内镜下激光碎石术治疗唾液腺结石病的研究进展

杨静 柳登高

北京大学口腔医学院·口腔医院医学影像科 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心 口腔数字医学北京市重点实验室国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心 国家药品监督管理局口腔材料重点实验室北京 100081

唾液腺结石病是一种常见的唾液腺疾病，约占大唾液腺非肿瘤性疾病的50%[1]，是在唾液腺的腺体实质或导管系统内发生钙化性团块而引起的一系列病变，特点是唾液排出障碍，常继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症[2]。根据尸体检验研究[1]发现，唾液腺结石病的发病率为1.2%。英国有症状的唾液腺结石病的临床患病率为0.45%[1]。国内目前尚无相关数据报告。唾液腺结石多发于下颌下腺（80%~90%），其次是腮腺（5%~10%），而舌下腺和其他小唾液腺最少见（0~5%）[1]。唾液腺结石形成的确切病因和具体机制目前尚不清楚。唾液腺结石病的传统治疗方法包括保守治疗（按摩腺体、使用催唾剂及扩张导管等）和手术治疗（口内切开取石或腺体切除等）[2]。治疗方法的选择主要取决于结石的大小、位置（导管的远心段、近心段或腺体实质内）、数量、嵌顿与否及外科医生的经验[3]。

1 病因

1.1 唾液腺导管的解剖

唾液腺结石好发于下颌下腺，主要由于下颌下腺导管的解剖特点：下颌下腺导管长且弯曲，自下向上走行，使唾液逆重力方向流动，导致唾液易于淤滞，形成唾液腺结石。此外，与腮腺分泌的唾液相比，下颌下腺分泌的唾液富含黏蛋白，因此黏度更高，且钙含量是腮腺分泌唾液的2倍，pH值也更高，有利于钙盐沉积[2]。

Zheng等[4]通过372例下颌下腺导管结石患者的回顾性分析发现：下颌下腺导管结石患者普遍存在腺门区壶腹状扩张现象。他们认为下颌下腺腺门区扩张与唾液腺结石的形成密切相关，且二者相互促进：腺门区扩张造成局部湍流的形成和唾液的淤滞，从而促进结石的形成；而结石的长期存在引起导管阻塞，唾液积聚，导致腺门区压力增高而发生扩张。但是腺门区扩张是发生于结石形成之前，还是之后，有待进一步的研究证实。

1.2 唾液的成分改变

唾液腺结石是由固体钙化团块构成，它主要由有机物质核心和周围环绕的同心圆状或不规则排列的无机层组成，矿化程度不等。有机成分主要为胶原蛋白、糖蛋白、氨基酸和碳水化合物。无机成分主要包括磷酸钙盐和少量碳酸钙盐，而磷酸钙盐常以羟磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2]、镁白磷石[Ca9MgH(PO4)7]、透钙磷石[CaHPO4·2H2O]等形式存在[5]。

许多研究[6-7]显示：唾液腺结石病患者唾液中的钙浓度明显高于健康对照组，有利于磷酸钙盐沉淀，形成唾液腺结石。另外，唾液结石患者唾液中的结晶抑制剂（肌醇六磷酸盐、镁离子和柠檬酸盐）浓度降低，也促进了结石的形成。一般认为，唾液中钾离子、钠离子、氯化物、硝酸盐、磷酸盐和硫酸盐的浓度与健康人无异[7]。也有研究[8]显示：唾液中胎球蛋白A、总蛋白和磷水平的升高及镁离子水平的降低可能有助于结石形成。

1.3 口腔局部环境

唾液腺结石的形成机制目前尚不清楚，但学者们已经提出了许多假说。这些假说大多认为存在一个初始的有机病灶，之后随着无机物和有机物质层的沉积而逐渐生长形成结石。经典理论认为初始病灶是由细胞内微石排泌到导管内所形成，另一种理论认为存在于导管系统内的“黏液栓”为初始病灶，“逆行理论”认为口腔内的食物、细菌、异物等逆行进入唾液腺导管系统，可能成为初始病灶并进一步钙化，导致结石的形成[1,9]。

Hung等[10]对987例唾液腺结石病患者进行病例对照研究，结果发现：病例组与对照组的既往慢性牙周炎患病率差异有统计学意义（36.8%∶29.7%，P<0.001），表明既往患有慢性牙周炎的患者发生唾液腺结石病的可能性更大。众所周知，慢性牙周炎患者的口腔卫生状况普遍较差，上述发现提示口腔局部环境（微生物、食物、异物等）可能是结石形成的诱因。

Teymoortash等[11]分析了9例慢性阻塞性颌下腺炎患者的结石，提取结石中的细菌DNA，并采用聚合酶链式反应扩增基因片段，在所有样本中均检测到口腔细菌，主要为链球菌属。Fusconi等[12]发现：唾液腺结石的核心存在细菌聚集体，周围包绕以含糖蛋白成分的有机基质，形成生物膜结构。Perez-Tanoira等[6]发现：70.9%的结石表面会形成生物膜，表明细菌在唾液腺结石病的发病机制中具有潜在的重要作用。结石的核心微生物群主要由链球菌属、梭杆菌属、艾肯菌属及与感染性涎腺炎有关的重要病原体组成[13]。Kao等[14]在光学和扫描电子显微镜下发现：唾液腺结石的核心存在生物膜洞穴，它们的组成结构复杂，包含细菌、脱水的多糖基质、宿主细胞（免疫细胞、血小板、红细胞）和钙纳米颗粒。他们认为，细菌生物膜的形成导致局部导管损伤，引发宿主免疫细胞的涌入，免疫细胞与生物膜和钙纳米颗粒相互作用，形成一个强有力的支架，在其上发生进一步的钙盐沉积。

此外，已有多篇文献[15-16]报道发现围绕异物（如鱼骨）形成结石的病例，均有力地支持了“逆行理论”。

1.4 系统性因素

一些研究[17-20]提出：唾液腺结石病患者更容易患胆石症和肾石症，而其他的研究则认为唾液腺结石病患者的胆石症和肾石症的发生率，与一般人群没有差异。Hung等[21]指出：骨质疏松症与唾液腺结石病相关，65岁以上的唾液腺结石病患者既往患有骨质疏松症的概率更大；这一结果支持唾液腺结石病可能与全身钙代谢紊乱有关。

吸烟已被认为是唾液腺结石的一个可能诱因。一方面，烟草、烟雾会引起唾液腺导管炎症，进而导致导管的部分阻塞，而且长期吸烟会使唾液流量减少，有利于有机和无机碎片的沉积集聚，形成唾液腺结石；另一方面，吸烟会降低唾液的抗菌活性，增加唾液腺导管系统的细菌负荷，进一步引起炎症，促进唾液腺结石的形成[20]。 Huoh等[20]发现：唾液腺结石病患者目前吸烟（16.3%）或有吸烟史（45.5%） 的比例高于一般人群（14.7%，40.3%），但是差异没有统计学意义。而且吸烟者的腮腺结石（平均直径8.5 mm）和下颌下腺结石（8.7 mm）略大于非吸烟者的腮腺结石（6.1 mm）和下颌下腺结石（7.9 mm），但是差异没有统计学意义。Jin等[22]的研究发现：唾液腺结石病的发生与吸烟有统计学关联，与饮酒和肥胖无关。

丹麦的一项研究[23]发现：饮用水中的钙、镁离子的浓度与唾液腺结石的发病率之间有很强的相关性。 然而，在英国的不同地区，饮用水的硬度与唾液腺结石病的发病率之间没有相关性[24]。

2 临床表现

当结石没有造成唾液腺导管阻塞时，下颌下腺结石和腮腺结石患者可无任何症状[2,5]。当结石引起导管阻塞时，则可出现排唾障碍及继发感染的一系列症状和体征。1）进食时腺体肿大，患者自觉胀感和疼痛；停止进食后不久，腺体肿胀和疼痛症状可自行消失。但有些阻塞严重的病例，腺体肿痛可持续数天或数周，甚至不能完全消退。2）导管口黏膜红肿，挤压腺体可见脓性分泌物自导管口溢出。3）导管内的唾液腺结石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛[2]。约90%的唾液腺结石病患者发生受累腺体的继发感染[5]。

3 诊断

根据进食时腺体肿胀疼痛、扪压时导管口溢脓及双手触诊可扪及导管内结石等特点，临床上可做出初步诊断，但确诊应做影像学检查。下颌下腺结石可投照下颌横断咬合片及下颌下腺侧位片，前者适用于下颌下腺导管较前部的结石，后者适用于下颌下腺导管后部及腺体内的结石[2]。腮腺结石则主要根据超声或CT检查以明确诊断。超声为无创性检查，可检测直径≥2 mm的唾液腺结石，并可观察结石与周围导管的关系，但存在一定的假阳性率，且对于部分下颌下腺结石因颌骨的阻挡而难以显示[5,25]。螺旋CT可检测任何大小的唾液腺结石，但缺点是辐射剂量相对较高[5]。牙科用锥形束CT辐射剂量相对较低，也可很好地显示唾液腺结石的情况，但缺点是不能同时观察周围导管或腺体的情况[25]。近年来，唾液腺内镜已成为诊断唾液腺结石的重要检查方法，可有效地检出钙化度不高的阴性结石，并可同期进行取石治疗[5]。

4 治疗

唾液腺内镜辅助取石术目前已被认为是唾液腺结石病患者的首选治疗方法。然而，单纯依靠内镜直接取石的成功率仅约10%~20%，80%以上的结石需要结合相关微创外科手术，或需进行碎石治疗[26]。因此，临床上出现了通过使用不同的能量（压电、电磁、电液、气动或激光）和方法（体外和体内）的多种碎石术[27]。这里重点对唾液腺内镜辅助导管内激光碎石术在唾液腺结石病上的应用予以综述。

4.1 唾液腺内镜

自从1990年被应用以来，唾液腺内镜技术彻底地改变了唾液腺阻塞性疾病的诊断和治疗，诊断性内镜检查的成功率高达96%~98%[28]，唾液腺内镜尤其适用于小而可移动的结石（≤5 mm）和扪诊无法定位的中等大小结石（5~10 mm）[29]。

唾液腺内镜尺寸大小不等，可分为3种类型：柔性、刚性和半刚性。半刚性内镜结合了柔性内镜和刚性内镜的优点，即视野清晰、直径小、刚性好、“可推性”好，因此它是最佳类型的唾液腺内镜[30]。唾液腺内镜检查可以直接观察和定位导管内病变，提供高质量影像。同时，它还可作为一种治疗手段，用于唾液腺导管系统取石、冲洗及扩张狭窄等。内镜相关治疗的不良反应较少，包括导管狭窄、导管撕裂、导管穿孔、腺体肿胀、涎瘘、创伤性舌下腺囊肿和舌神经损伤等[31]。

在一项对1 154例唾液腺结石病患者保留腺体治疗的回顾性研究中，Zenk等[32]发现：介入性内镜治疗不能单独用于大多数唾液腺结石，它常与口内切开取石术、体外冲击波碎石等微创技术联合应用，可提高腺体保存治疗的总体成功率。

4.2 内镜下导管内激光碎石术

4.2.1内镜下导管内激光碎石术在泌尿系结石中的应用 自20世纪80年代以来，内镜下激光碎石术逐渐被应用于泌尿系结石的治疗，获得了公认的疗效[33]。在各种激光类型中，钬激光以其有效性和安全性成为最受泌尿科医生欢迎的碎石技术之一[34]。

钬激光为脉冲式激光，波长2 120 nm，工作介质为钬-钇-铝石榴石。钬激光碎石有2种主要机制：1）光热效应，钬激光的波长非常接近水的吸收峰值，因此大部分钬激光能量会被结石内部的水分子非特异性吸收，导致水分子气化、膨胀，引起结石碎裂；2）光声效应，通过在光纤尖端产生空化气泡，该气泡在坍塌时产生冲击波，使结石碎裂[34]。

钬激光的优势在于它可以粉碎任何成分的结石；使用小型光纤，允许内镜冲洗且具有较好的灵活性；安全性能好，绝大部分能量被周围水介质吸收，对周围组织的损伤小[35]。

钬激光在输尿管结石的内镜治疗中显示出极佳的效果，结石排净率为80%~100%[36]。Seitz等[36]在对543例输尿管结石症患者钬激光碎石治疗的研究中发现：输尿管远端结石和非嵌顿性结石的清除率显著高于输尿管近端和嵌顿性结石，而与结石的大小、成分及肾积水程度无关。与远端结石相比，近端结石的输尿管结石碎石术的术中并发症和再治疗率较高。

钬激光碎石术因其仪器小型化和对结石的良好粉碎性能，成为治疗较大输尿管结石的理想碎石方法，适用于<16 mm的输尿管结石和>20 mm的嵌顿性输尿管上段结石[37]。钬激光的并发症最常见的是感染和出血，但这可能不完全和钬激光技术有关，因为这些并发症也发生在不使用激光碎石术的输尿管肾镜检查中[37]。

现有的钬激光碎石机允许泌尿科医生控制主要参数，即脉冲能量和脉冲频率，从而控制总功率输出[总功率（W）=脉冲能量（J）×脉冲频率（Hz）]。通过调整这些参数，泌尿科医生可以控制激光光纤尖端传输的能量强度，以粉碎结石。脉冲能量是决定结石粉碎体积的主导因素。无论总功率增加或保持不变，随着脉冲能量的增加，结石的粉碎体积增加；而总功率和脉冲频率与碎石体积关系不大。近些年，在较新型号的碎石设备中，允许选择不同的脉冲持续时间，即传统的短脉冲模式和新的长脉冲模式。研究[38]表明：短脉冲模式比长脉冲模式具有更强的碎石能力（P<0.000 1）；但是，传统的短脉冲模式和更高的脉冲能量水平会加快光纤尖端老化，还会增加反向推力，导致结石逆行。结石逆行会降低碎石效果、延长手术时间，有时甚至会将输尿管结石推入肾盂；因此需要根据手术的实际情况，权衡利弊，选择合适的脉冲能量和脉冲持续时间，以实现对结石的高效粉碎和清除。

4.2.2内镜下导管内激光碎石术在唾液腺结石中的应用 20世纪90年代初，Gundlach等[39]进行了一项初步的体外研究，以观察激光束对唾液腺结石的粉碎作用，然后使用脉冲准分子激光（脉宽：60 ns，波长：308或351 nm）治疗了12例下颌下腺结石，成功率为92%。一些学者[27,40]发现：钬激光和铒激光碎石术可将复杂结石的碎石成功率从35%提高到70%。随后，多种激光系统相继问世，包括气体激光（二氧化碳、准分子、氩气）、液体激光（荧光乙醇溶液、脉冲式染料）和固体激光（钕激光、铒激光、铥激光、铯激光、钬激光）。

早期文献报道激光碎石成功率为40%~90%；但是随着激光及配套内镜技术的进步，尤其是钬激光应用后，其成功率可达80%~100%[26,40]。激光碎石的成功率主要取决于结石的大小、位置与可及性[41]；而治疗失败的主要原因是结石钙化度过高或结石在狭窄或弯曲的导管中无法直视[40]。关于钬激光系统的预设参数，Koch等[26]认为：应设定为脉冲频率3~6 Hz，脉冲能量0.5~1.2 J，功率3.0~4.8 W，可达到有效的碎石效果。配套激光光纤的直径一般为235/365 μm，相应唾液腺内镜套管的外径分别为1.1、1.3、1.6 mm[41]。

Koch等[41]认为：导管内激光碎石术的治疗指征主要为难治性结石（结石位置深在、导管解剖条件复杂和/或存在多发结石），其有效性取决于结石的大小、钙化程度、位置、可及性和导管内的解剖条件。对于完全可见的、漂浮的、直径小于4 mm的结石，单纯使用唾液腺内镜（借助网篮或微型抓钳）取石通常更容易成功。直径大于8 mm的嵌顿结石一般采用内镜和经口/经面入路联合治疗。基于上述经验，导管内激光碎石术多用于位于腺内或导管中后段的中等大小（直径4~8 mm）的单发嵌顿性结石[27]。

激光碎石的并发症主要包括导管及周围组织损伤、碎石效果不佳、结石残留等。Koch等[41]发现：激光碎石治疗后55.1%（27/49）的唾液腺结石患者需要置入临时支架2周，原因包括导管撕裂、结石残留、乳头肿胀、腺体功能不全及伴发导管狭窄等；但经1~3个月随访，所有患者均无症状，腺体得以保存。Chiesa-Estomba等[27]回顾性分析16篇唾液腺结石采用激光碎石治疗的相关文献，结果其并发症发生率约为1%~3%；包括导管穿孔、腺体及周围组织肿胀、导管狭窄、术后感染、结石残留等。持续的冲洗、及时调整激光光纤的方向和距离，可有效减少对周围组织的热损伤。但是应当注意，强烈的冲洗容易导致口底和腺体组织水肿。由于手术时间长，且需反复进出导管，可能发生导管乳头狭窄，在相当大比例的下颌下腺结石病例中，需行乳头切开术[40]。另外，激光脉冲在碎石的同时也会对内镜光纤产生损伤，避免的方法是在确保能直视结石的情况下将内镜头后退5 mm以上[41]。

4.2.3 导管内激光碎石术与其他微创取石技术的比较 除导管内激光碎石术外，还存在其他的微创取石技术。

唾液腺内镜可借助网篮、微型抓钳进行取石，具有简单、便利、微创的优点。但该方法仅适用于导管内较小的可移动结石[27]。

体外冲击波碎石术的特点是操作方便、可重复、安全、可在无麻醉条件的门诊实施，主要适用于嵌顿性腮腺结石或直径小于7 mm的下颌下腺腺门或腺内结石，其成功率约为40%~70%，其中腮腺结石成功率高于下颌下腺结石。它的主要缺陷是结石往往不能随着唾液流动而完全清除，导管系统内的残余碎片可能会导致症状复发。因此建议在每次冲击波碎石术后进行内镜检查，以清除残余结石。另外，它的治疗过程耗时较长，需要每隔数周进行1次30 min的治疗。在安全性方面，诸多文献[40]报道中只描述了轻微的、短暂的、可自行缓解的不良反应，包括治疗区域疼痛（15%~100%）、腺体肿胀（3%~35%）、导管出血（17%~71%）和皮肤瘀点（6%~55%）；另外，急性唾液腺感染（2%~6%）、暂时性听力障碍（2%~3%）、暂时性耳鸣（1%~2%）和牙齿填充物脱离（1%）也偶见报告。

气动碎石术最初因易对周围组织造成损伤而很少被使用。近几年因技术进步，又被重新应用于唾液腺结石的治疗中。Ozdemir[42]比较了气动碎石术和钬激光碎石术治疗下颌下腺结石的疗效差异，结果显示：二者的治疗成功率均在90%以上，且结石的方向、位置、直径、手术时间、结石清除率及术后症状评估方面均无显著性差异。Koch等[43]多次报道了气动碎石术治疗唾液腺结石的经验，结石取净率大于90%，术后症状缓解率及腺体保存率为100%。但是，该技术的相关报道仍偏少，有待更多研究进一步验证其可靠性。

4.2.4 激光碎石术的应用前景 与泌尿系统结石相比，激光碎石术在唾液腺结石中的应用尚不广泛，其原因有：1）激光碎石术应用于唾液腺结石治疗的时间较晚，科学研究和临床经验尚不充足；2）治疗时间长，疗程与结石的数目、大小紧密相关；3）唾液腺导管系统较尿路更为狭窄且弯曲复杂，使操作视野受限，并使周围软组织损伤所产生的影响更大。为了避免导管壁损伤，激光碎石只能在视野清晰的情况下使用，光纤应与导管平行，指向结石中心并与结石表面紧贴。此外，有学者指出：激光能量的释放只是为了使结石变小，以便通过内镜取出，而不必使结石彻底粉碎，以减少相关并发症的发生。

5 小结

综上所述，唾液腺结石形成的原因目前尚不清楚，可能与唾液腺导管结构、唾液成分改变、口腔局部环境和系统性因素有关。内镜下激光碎石术（主要是钬激光）因其安全性和有效性而在泌尿系统结石的治疗中应用广泛。但是对于唾液腺结石，由于激光碎石的局限性及可能导致导管及周围组织损伤的风险等因素的存在，该技术的广泛使用受限。期望出现新型的激光设备，它应具有对结石良好的粉碎性能和更高的安全性，以扩大激光碎石术的适用范围，提高成功率，减少并发症。此外，对内镜结构的改良和升级也可有利于提高激光碎石术对唾液腺结石病的治疗价值。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。