中国糖尿病患者就医延迟研究现状文献分析

严春艳，袁映梅，郭爱梅，3，朱晓丽，卢娟

1 大理大学护理学院，云南大理 671000；2 凉山彝族自治州第二人民医院护理部，四川西昌 615000；3 云南商务职业学院护理学院，云南昆明 650000；4 大理大学第一附属医院内分泌科，云南大理 671000

2021 年国际糖尿病联盟发布了《全球糖尿病地图（第10 版）》，指出全球糖尿病患者总数已高达5.37 亿，与2019 年相比，增加了7 400 万，增幅达16%，预计到2045 年全球糖尿病患者总数将达到7.83亿［1］。我国已成为世界上糖尿病患病率最高的国家，目前成年糖尿病患者约1.4 亿，其中2 型糖尿病约占95%［2］。自20世纪90年代以来，我国糖尿病发病率一直升高［3］。但王增武等［4］对东北农村地区糖尿病患者调查研究发现，糖尿病患病知晓率为44.0%，治疗率为39.7%。2016 年《中国居民营养与慢性病状况报告》结果显示，我国糖尿病知晓率只有36.1%，治疗率仅有34.7%［5］。由此可见，我国糖尿病存在患病率高但治疗率低的现象。就医延迟最早由PACK 等［6］提出，是指患者在出现异常症状到第一次去医疗机构就诊的时间间隔超过3个月。此标准目前被大多数研究者使用，但由于每一种慢性疾病都有自己的独特性，仍缺乏以糖尿病的临床特点为基础制定的就医延迟标准［7］。我国对于糖尿病患者就医延迟的研究以横断面研究为主，但仍较少。本研究采用文献研究方法，对国内有关糖尿病患者就医延迟的文献进行检索，科学归纳分析，系统评价糖尿病患者就医延迟的现状，旨在为后续糖尿病患者就医延迟的进一步研究提供帮助。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索维普期刊资源数据库（VIP）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台，搜集国内从建库至2022 年6 月30 日有关糖尿病就医延迟研究相关的文献。文献检索选取的关键词包括糖尿病、2 型糖尿病、就医延迟、就诊延迟、诊治延误。同时查阅文中的参考文献，并检索筛选，保证文献的查全率。文献纳入标准：研究和探讨内容为糖尿病或其并发症就医延迟的相关文献；排除标准：无法获取全文链接的文章、报纸、会议摘要、资料汇编、学术论文、硕士论文等。

1.2 文献分析方法

1.2.1 文献初筛 将检索所得的文献资料以End-Note 格式导出，并导入EndNote 文献管理器中，通过文献管理器对导入文献进行筛选和去重，浏览题目和摘要去除不相关文献，再对文献进行全文浏览，剔除不符合的文献，最后下载符合纳入标准的文献。

1.2.2 全文分析 从EndNote 文献管理器中将符合纳入标准的文献导入Excel 中，通过仔细阅读全文，整合并提取文献中包括第一作者、第一作者单位、论文发表期刊、发表年限、基金来源、样本量、糖尿病患者就医延迟概念界定、研究工具、研究方法、研究对象、研究结果、糖尿病患者就医延迟的影响因素等资料。

2 结果

共检索出73 篇文献，去除重复文献和浏览题目、摘要后明显不相关文献共37 篇，再通读全文后剔除不符合要求的10 篇文献，最终纳入24 篇［8-31］。①发表年限：2010 年首次发表了1 篇关于糖尿病患者就医延迟的文献，2011 年发表1 篇，2016 年发表2篇，此后每年有新文献，其中2018年发表最多，共发表5 篇相关文献。②基金来源：纳入文献中基金支持9篇，其中国家级3篇，市级5篇，国家临床重点专科建设项目1 篇。③论文发表期刊分布：24 篇文献发表于22 种期刊上，发表1 篇的期刊多达20 种，包括《中国全科医学》《中华护理杂志》《护理学杂志》《中国循证医学杂志》《中国糖尿病杂志》等期刊，《全科护理》和《中国全科医学》各发表2 篇，《中华护理杂志》《护理学报》《护理学杂志》等期刊的下载次数和被引次数名列前茅。④第一作者及所在单位：发表2 篇及以上的第一作者有2 位。文献第一作者单位为医院16 篇、学校2 篇、公司1 篇，其中中山大学第三附属医院最多，为4篇，其次是湛江市第一中医医院和哈尔滨医科大学护理学院，各发表2篇，其余机构各1 篇。⑤研究对象及研究结果：研究对象以糖尿病足患者居多，纳入文献中有14篇研究对象为糖尿病足患者，占58.33%，以老年糖尿病患者为研究对象的2 篇，其余为糖尿病患者、农村糖尿病患者、糖尿病视网膜病变患者。样本量68～476 例不等，样本量小于100例的8篇，占42%。糖尿病患者的就医延迟率为41.75%～95.83%，其中糖尿病足患者的就医延迟率最高。⑥研究方法：以量性研究为主（共19 篇），其余3 篇为质性研究，2 篇为文献综述。3 篇质性研究文献中有1 篇运用半结构式和结构式访谈法总结患者就医延迟的原因，另一篇通过访谈法与观察法相结合的方式收集资料提炼影响因素。量性研究文献有11 篇总结出影响因素，其中1篇通过将糖尿病足患者按就诊时间分为未就诊延迟组（≤24 h）和就诊延迟组（＞24 h）分析就医延迟与疾病感知的相关性；1 篇通过对患者就诊延迟时间和健康信念采用t检验分析其相关性，并分析了个体因素对患者健康信念的影响；1 篇通过组间对比分析老年与中青年糖尿病足患者，得出老年糖尿病足患者就医延迟的影响因素；其余文献采用χ2检验进行单因素分析，其中5 篇在单因素分析基础上通过logistic 回归分析出影响因素。⑦影响因素：通过对纳入文献进行分析总结出糖尿患者病就医延迟的影响因素，分四大类共16项。其中社会人口学7项，包括文化程度（10 篇文献［8-17］）、经济收入（6 篇文献［9，13，15-18］）、年龄（5 篇文献［13，17-20］）、性别（4 篇文献［13，16，18-19］）、居住地区（4 篇文献［9，13，16-17］）、病程（4 篇文献［13-14，16，20］）、医疗保障（2篇文献［21-22］）；疾病相关因素4 项，分别是缺乏相关知识（6 篇文献［14，16，22-25］）、血糖控制不佳（4 篇文献［9，14，16，25］）、合并高血压（2 篇文献［8-9］）、疾病感知（1 篇文献［15］）；行为因素2 项，包括自我处理（8 篇文献［8，10-13，16-17］）和担心费用高（2 篇文献［16，19］）；社会心理因素3 项，包括焦虑恐惧（1 篇文献［26］）、健康信念（1 篇文献［16］）、社会支持（4 篇文献［9，14，22，26］）。

3 讨论

3.1 糖尿病就医延迟问题关注较晚，未来仍需加大力度宣传 国内对糖尿病的预防工作已开始重视，但目前对院前筛查和提早预防、诊断、治疗等干预措施仍缺乏针对性［26］。而早发现、早诊断、早治疗对预防和延缓糖尿病并发症的发生有很大的帮助，可降低致残率和病死率，改善患者生存质量，延长患者生命［27］。若糖尿病就医延迟，患者因错失治疗的最佳时机，不但导致疾病的进展加快、并发症发生，同时增加患者和整个社会的医疗经济负担［32］。有研究显示，糖尿病在发生并发症后其医疗费用增加显著，比没有并发症的患者高出3～10 倍以上［29］。目前，我国糖尿病患者接受正规治疗的小于40%［3，33］。而我国开始关注就医延迟是在2010 年以后，之后5 年无相关文献，发文最多的年度在5 篇以内，近4 年相关文章的发表处于平稳状态，从期刊分布、作者单位及基金支持来分析，目前就医延迟的关注度仍不够，从基金项目的来源和占比来看，国家及各级政府已关注糖尿病就医延迟问题，这对推广降低糖尿病就医延迟率有很大的帮助。根据文献分析结果所得，文献数量、期刊质量、医院等级、作者单位所在地域等参差不齐，未来在就医延迟问题的推广上仍需要进一步研究。

3.2 糖尿病就医延迟评估风险工具及内容有待丰富和提高 目前我国关于糖尿病就医延迟的研究局限于现状调查、影响因素及预后分析及少量的干预研究。19 篇量性研究文献中，大部分学者根据研究的需要并参考相关文献，自己设计问卷以观察研究对象的就医延迟率，其中只有2 篇文献对所使用问卷的信效度做了说明，其余文献未提及问卷的信效度。王蕊琪等［27］以计划行为理论为基础，通过文献回顾和半结构化访谈的方式形成量表条目，经专家评定、预测试，采用目的抽样法选取三所综合性医院大样本测试，最终形成糖尿病诊治延误认知行为意向量表（DMDBIS），共5个维度、20个条目，各因子的Cronbach's α 系数为0.840～0.956，量表的总Cronbach's α 系数为0.799，信效度较好，重测信度0.856，是未来糖尿病工作者在预防与治疗中具有科学意义的工具。但是由于国内外目前还没有关于糖尿病诊治延误患者认知行为意向相关测评的“金标准”，所以在量表的效度评测方面仍受限制；同时，因量表开发较晚，目前在临床应用研究中还未发现被使用；另外在形成DMDBIS 时，纳入的糖尿病患者本身已存在就诊延误，而糖尿病前期人群也存在就医需求及就医延迟现象，此量表是否能适用于该人群的风险评估和预测有待验证［7］。纳入文献中研究对象以糖尿病足患者较多，关注糖尿病患者的较少，临床上很多患者发现血糖升高后因各种原因未及时就医，甚至已出现并发症才到医院就诊。导致这部分患者的治疗时间延长，病程进展加速，而且在医疗费用上花费将更多［34］。所以，临床医护人员应未雨绸缪，关注糖尿病患者的就医延迟情况，对患者及家属加强有关糖尿病和并发症知识的学习教育，深化及时就医并接受治疗的重要性，减少并发症的发生。有研究者［23-24，30-31，35］对就医延迟患者进行认知干预、系统化护理干预方案以及不同方式的健康教育，结果发现这些方式可提高患者的疾病认知水平，改善患者的自我管理行为及依从性，同时改善患者就诊延迟意向，并且降低了糖尿病足的发生率和延迟就诊率，值得国内研究人员借鉴与应用推广，但以上干预对象皆是糖尿病足患者，关于糖尿病患者及其他并发症的有效干预有待进一步探索。

3.3 糖尿病就医延迟影响因素存在共性，就医延迟普遍存在 通过文献分析，目前我国糖尿病及其并发症的就医延迟率普遍存在，患者出现症状后自行处理、文化程度低与社会支持不足、缺乏相关知识等是其主要原因；同时有研究者发现老年糖尿病足患者的就医延迟率明显高于中青年糖尿病足患者［36］；农村糖尿病就医延迟患者中女性对就医的认知行为明显低于男性［18］。所以，在今后的治疗干预中建议医务人员根据患者的特性选取个体化的健康教育方式，可采用图片、动画、模型、视频等通俗易懂的宣教内容和方式［14］。引导患者及家属充分了解糖尿病及其并发症相关知识，对患者的干预效果动态随访及评价，鼓励患者的积极性，肯定患者在治疗过程中取得的进步，改变不正确的认知，培养正确的就医行为，降低就医延迟率，延缓并发症发生，提高生活质量。

综上可见，我国对糖尿病就医延迟的关注较晚，根据文献分析结果，文献数量、期刊质量、医院等级、作者单位所在地域等参差不齐，未来在就医延迟问题的推广上仍需要进一步的研究；糖尿病就医延迟风险评估工具较少，对糖尿病就医延迟的研究局限于现状调查、影响因素、预后分析及少量的干预研究，亟待研究者探索并丰富其内容；另外，糖尿病患者就医延迟普遍存在，其影响因素具有共性，在未来治疗干预中应特别关注老年糖尿病患者以及农村女性糖尿病患者等特殊人群。希望通过有效的健康教育方法，降低患者的就医延迟率，减少糖尿病并发症发生，减轻患者和社会的经济负担，提高患者生活质量。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明严春艳：分析文献资料、撰写论文；郭爱梅：参与论文重要内容的修改，指导文章撰写，同意最后的修改稿发表；袁映梅：指导文章撰写，支持性贡献；朱晓丽，卢娟：对文章知识性内容进行批评审阅