加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用

张 敏,张富杰,谭会领,崔同阳,武振东,吕吟啸

(河北中石油中心医院麻醉科,河北 廊坊 065000)

微创外科技术日趋成熟,因其创伤小、恢复快的优点被广泛应用,可有效减轻患者痛苦,加快康复速度[1]。对胆囊结石疾病,腹腔镜下胆囊切除术已经成为主要的治疗手段之一[2]。其适应证也在进一步扩大,逐渐应用于非结石性慢性胆囊炎、胆囊隆起性病变、急性胆囊炎的治疗之中[3]。但由于全身麻醉药物的使用会导致术中血压下降,炎症反应、膈神经刺激、腹膜牵拉、术中CO2的使用和导管等因素还会引起患者术后疼痛,对患者生活质量和恢复效果均造成不利影响[4]。有研究[5-6]尝试采用右美托咪定辅助麻醉,显示术中联合应用右美托咪定,术中血流动力学更稳定,术后不良反应较少,且可有效抑制炎症和应激反应,具有较好的疗效。加速康复外科(enhanced recovery surgery,ERAS)是一种新型干预理念,通过围手术期综合协调多种临床技术来减少患者的应激反应和并发症,对加快患者康复速度、缩短住院时间、提升患者术后生活质量和恢复效果有积极作用[7-9]。目前国内外对ERAS理念虽已广泛应用,但其与右美托咪定辅助麻醉联合应用的效果尚未被证实。故本研究旨在探讨ERAS理念联合右美托咪定辅助麻醉在胆囊切除术患者中的应用价值。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2021年1—12月在河北中石油中心医院进行择期腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术的患者85例,采用随机数字表将其分为ERAS组43例、对照组42例。2组在性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟、饮酒及合并疾病情况指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

纳入标准:①年龄30～60岁,性别不限;②BMI 19～23;③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级[10];④对本研究内容知情同意,并签署了知情同意书;⑤清醒合作,无听力障碍,能正确理解视觉模拟疼痛(visual analog pain score,VAS)评分、Ramsay镇静评分和Bruggrmann comfort scale(BCS)舒适度评分。排除标准:①恶性肿瘤患者;②存在认知功能障碍或患有精神疾病的患者;③消化道溃疡病史;④药物过敏病史;⑤成瘾性药物病史、吸毒史;⑥术中输血的患者;⑦睡眠障碍病史患者。

本研究获得医院伦理委员会批准通过。

表1 ERAS组和对照组的一般资料比较Table 1 Comparison of general data between ERAS group and control group

1.2麻醉方法 麻醉方法:2组均行静脉全身麻醉,入室后开放外周静脉,面罩吸氧,连接多功能监测仪(CARESCAPE Monitor B650)常规监测心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart Rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)/舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、呼吸频率(respiratory rate,RR)、血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)。麻醉诱导前给予右美托咪定。盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20110085,规格为2 mL:0.2 mg)0.5 μg/kg加入20 mL生理盐水中,静脉推注,时间长于10 min。此后给予0.2 μg·kg-1·min-1)持续静滴至术毕。麻醉诱导:舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格为1 mL:50 μg)0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060869,规格为10 mg)0.2 mg/kg,丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20040079,规格为10 mL:0.1 g)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H32022992,规格为10 mL:20 mg×5支)0.03 mg/kg,麻醉诱导给药3 min后置入喉罩行机械通气。麻醉维持:持续静脉泵入瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,规格为1 mg)0.15～0.20 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·min-1,定时追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松,维持BIS为40～60。

1.3快速康复的方法 2组术后均接受自控镇痛术(patient control analgesia,PCA)镇痛,配方为舒芬太尼1 μg/kg+托烷司琼注射液10 mg+右美托咪定1 μg/kg,输注剂量1.4 mL/h,单次按压冲击剂量1 mL,锁定时间15 min。

对照组给予常规围术期干预和常规保温措施:入院后干预健康宣教,做好环境管理,观察病情。术中配合检测其生命体征,配合医生完成手术,进行常规加温输注液体温度、保温毯与暖风机为患者保温。术后做好饮食、并发症预防等基础护理。

观察在常规护理基础上给予基于ERAS理念的围术期干预和保温措施。①成立小组,由1名高年资专科护士作为组长,5名专科护士作为组员,邀请胃肠外科主任医师与组长一起对组员进行培训,使组员熟练掌握围术期护理技巧。②制定护理计划:以常规护理为基础整合手术室护理内容,访视护士与主管医生、器械护土、麻醉医师等制定护理配合步骤,分析患者术中可能出现的问题,制定相关对策。护理路径量表制作完成后由专家审核,要求成员按照路径表实施护理工作。③术前3 d全面评估患者病情并进行饮食指导,通过人工讲解、视频讲解与动画模拟的方式向患者及家属讲解手术的过程与安全性,提高患者对疾病和手术的认知,对于患者的疑问,耐心解答。同时了解患者心理状态,通过列举康复良好病例,帮助患者缓解负面情绪来源,有针对性的给予情感与精神支持,帮助患者树立康复信心。评估完成后由主管护士与医生对接探讨术中配合方案,并检查仪器设备性能,确认仪器可正常运行。④术中除常规消毒器械外,在患者进入手术室后确认与患者对应的手术室计划与病历,耐心介绍手术各项操作。协助患者摆好体位并开通静脉通道,常规协助手术医师和麻醉师工作。⑤术后由责任护士一对一指导患者及其家属患者的饮食的要求、对并发症的情况除给予常规护理外予以科普视频增加患者及其家属对术后注意事项的重视,同时密切观察患者,全面掌握病情,禁食期间可漱口缓解口渴不适,在术后6 h如无恶心、呕吐症状可少量给予饮水,鼓励并指导患者在早期下床进行轻度活动,并指导患者饮食禁忌、营养知识,指导患者进食以及进行功能锻炼促进恢复。保温干预:除了常规用保温毯与暖风机为患者保温外,还通过加温输注液体、避免使用挥发性的消毒液消毒、清洗时用常温生理盐水,同时注意在患者进入手术室前和出手术室后均及时调整室内温度做好保暖工作,并注意非手术部位的保暖[11-12]。

1.4观察指标 疼痛程度:根据VAS量表对2组不同时间点的疼痛程度进行评估,该量表依据患者主观疼痛程度分别评分范围0～10分,评分越高患者的疼痛程度越严重。先向2组详细解释评估方法,使患者对疼痛评估有较准确的理解后,患者根据自己的疼痛程度进行评估,分别记录患者术后12 h、术后24 h、术后48 h在静息状态、咳嗽状态下的VAS评分[13]。

睡眠质量评价:2组入院后均给予单人间监护病房以避免相互干扰,于术前、术后24 h采用多导睡眠监测(polysomnography,PSG)进行监测,记录患者术前、术后24 h的非快速动眼睡眠,如非快速眼动睡眠期浅睡期(N1、N2期)和深睡期(N3期)。N1、N2、N3、快速眼动睡眠(rapid eye movement sleep,REM)、睡眠效率、觉醒指数。

应激反应及炎症因子:分别于术前、术后24 h静脉抽血,采用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)测定患者去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)浓度,采用放射免疫法测定血浆皮质醇(cortisol,Cor)浓度,采用放射性免疫法检测血白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)浓度,采用放射免疫法检测血浆C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)浓度。

手术及术后镇痛情况:记录患者手术时间,丙泊酚总用用量、苏醒时间、术后PCA按压次数。

麻醉不良反应:观察记录2组在术后48 h内是否出现麻醉不良反应及不良反应的强度,包括头晕、恶心、皮肤骚痒、心动过缓等典型症状。

1.5统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验、配对样本t检验、重复测量方差分析、LSD-t检验;计数资料比较采用χ2检验、Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1ERAS组和对照组的VAS评分比较 2组静息状态下VAS评分均呈现先增高后降低的趋势,ERAS组低于对照组,2组咳嗽状态下VAS评分均一直降低,ERAS组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 ERAS组和对照组的VAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores between ERAS group and control group 分)

2.2ERAS组和对照组的睡眠质量比较 术前,2组睡眠质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,2组N1、N2、觉醒指数均高于术前,N3、快速眼动睡眠(rapid eye movement sleep,REM)、睡眠效率均低于术前,ERAS组N1、觉醒指数均低于对照组,REM、睡眠效率值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ERAS组和对照组的睡眠质量比较Table 3 Comparison of sleep quality between ERAS group and control group

2.3ERAS组和对照组的应激及炎症因子比较 术前,2组应激及炎症因子比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,2组NE、Cor、IL-6、CRP水平均高于术前,ERAS组NE、IL-6低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 ERAS组和对照组的应激及炎症因子比较Table 4 Comparison of stress and inflammatory factors between ERAS group and control group

2.4ERAS组和对照组的手术及术后镇痛情况 ERAS组和对照组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05);ERAS组丙泊酚用量低于对照组,苏醒时间短于对照组,PCA按压次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 ERAS组和对照组的手术及术后镇痛情况Table 5 Operation and postoperative analgesia in ERAS group and control group

2.5ERAS组和对照组的麻醉不良反应比较 ERAS组的麻醉不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 ERAS组和对照组的不良反应发生率比较Table 6 Comparison of adverse reaction rate between ERAS group and control group (例数)

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于临床,但部分患者术后会出现睡眠剥夺,表现为患者易出现浅睡眠,快眼眼动睡眠和非REM减少甚至缺失,主观睡眠质量较差[14-15]。多种因素可导致术后睡眠剥夺,其中最主要的因素是来自于术后的术区疼痛、体感异常、炎症反应及麻醉不良反应[16]。睡眠剥夺及炎症反应会给围手术期患者的免疫功能带来不良影响,使患者恢复缓慢甚至引起术后并发症[17]。因此,如何避免术后睡眠剥夺,减轻气腹、麻醉等的不良影响,对提高患者术后生活质量和恢复速度有着积极影响。

本研究探讨ERAS联合右美托咪定辅助麻醉在LC患者中的应用价值,侧重于探索术前教育、术中保温、术后康复管理、营养干预、康复指导等方法综合应用在腹腔镜胆囊切除术患者中的实用价值,因此2组均给予右美托咪定辅助麻醉,采用了相同的麻醉措施和术式。

本研究结果显示,ERAS组在静息与咳嗽状态下,术后12 h、24 h、48 h时的VAS评分均低于对照组,术后24 h应激与炎症因子水平低于对照组(P<0.05)。说明ERAS理念的围术期干预和保温措施可有效降低患者术后疼痛程度、缓解炎症和应激水平,由于右美托咪定作为α肾上腺素能受体激动剂可通过多重机制起到快速镇静的作用;可直接作用脑干中的蓝斑核α受体,抑制中枢神经系统释放去甲肾上腺素,影响人体的觉醒活动;同时还可与G蛋白偶联,抑制细胞内环磷酸腺苷的合成,促进钾通道的开放,并抑制钙离子的内流,减少递质的释放,进而可发挥镇静的作用。研究[18]显示右美托咪定在大鼠脑缺血再灌注损伤的试验中被证明有脑保护作用,同时还可减弱其对呼吸的抑制作用,安全性更高。用于术中辅助麻醉,可使术中血流动力学更稳定,术后不良反应较少,且可有效抑制炎症和应激反应,同时还具有神经保护作用,可以有效缓解疼痛、减少谵妄情况的发生,更易于患者的术后恢复,减少术后并发症的发生。而ERAS除了常规护理干预与保温外,还由专家小组提前制定了护理路径量表,根据患者的病史等临床资料结合患者病情,判断术中及术后可能发生的情况,制定了护理及治疗对策,同时术中保温措施还通过加温输注液体、避免使用挥发性的消毒液消毒、清洗时用常温生理盐水。同时在患者进入手术室前和出手术室后均及时调整室内温度做好保暖工作、同时注意非手术部位的保暖。这些措施均使右美托咪定更好的的发挥抑制炎症和应激反应、缓解疼痛的效果。

本研究结果显示,ERAS组术后24 h的N1、觉醒指数均低于对照组(P<0.05),ERAS组REM、睡眠效率值均高于对照组(P<0.05),表明ERAS理念的保温、团队化干预措施还可有效提高患者睡眠质量,可能是由于ERAS通过更好地缓解疼痛、且在围术期各个的阶段均关注患者心理状态,对于患者的疑问耐心解答。同时通过列举康复良好病例,帮助患者缓解负面情绪来源,有针对性地给予情感与精神支持,帮助患者树立康复信心。从生理上缓解了患者的疼痛,心理上缓解了患者焦虑抑郁,均可提高患者睡眠质量。

患者麻醉不良反应发生率明显降低,丙泊酚用量、苏醒时间、术后自主镇痛PCA按压次数均明显降低。这是由于ERAS可贯穿患者整个住院治疗过程,有效的优化患者的围术期诊疗措施,从患者自身情志和身体多方面减轻应激刺激,进而促进康复进程。ERAS作为团队化干预理念,可整合医师、麻醉师、手术护士等人员,从手术方法、营养、用药、康复、医院管理等等多个环境进行干预,采用经证实的有效方法降低手术患者的应激及炎症水平,加快患者康复速度[19]。

研究表明,有50%～70%患者在术中会出现低体温现象,这一现象在全身麻醉手术中更为常见,低体温的发生会造成患者机体多种功能和代谢异常,破坏凝血机制并降低机体免疫力[20]。本研究结果显示,在术中对患者进行保温措施,维持核心体温不低于36 ℃能有效缩短患者苏醒时间,也避免患者体温过度散失,降低应激反应发生概率,保障患者术中安全。

ERAS分为医护一体制定和实施快速康复措施,包括术前入院宣教并通过建立各项评估量表以识别高危患者,对患者进行饮食指导促进术前排便,评估患者术后疼痛的同时给予疼痛管理[21]。同时,鼓励患者早期下床进行轻度的活动,并为患者制定术后每日康复锻炼活动计划。ERAS一方面通过改善患者的围手术期主观感受,提高患者机体免疫能力和康复速度,另一方面也可以减轻手术和麻醉所引起的应激反应[22]。本研究结果显示,在同样的术式和麻醉方法下,ERAS能降低手术过程中CO2使用、导管使用、麻醉等对患者带来的不良影响,可有效提升患者在围手术期的生活质量及身体康复速度。

综上所述,ERAS不仅对大型手术患者有着巨大的应用价值,对腹腔镜胆囊切除患者同样有极大的实用价值,可使患者术后的睡眠效率和睡眠质量得到提高,减轻患者围手术期的疼痛程度,同时降低手术所造成的应激反应,并减少手术时间、镇痛药剂用量、苏醒时间,减少患者麻醉不良反应的发生率。ERAS可直观、科学地评估监测患者状态,能有效加速患者康复速度,提高患者围手术期生活质量,减少并发症的发生,值得推广应用。