至门诊，行心电图（图4）检查显示：V2～V6ST 段压低改变（提示de Winter 样心电图改变），予收治入院治疗。入院第2 天20：49 患者行冠脉造影（图5）显示：左主干未见狭窄，左前降支近段99%狭窄，中段60%狭窄，左旋支管壁不规则，右冠脉管壁不规则。遂于左前降支植入1 枚支架。体检：体温37.1 ℃，脉搏111 次/min，呼吸20 次/min，血压134/86 mmHg，血氧饱和度（SpO2）98%。神志清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清；心率111 次/min，心律齐，心音中等，未闻及心脏杂音及心包摩擦音；腹部平软，无压痛，双下肢无浮肿。入院辅助检查：血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体、N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）未见明显异常。胸部CT 平扫检查提示：右肺中叶及左肺上叶微、小良性结节；冠脉硬化。超声检查提示：脂肪肝；双侧颈动脉内中膜增厚；超声心动图、胆、胰、脾、双肾、甲状腺、双下肢动静脉未见明显异常。术后予阿司匹林肠溶片临时负荷200 mg、1 次，后减至100 mg/次、1 次/d，硫酸氢氯吡格雷片（规格：75 mg/片，国药准字：J20180029，法国赛诺菲制药有限公司）临时负荷225 mg1 次，后减至75 mg/次、1 次/d，阿托伐他汀钙片（规格：10 mg/片，国药准字：H20193143，齐鲁制药有限公司）20 mg/次、1 次/d。术后2 d 患者病情好转出院。

图4 例2 患者入院当天的心电图

图5 例2 患者的冠状动脉造影图（箭头所示为左前降支病变处）

例3患者男，80 岁，因“胸闷、胸痛8 h”于2022年5月30 日就诊于嘉善县第一人民医院。患者8 h 前无明显诱因下出现胸闷、胸痛，伴出冷汗，程度不剧，休息后稍缓解。晚餐前上述症状再次发作，遂送至本院急诊。18：56 行急诊心电图（图6）检查示：ST 段压低改变，心率50 次/min 左右，血压85/50 mmHg 左右。动态复查心电图提示下壁导联ST 段抬高，考虑急性心肌梗死。19：35 急诊行冠脉造影（图7）显示：右冠脉近中段100%闭塞，20：24导丝通过，予以植入支架1 枚后症状缓解，遂收入心内科治疗。体检：体温36.4 ℃，脉搏60 次/min，呼吸18 次/min，血压113/64 mmHg。神志清，颈静脉无充盈；两肺呼吸音清；心前区未见异常搏动，心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线上，未及震颤、心包摩擦感，心界不大，心率60 次/min，心律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及额外心音；腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。入院辅助检查：肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenymes，CK-MB）164.2 ng/mL。术后查肌钙蛋白I 44.732 ng/mL，脑钠肽266.7 pg/mL，D-二聚体2 070 μg/L。住院后给予阿司匹林肠溶片临时负荷200 mg 1 次，后减至100 mg/次、1 次/d，硫酸氢氯吡格雷片临时负荷225 mg 1 次，后减至75 mg/次、1 次/d，阿托伐他汀钙片20 mg/次、1 次/d。术后2 d复查肌钙蛋白I 16.268 ng/mL，术后6 d 复查肌钙蛋白I：1.026 ng/mL，术后7 d 胸闷、胸痛症状好转出院。

图6 例3 患者的急诊心电图

图7 例3 患者急诊冠状动脉造影图（A：急诊冠状动脉造影图像；B：经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉造影图像；箭头所示为右冠状动脉病变处）

例4患者女，44 岁，因“胸闷伴左上肢酸痛12 h”于2019年10月25 日急诊于嘉善县第一人民医院。患者于5：30 左右休息时无明显诱因下出现胸闷，呈持续性、阻塞感，伴左肩酸痛、心悸、出汗，持续10 min 后自行好转。当日患者胸闷症状反复发作，每次发作症状相似，休息时有发作，活动时更明显，每次持续10 min 左右。体检：神志清，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率：76 次/min，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音、额外心音；腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。入院当日心电图（图8）显示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST 段压低。12：53 肌钙蛋白I 0.62 μg/L，CK-MB 15.8 ng/mL；15：57 肌钙蛋白I 1.61 μg/L，CK-MB 25.8 ng/mL。入院当日急诊心电图（图9）显示：窦性心律，轻度ST-T 改变。急诊床旁超声心电图未见明显异常。急诊主动脉CT 血管造影（CT angiography，CTA）显示：未见明显异常。18：11急诊冠脉造影（图10）显示：左主干内膜光滑，无明显狭窄；前降支无狭窄，可见间隔支向旋支发出的1级侧支；旋支远段100%闭塞；右冠脉无狭窄，左心室后支、后降支未见明显狭窄，可见左心室后支向左冠发出的1 级侧支。造影后予以植入支架1 枚。术后予阿司匹林肠溶片临时负荷200 mg、1 次，后减至100 mg/ 次、1 次/d；替格瑞洛片临时负荷180 mg 1 次，后减至90 mg/次、2 次/d；瑞舒伐他汀钙片10 mg/ 次、1 次/d 治疗。术后3 d 复查肌钙蛋白I 0.565 μg/L。术后5 d 患者病情好转出院。

图8 例4 患者入院当天的心电图

图9 例4 患者入院当日造影前1 h 的急诊心电图

图10 例4 患者急诊冠状动脉造影图（A：急诊冠状动脉造影图像；B：经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉造影图像；箭头所示为旋支病变处）

讨论de Winter 心电图ST-T 形态改变是左前降支次全或完全闭塞致急性心肌缺血时的心电图改变[1-4]。本文例1 患者Wellens 心电图ST-T 改变是左心室前壁缺血后产生心肌水肿或顿抑所致。这与很多文献报道的de Winter 心电图向Wellens 心电图ST-T 改变转换不谋而合[5-6]。Wellens 心电图T 波改变可分为：较为常见的胸导联T 波倒置以及较为少见的V2～V3T 波正负双向。de Winter 心电图ST-T 向Wellens 心电图ST-T 形态改变，提示冠脉在完全闭塞与自发再通的转换，此种情况临床医生需高度重视。关于de Winter 心电图V1～V6ST 段压低的机制曾有两种学说：（1）浦肯野纤维解剖学的差异，造成心内膜传导延迟从而导致ST 段压低；（2）缺血性的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）消耗殆尽，导致ATP 敏感的钾通道肌纤维膜的活性降低，这也被敲基因老鼠中ST 段抬高鼠缺少类似的ATP 敏感的钾通道所支持[4]。

出现酷似de Winter 心电图表现时下壁心肌梗死常未显现，例如例3 患者在半小时复查后，下壁ST 段才出现抬高。右冠脉的常规供血区域为：右心房、左心房后部、右心室漏斗部、右心室前壁、右心室侧壁、右心室后壁、后室间沟两侧的左右心室后壁和室间隔后1/3。右优势型患者还会为左心室下壁供血，故右冠脉闭塞后心电图检查易出现下壁ST 段抬高的情况。患者属右冠脉优势型，右冠脉病变时缺血累及左心室、右心室，故而对V1～V6的ST 段均有波及，胸导联保持ST 段压低合并T 波高耸的表现，酷似前壁心内膜下心肌梗死表现。

旋支供血范围包括左心室的高侧壁，左心房，房间隔、室间隔的后半部分。虽然一般情况下旋支供应左心室高侧壁，不会波及右心室，但部分左冠脉优势型患者的旋支发出分支后将供应到左、右心室后壁及心室间隔，故V1～V6也偶会波及ST 段。例4 患者旋支粗大，且旋支100%狭窄，可能其病变引起的心肌缺血区域与常规意义上左前降支引起的右侧心室缺血区域有重合之处，所以对V1～V3的ST 段有影响，易产生前降支闭塞类似的de Winter 心电图现象。因基层医疗机构一般不检查18 导联心电图，导致无法依靠V7～V9进一步鉴别诊断，而现存的V2、V3压低的情形，可能为镜像改变。病变存在于后壁及下壁心肌梗死，仅仅因为看不到ST 段抬高的部分，易出现酷似de Winter 心电图的表现。

综上所述，de Winter 心电图改变的犯罪血管见于左前降支近段，但已报道多例左前降支以外的冠脉闭塞，包括右冠脉、对角支、旋支、钝圆支[7-11]，这些患者也出现V1～V6ST 段压低，并见T 波改变，酷似de Winter 心电图。左前降支以外冠脉病变表现酷似de Winter 心电图的现象，可能系下壁、正后壁心肌梗死时的改变。