小儿肺炎喘嗽治疗经验探讨

耿珺泽，李新民

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

小儿肺炎喘嗽是儿童时期常见的呼吸系统疾病之一，主要临床表现为发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等，临床经验提示中医药早期干预能明显缩短其病程，减少并发症的出现。现将李新民教授诊疗肺炎喘嗽的经验总结如下。

1 病因病机

小儿肺炎喘嗽的病因以外感邪气为主，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合”[1]，邪气侵袭皮毛，闭塞玄府，阳气郁闭，肺失宣肃，以成诸症。同时小儿脏腑娇嫩，形气未充，“肺常不足”的生理特点是其易患该病的内在因素。该病的病机关键则为肺气郁闭。

2 治则治法

结合肺炎喘嗽的病因病机，临床以宣肺开闭、化痰平喘为基本治则治法，并根据患儿病情，佐以化痰、导滞、镇惊等法。

3 诊疗经验

3.1 肺炎初期重视开闭 肺炎喘嗽的主要病机为肺气郁闭，特别是疾病初期。即使部分邪气化热入里，内传于肺，但整体表现仍为表邪甚而内热轻，此时不能症见高热即重用苦寒之品，否则易损伤阳气，使正气内馁，抗邪无力，进而表邪入里，变生他疾，正如吴鞠通所说，“儿科用苦寒，最伐生生之气”[2]。李教授认为，病情初期要重视肺气郁闭这一关键病机，须以宣肺开闭、降气止咳为主要治法，其意在开宣腠理，给邪以出路，使邪外透，并恢复气机的正常升降出入，使肺气得舒，以防气郁而生内热。临证多选用银翘散、华盖散加减，遣方用药时多只用黄芩、石膏等1～2 味寒凉药。因邪气壅于皮毛腠理，肺失宣降，易郁闭于里，郁而化热化火，且小儿体属纯阳，邪气易从阳化热，少用寒药佐使，意在既病防变。

3.2 重视病理产物的产生 肺为“气之本”，主一身之气，肺气的宣发肃降功能失常又能影响其“通调水道”、朝百脉、主治节等生理功能，导致水饮、血液运行输布障碍，形成痰饮、瘀血等病理产物，病理产物的产生又将进一步影响气机的正常运行，使病症迁延难愈。在治疗小儿肺炎喘嗽时，化瘀通络法应贯穿病程始终，而消除病理产物的关键又在恢复气机的正常运行。特别是小儿具有脏腑娇嫩、生机旺盛等生理特点，脏腑功能易受外邪影响而出现气机失调，治疗又具有随拨随应的临床特点，故理气更为治疗小儿肺炎喘嗽之关键。临证时多使用桔梗、枳壳相配合，恢复全身气机之升降，合用二陈汤以理气化痰，郁闭、瘀血重者仿升降散方义，用僵蚕、蝉蜕、郁金等，或加赤芍化瘀通络。

3.3 临床证治注重湿热 李教授认为小儿肺炎之湿热闭肺证不应受季节与地域的局限。当患儿出现大便呈稀糊状、舌苔黄厚腻、纳呆等症时即可考虑湿热闭肺证[3]，尤其是7 岁以下伴热势缠绵、使用大量抗生素效果不佳者更易出现此证型。除外感湿热而致者，小儿更多见湿热内生者。脾能运化水饮，又需借助肺通调水道之功，散布全身，因儿童具有“脾常不足”的生理特点，加之抗生素等药物之刺激而使脾失健运，且肺受邪气而宣降失司，致水谷精微输布异常，使湿邪内生，加之小儿“纯阳之体”，更易化热，由此出现湿热内生之象，使病症缠绵难愈。早期干预能够有效缩短该类患儿的病程，改善预后。故临证时先辨其表里病位，兼表者首选柴葛芩连汤，湿热内蕴者多以甘露消毒丹化裁，意在宣肺开闭，清热化湿，正如《温热论》所言，“渗湿于热下”，使其“不与热相抟”[4]，则肺热易清，气机易宣。治疗后以患儿稀糊状大便、黄厚腻苔消失为易方指标。临床应予以注意，因小儿“阴常不足”，用药不宜燥湿太过，否则反伤阴精，变生他疾。

3.4 煎服法 李教授认为肺为华盖，具最高之位，用药当取其轻清之性，与吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”[2]之义相合，故煎药时强调煎煮1 次即可。服药时亦采取“时时清扬法”，1 d 内分3～5 次服下，意在使药力趋上，一则使药达病所，二则力求将邪气发散出表，勿犯中、下两焦。

4 典型病案

患儿男性，3 岁，2020年12月28日首诊。患儿肺炎出院3 d，出院时无发热，偶有咳嗽，予口服阿奇霉素治疗。患儿昨晚无明显诱因出现呕吐2 次（非喷射状），呕吐物为胃内容物，今日早晨出现发热，体温39 ℃，自服布洛芬混悬液，热稍退。就诊时仍发热，体温38.6 ℃，症见咳嗽，有痰，夜不咳，鼻塞流涕，无喘息，无腹痛，纳欠佳，便调。

体格检查：查体配合，神清，精神反应良好，咽部充血，双肺呼吸音粗，心音有力律齐，颈项无强直，腹软无压痛、反跳痛，舌红苔黄腻。血常规示白细胞计数（WBC）：14.78×109/L，中性粒细胞百分率（N%）：86.2%，淋巴细胞百分率（L%）：7.6%；C 反应蛋白（CRP）：＜10 mg/L；尿常规示酮体（KET）：4+，150 mg/dL。诊断为肺炎喘嗽，风热闭肺证。治宜辛凉开闭，宣肺止咳，方用银翘散合柴葛解肌汤加减，处方：薄荷（后下）6 g，荆芥穗10 g，连翘10 g，金银花10 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，芦根15 g，淡豆豉10 g，炒栀子6 g，柴胡10 g，黄芩10 g，葛根10 g，石膏（先煎）15 g，板蓝根10 g，蜜麻黄3 g，甘草6 g，炒苦杏仁6 g，前胡10 g，羌活6 g。

2 诊（2021年1月1日）：患儿2 d 前热已退，未复热，咳嗽减轻，有痰，诉夜间周身疼痛不适，昼如常人，昨日腹泻3 次，非水样便，无黏液及脓血，无腹痛。体格检查：神清，精神反应良好，咽部充血，双肺呼吸音粗，心音有力律齐，腹软无压痛及反跳痛，舌红苔黄腻。血常规示WBC：4.76×109/L，N%：34.3%，L%：50.4%；CRP：＜10 mg/L；尿常规示KET：1+，15 mg/dL；便常规：WBC：4～5 个/HP。考虑其湿热内蕴，治以辛凉宣肺，清利湿热，取三仁汤方义，于前方去炒栀子、前胡，加大豆黄卷10 g，茯苓10 g。

3 诊（2021年1月2日）：患儿服药后身痛减轻，诉双下肢晚间仍稍觉酸痛，较前已大减，咳嗽亦减轻，有痰，纳可，大便成形。治以宣肺止咳，清利湿热，方用银翘散合柴葛芩连汤，于前方去大豆黄卷、茯苓、羌活，加黄连3 g。

4 诊（2021年1月5日）：患儿身痛已无，仍有咳嗽、咳痰，较前减轻。治以清热化痰，宣肺止咳，方用止嗽散合麻杏甘石汤，处方：蜜麻黄5 g，桑白皮10 g，炒苦杏仁10 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，瓜蒌10 g，炒紫苏子10 g，蜜枇杷叶10 g，黄芩10 g，石膏（先煎）20 g，蜜紫菀10 g，百部10 g，白茅根15 g，地龙6 g，射干10 g，葶苈子10 g，清半夏6 g，甘草6 g。

5 诊（2021年1月8日）：患儿咳嗽减轻，偶咳，仍有痰。治以化痰散结，宣肺止咳，于前方去白茅根、地龙，加僵蚕10 g，白前10 g。服药3 剂后病已愈。

5 讨论

患儿就诊时症状符合热、咳、痰等症状，结合其3 d 前的肺炎住院史，考虑为肺炎喘嗽。因多次呕吐处于脱水状态，故虽舌苔黄腻，然过用燥湿之品恐重伤津液，且考虑此时为疾病早期，当以开肺闭为要务，以求邪从表散，因此选用银翘散合柴葛解肌汤以辛凉开闭，解肌退热，并予口服补液盐以恢复电解质平衡。2 诊时患儿精神状态及症状较前明显好转，此时湿热内蕴征象更加突出，原因考虑有3 个：一则原本之湿热征象被脱水掩盖；二则肺为水之上源，肺气失宣致津液输布失常而生湿；三则小儿脾常不足，又生疾病，输布精微之力失常，又因脱水需大量补充电解质而内生水湿。且患儿此时大便不成形，兼有舌苔黄厚腻，符合湿热内闭、湿重于热之征象，其身体困重，昼轻夜重亦符合湿邪重浊黏滞、阻碍阳气输布的特点，故仿三仁汤方义，于前方中加入清利湿热之品，如吴鞠通所言：“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”[2]患儿3 诊时症状均大减，只余下肢酸痛，仍以夜间为主，此因湿邪趋下，然考虑其症轻，故合用柴葛芩连汤，意在清利湿热而不重伤津液，配合银翘散宣肺止咳，效果显著。4 诊时患儿只余咳嗽、咳痰，此因肺气郁闭、阳气郁而化热化火，加之部分邪气化热入里，煎熬津液而生痰，痰饮阻滞气机使肺气上逆，咳嗽不愈，应清热化痰、宣肃肺气，故以止嗽散合麻杏甘石汤为基础方，加用清热化痰之品，其中地龙为李教授治疗连续性咳嗽的经验用药，意在缓解气道痉挛，减轻咳嗽。5 诊时咳嗽近愈，而仍觉有痰，因其痰顽固，故仿瓜蒌薤白半夏汤，稍加化痰散结之品，减用寒凉之品亦合“治痰饮者，当以温药和之”之说。

李教授面对此类患儿多注重恢复其肺之宣发肃降，稍佐寒凉，意在小儿脏气清灵、随拨随应而更多地通过调整患儿身体机能的平衡来治疗疾病，尤其年幼儿过用苦寒反伤胃败脾，变生他疾。如是加以辨证，早期干预，效若桴鼓。