检验类医疗服务项目价格政策解读、实施难点与突破

郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉市 430030)

检验医学为临床科室疾病筛查、预防、诊断、病程监测、疗效观察、预后判断提供了大量监测指标,被称为服务于临床诊疗的重要“侦察兵”[1]。现行价格项目规范把操作步骤、技术标准、所用试剂列入项目内涵,试剂包含在医疗服务价格项目中,临床检验上稍稍改变操作步骤、方法,就可能找不到对应价格项目,而申请新增、修订价格项目节奏偏慢、程序较长。临床新技术准入使用和新增、修订医疗服务价格项目捆绑,医疗技术和价格项目兼容性差,导致医疗技术、医疗设备、医用耗材、诊断试剂方法学稍微更新都需要频繁新增、修订医疗服务价格项目,令主管部门、公立医院、医疗企业苦不堪言。从医院财务、价格管理角度看,化验收入在医疗收入中占有一定比例,如果对与化验收入相关的检验行为、试剂、设备和收费结算管理不规范,就可能给医院带来不必要的重大经济损失。《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》(医保发〔2023〕22号)将临床检验作为检查重点;《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(医保发〔2023〕15号)要求聚焦检验领域,全面开展欺诈骗保排查整治。在医保基金飞行检查常态化、依法依规查处欺诈骗取医保基金案件高压态势下,医院以串换(套高)项目、分解收费、捆绑“套餐式”收取不必要化验费、重复收费、无指征化验、伪造检验报告、无报告单收费、多记等方式违规结算、骗取医保基金,会被当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》等规定,责令其限期整改,追回违规结算医保基金,并处欺诈骗取医保基金2～5倍罚款[2]。鉴于医保飞检反馈问题中,串换项目金额大,且检验项目和方法学串换收费居多,本文拟在梳理国家、典型地区检验类项目价格政策的基础上,分析政策的实施难点,提出改进建议,旨在规范检验价格行为。

1 国家层面检验类医疗服务项目价格相关政策回顾

各地执行的医疗服务价格项目分为《医疗服务价格项目规范(2001版)》和《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》两个版本,其中,内蒙古和青海执行的为国家2012年版《价格项目规范》,上海、广东、山东、江苏、浙江、福建、河南、安徽、湖北、湖南等执行的是国家2001版《价格项目规范》,并以新增、修订医疗服务价格项目形式逐步执行2012版《项目规范》部分项目[3]。地方新增医疗服务价格项目分为两类:一是新开展《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》已存在项目,相关省份进行规范确认后,再申报价格;二是纯新增项目,即在《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》和地方版项目规范中均不存在的价格项目,按项目技术规范确认后,再向所属医保部门申报价格[4]。近些年来,国家层面制定了多项检验相关项目价格政策,例如,《国家卫生计生委关于印发医疗机构临床检验项目目录(2013年版)的通知》《体外诊断试剂注册管理办法》《国家卫生计生委办公厅关于临床检验项目管理有关问题的通知》《医疗器械监督管理条例》等。其中,《国家医疗保障局办公室关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》要求总结新冠病毒核酸检测价格经验,按“技耗分离、产出导向”改革方向,将技术劳务与物耗分开(检测服务按“价格项目+检测试剂、含采样器具”方式收费),科学把握检验项目价格构成要素,通过集中采购等方式降低试剂物耗成本,推动项目总价的合理下降。《国家医保局办公室关于落实2023年度医疗服务价格调整促进医疗服务高质量发展的通知》(医保办函〔2023〕66号)要求各地借鉴江西肝功能生化试剂集采和化验降价联动检验。

2 公立医院实施检验类医疗服务项目价格政策面临的主要难点

公立医院在执行检验类医疗服务项目价格政策时面临的主要难点,不仅有价格项目目录本身不完善、新增和修订价格项目评审立项周期较长、价格调整不到位,还有医院内部准入管理不严带来的串换项目收费、重复收费、超标准收费、套用高标准收费、打包项目常规检验(以套餐检验重复收取部分检验项目费用)、试剂进销存不符、收费项目与医嘱不符、未提供检验服务而骗取医保基金等风险。

2.1 检验类项目不区分试剂方法学与区分方法学定价并存,影响区域间横向比较

检验项目按检测原理分类包括:形态学检测、物理学特性检验、免疫学检测、生物化学检测、培养检测、分子生物学检测等。《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》将检验项目按不同方法分别立项和定价,这些项目中,有独自以方法立项的项目,也有将单独收费的方法学在说明中列出的项目。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》尽量将一次性医用耗材纳入项目小打包收费(控制耗材滥用),要求各地结合实际情况贯彻按“主流耗材”、“主流检验方法”进行定价,不得以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗服务价格项目,不得区分方法或试剂制定检验类项目价格[5]。不同级别医院使用耗材或方法不同,根据当地医院“主流耗材或方法”价格打包定价,以此耗材(或方法)的价格作为主流价格统一制定项目价格。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》在医院实施的最大难点是打包耗材、不分方法的检验项目定价(将试剂打包在项目内收费,难以充分体现技术劳务价值,也不适应各自成本变化规律)。《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》设计的医疗服务项目编码规则和方法采用《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》(2007年修订)版编码作为基础编码。国家层面尚未出台医疗服务项目成本测算指导文件,各地没有统一的成本项目构成和取数来源口径,各医院执行的价格项目规范版本有别,测算同类项目成本和参考成本定价差距悬殊。

2.2 新增、修订检验类价格项目立项周期较长,不利于新技术及时进入临床使用

2001 年版《价格项目规范》中检验项目可按不同试剂或设备使用方法分别立项,按不同方法分别定价;2012年版《价格项目规范》中检验项目不再按不同方法而立项价格不再区分试剂或方法,按当地不同级别医院使用的主流检验方法定价,对同一项目,各地区可采用不同主流方法,确定不同的价格。因许多检验项目可用成本差异悬殊的多种技术方法实现,大部分省份将成本差异悬殊的技术方法分档列在检验类项目的说明栏目中,并按所列不同方法分别定价。医疗技术除旧革新,新技术、新方法出现,导致同一项目会有不同检验检测方法,一旦价格项目目录修订不及时,医院如果开展新检验项目名称、方法学,设备、试剂适用方法学和现行价格项目目录内方法学不匹配,就会被认定为串换项目。各地受理审核、评审立项的新增、修订检验类价格项目进度、频次差异较大。在有的省份,省卫生健康委规定每年3月、9月进行医院申报的医疗服务项目技术规范评审,但是省医保局没有明确的价格项目立项评审时间,省医保局立项评审和省卫生健康委项目技术规范评审之间难以有序协同衔接,立项评审进度缓慢,立项公示后发文周期较长,没有随着医疗技术进步而对检验类价格项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、说明进行及时修订、完善,影响医院新技术、新疗法尽早用于临床[6]。同一个检验项目和按方法学的拓展项目因各地新增立项、修订审批发文的进度不同,就会决定医院开展项目、收费、结算是否违规,因此,医保飞行检查在不同省份检查发现违规的价格项目、结算金额就会有显著差异,那些新增、修订价格项目更快,价格政策相对完善的省份,公立医院被动串换项目违规风险显然更少。例如,医保飞行检查时,将“降钙素原检测,使用化学发光法测定,串换为荧光定量法进行结算”(未经批准项目套用现有项目最高标准收费)作为违规风险点,但有的省份将化学发光法降钙素原检测立项,当地医院不会因方法学而违规结算。

2.3 尚未实质性启动检验类项目价格动态调整,不利于基本人力消耗和试剂设备物耗补偿

尽管各地医疗服务价格动态调整方案提出:“优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的医疗服务项目纳入调价范围,重点提高体现技术劳务价值的医疗服务价格,降低设备折旧物耗占比高的检查检验和大型设备治疗项目价格,支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比”,但各省份医疗服务价格动态调整进度差异较大[7]。例如,《安徽省关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的通知》《海南省关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》《宁夏自治区关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见(试行)》将“因谈判准入、集中带量采购、大型设备集中采购等原因,涉及医疗服务项目成本要素中的耗材、试剂或设备等大幅降价,导致涉及医疗服务项目成本降低幅度达到30%以上,且实施降价时间达到一年”,作为动态下调部分医疗服务项目价格的启动条件之一。《苏州市深化医疗服务价格改革试点实施方案》《赣州市深化医疗服务价格改革试点方案》提出“鼓励公立医院主动降低偏高的检验等项目价格,允许按降价幅度、服务量测算的金额扩大调价总量。”《浙江省建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》提出“优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离、医疗技术创新发展和医疗器械更新换代等相关医疗服务价格项目纳入完善范围。”

《北京市建立健全本市医疗服务价格动态调整机制的实施意见(试行)》将“次均门诊检查、化验收入,人均住院检查、化验收入上年度同比增长率”纳入价格动态调整触发评估指标。《河南省建立医疗服务价格动态调整机制实施意见(试行)》将上年检查化验费用增长率,扣除检查化验、药品卫生材料的医疗收入占比纳入评估指标。《青海省关于推进公立医疗机构医疗服务价格动态调整工作的实施意见》将来源于卫生健康财务年报的医疗服务项目收入(不包括药品、耗材、检查化验收入)、检验检查占医疗收入比重纳入量化启动条件。《海南省关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》将患者检查化验费用增长率、扣除检查化验药品卫生材料的医疗收入占比、大型设备检查化验阳性率等指标纳入复杂型医疗服务价格上调启动条件的综合评分指标。部分省份尚未抓住窗口期,动态调整检验类项目价格,不同检验项目方法学使用设备、试剂物耗成本、平均耗时随着技术更新而波动,如果检验价格长期不能随基本人力消耗和物耗变化动态调整,价格与成本就会严重“倒挂”[8]。

2.4 公立医院内部对检验类医疗服务价格项目准入控制不严,面临串换项目风险

药监局和医保局对检验项目方法学的规定缺乏协同衔接,注册试剂方法学远多于价格项目目录检验项目收费方法学,且两者之间规定的方法学缺乏名称分类标识对照,给收费方法识别带来难题,如果医院没有严格执行新开展检验项目(包括新增或更换设备、试剂)事前准入,就会面临串换项目风险。例如,按药监局批准的注册证,降钙素原(PCT)检测试剂有荧光免疫层析法、时间分辨免疫荧光法、免疫荧光干式定量法,能否都对应为按价格项目目录的荧光定量法收费?再如,血气分析检查,试剂注册证为“血气深化八项测试卡片(干式电化学法)”,试剂说明书检验原理为“通过离子选择性电极的电压测定法测量”,钾、钠、氯、钙检测收干化学法,还是离子选择电极法?医保飞行检查将钾测定实际采用离子选择电极法,串换为干化学法进行结算作为违规风险点。有的省份统一设置了常规检验项目套餐组合,大多数省份尚未统一设置检验项目基本组合及价格,而由各医院自行设置检验基本收费组套。《福建省医疗保障局关于规范血细胞分析等医疗服务价格项目有关问题的通知》改革检验项目计价方式,重服务产出,取消肝功能检查、肾功能检查、电解质检查等16个检验基本组合项目,检验收费不再区分检验方法和仪器法,相应调整价格,增强项目兼容性。《苏州市医疗保障局关于进一步规范公立医疗机构组套收费的通知》要求除省统一设立的检验基本收费组套规范外,公立医院设立收费组套必须申报经医保部门集中论证、核定备案后方可实施,并统一编码管理;严禁未经批准擅自设立检验收费组套,在收费系统设置收费组套时,将组套中的明细项目设置为可勾选状态,允许医生据实灵活选择而非强制捆绑收费状态,减少项目,收费清单中列明组套收费具体明细项目;诊疗、手术等其他项目可通过完善医院收费系统,建立可自由编辑的个性化便捷操作模板。各医院、各科室自行设置检验医嘱项目组合,如果审核不严,是否有滥设检验项目组套(打包)收费风险(脱离病情需要,设置过多过大检验套餐而导致项目间重复收费)?

3 规范公立医院检验类医疗服务项目价格形成和调整的政策建议

防范检验类医疗服务项目串换项目、套高标准收费等违规使用医保基金风险,迫切需要从宏观层面做好医保基金使用监管与医疗服务形成和调整机制,医院申报新增、修订价格项目,试剂注册、集中采购等工作的协同,以临床专家为主导,在考虑检验项目成本效果基础上,综合其覆盖人群、服务模式、服务量增长变化等情况,动态管理价格项目目录内检验项目,淘汰成本效益低的检验项目,调入更优质、有效、成本低的检验项目,促进检验学科发展;从微观层面,做好医院内部多部门对科室开展临床检验项目准入审核、设备入库、试剂进销存等管理。

3.1 基于产出导向、资源消耗、技术劳务与物耗分开,完善检验价格项目规范

检验类项目定价具有特殊性:检验品批量操作,多人合作开展,有别于一对一的诊疗服务;试剂、耗材和设备占比大,有别于劳动力占比大的项目;同一样本进行同一采集、运送、处理后,可能分流用于多种不同类型检验,有别于流程相对独立的临床操作;因自动化程度、批量程度、人工参与度和依赖程度、技术难度和风险差异较大,不同类检验项目难以按相似标准进行成本测算和定价;不同级别、不同地区医院在仪器和实际采购成本、人员成本、承担检验量等方面有别。不同检验方法或试剂的灵敏度、特异性可能存在一定程度的不同,成本也存在差异,部分项目不同试剂、方法间价格悬殊。规定检验方法趋于向当地主流检验方法、社会承受能力统一,会限制具有较高科研、临床能力的大型三甲医院新技术应用。对仍区分检验方法定价的省份,建议参照可另收费一次性使用耗材目录,对检验项目和对应试剂适用的方法学,按隶属关系建立分级次目录,便于查阅和识别。检验项目的合理开展可帮助患者节省费用,帮助医师为病人选择经济有效的诊疗方案。从患者获益角度出发,按“产出导向、技耗分离”方向,构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的检验类价格项目体系,从源头防范串换方法学收费风险。改变强调将耗材、试剂合并在检验价格项目内打包收费的传统立项思路,防止为新耗材、新设备、新试剂好卖,衍生创新性、经济性不高的新增、修订项目需求,以及对现行价格项目的拆分、拼接、组合套餐等。

医疗服务项目成本主要由人力成本、耗材成本、设备折旧成本构成,各地检验项目价格存在差距的原因是所用试剂品牌、检测难度不同。安徽率先在耗材、检验试剂和乙类大型设备领域开展集中采购,为分解医疗服务项目成本构成、科学调整价格提供了实践支撑。继安徽、四川、辽宁等地试点后,江西等22省成立检测试剂省际联盟集中带量采购工作小组,通过量价挂钩、以量换价,检验试剂经谈判价格会大幅降低。开展临床检验试剂集中带量采购,挤出试剂流通环节不合理价格水分,将试剂从价格项目中逐步分离(不区分方法学,排除按方法学收费,为防止串换项目而审核检验项目和设备、试剂方法学,如青岛检验项目名称取消方法,明确检验标的物和标本,区分定性、定量检测),试剂、采样管为完成检验项目所必需使用、在项目外单独计量耗材,成本不在项目内涵中,按实际采购价格零差率销售。河南、湖南、江西等省份从检验项目开始贯彻技术劳务与物耗分开原则,把试剂、耗材成本从价格项目中逐步分离,将检验服务立项定价,试剂在价格项目外单独收费,保持技术劳务部分的价格相对稳定,发挥市场机制作用,对检测试剂实行公开挂网、集中带量采购、“零差率”销售,使物耗部分价格随需求规模、竞争程度有序下降,降低物耗成本,试剂经集中采购挤出价格水分,推动项目总价合理下降。对于仍按方法学定价的检验项目,各省份医保局要按国家医保局要求,优先快速通过现有价格项目兼容(计价说明增加方法学)支持医院检验技术改良创新。简化新增价格项目申报流程,分类整合现行检验价格项目,在医疗服务价格动态调整时,定期组织修改项目内涵、计价说明,完善价格项目规范,尽可能不按方法学立项、取消方法学限定(大量串换项目收费和价格项目目录没有及时淘汰旧方法、更新检验方法学有关),统一价格项目编码、项目名称、项目内涵(标本类型、包括参照执行检测等)、除外内容、计价单位、说明,逐步消除地区间差异,实现价格项目和操作步骤脱钩,增强价格项目对医疗技术和方法改良创新的兼容性[9]。

3.2 严格准入控制,做好成本测算,充分参与检验项目价格形成、执行与调整

采用全自动技术,在自动化分析仪上使用,准确度、精度好,适用于中心化、大批量检测的临床检验部门;仪器小型化、方法简便、便于床边操作、出结果快的即时检验(POCT)技术适用于少量标本初步筛查,为急诊室、ICU等科室争取抢救时间。在新增检验类价格项目申报方面,医院内部价格、医务管理部门要做好项目技术规范、价格项目要素、人员资质、灵敏度、特异性、配套设备试剂、测算成本结构合理性审核、创新性和经济性评价,由医院价格管理委员会集中审议论证。在新增检验价格项目成本构成测算方面,审核科室每人次摊销卫生材料费(含内涵一次性耗材试剂)、低值易耗品、水电气消耗,基本人力消耗及耗时(技师操作人数、平均耗时等)、技术难度、风险程度,每人次摊销折旧、设备维修(保)费、间接费用,附设备、耗材、试剂进货单据,以及试剂注册证、说明书等[10]。医保部门批准新增立项试行检验类价格项目在试行期,由医院综合成本测算结果、与技术难度、风险程度相近的项目比价关系,参考外省价格,患者承受能力等因素合理制定试行价格并备案。在立项试行新增检验价格项目转正申请时,医院要将项目试行期开展例数、实际运行成本等上报所属医保部门,并接受成本监审。

在价格项目动态调整前,医院内部价格管理部门要配合所属医保部门开展的成本调查,如实提供服务量和价格成本和费用数据,建议价格、测算成本、业务量、建议调价理由,修订价格项目需求。新品规设备、耗材、试剂招标采购,医院内部价格管理部门要参与收费论证审核和价格谈判,核实收费项目。在检验价格项目执行方面,医院内部价格、医务、试剂、设备、信息、医保等部门要协同参与科室新开展检验项目论证,确保所申请检验项目和价格项目名称、内涵及其方法学、试剂方法学(可查阅注册证方法学、预期用途和说明书检验原理)、设备适用方法学匹配,组织科室检验设备、试剂和收费自查自纠,将试剂与检验项目对照,分析物耗,控制不合理检验行为和试剂使用、化验收入占医疗收入比例,防范串换项目、套高收费、重复收费等风险。借助信息化,对科室开展检验项目、试剂、设备和价格项目的匹配进行跟踪管理。不是每个被检患者都需要成套检验项目,这部分不需要的项目对患者来说就是额外负担、高消费;临床需要组合成费用模板的,必须经过使用科室申请,临床专家讨论,医院相关部门审核批准后,才能设置可勾选费用模板。随着医学技术发展,新型仪器和试剂大量使用,检验成本大幅增高,试剂作为检验的物质基础,尚合并在价格项目中不单独收费,医院要规范试剂、设备采购、入出库管理,掌握其使用情况,减少浪费,控制成本。

总之,临床检验项目数量多、收费频次高,方法学更新快,配套医疗设备、耗材、试剂等资产规格杂、品种多、体量大,管理难度和违规结算风险较高。由于历史原因,我国尚未建立科学合理、动态调整、体现技术劳务价值的检验类医疗服务项目价格形成机制,技术服务定价侧重和物耗成本捆绑,物耗与劳务价值关系以及不同项目间比价关系不合理,且新增、修订检验价格项目报批程序复杂、周期长,明显延误具有临床价值的创新技术更迭升级,随着公立医院逐渐淘汰自动化程度低、人力成本高的传统检验方法,不断应用新技术提高效率,检验等以运行和试剂成本为主而人力成本较低的项目收入高于成本,迫切需要及时准入创新技术、更新检验项目方法学和动态调整检验项目价格,平衡劳务价值和试剂设备贡献设备,形成充分凸显技术劳务价值及其差异的价格体系,防范检验类价格项目违规收费风险。宏观层面,新增、修订价格项目要及时受理、加快评审、立项发文。随着新技术、新方法发展、引入,除存量项目外,新增检验项目、方法需求增多,需要及时评估新项目、按使用量或性价比调出价格项目目录的陈旧低效项目,提高新增价格项目审批效率,取消淘汰、重复的检验项目,规范部分不利于执行的检验项目名称和项目内涵。按“技耗分离”方式立项,体外诊断试剂盒在检验价格项目外按“零差率”收费,促进符合条件的、现有医疗服务价格项目未覆盖的新技术、新疗法尽早转化为边界清晰、要素完备的医疗服务价格项目。以区域内公立医院医疗服务项目成本为定价基础,在控制调价规模的前提下,遴选调价项目,优先提高价格和成本背离程度大、体现技术劳务价值的项目,降低设备物质耗占比高的检验检查、大型设备治疗项目价格,控制检验检查收入占比。微观层面,公立医院价格管理和医务管理部门要共同指导科室做好项目成本测算、准入控制,合理测算检验类项目人力消耗、技术难度和风险程度和物耗成本,按技术规范审核新增检验服务项目的资质、临床安全性、技术先进性、经济合理性,审核新增检验项目和现有相似项目比较,临床诊疗效果是否更优,价格是否更合理;参与试剂集中带量采购,控制试剂进院价格;跟踪医嘱开立、检验报告、计价项目选择,实现对与收费项目匹配的试剂、设备招标采购入出库、使用、费用结算、成本归集、货款结算全流程、各环节信息化、智能化、标准化、协同化闭环管理,引导检验科参与项目成本测算、新增与修订价格项目申报和定调价建议。