FOCUS-PDCA程序管理在冠状动脉CTA检查中的应用价值

沈维英 单惠萍 刘虎 乔洪梅 张莉 沈小英 陆忠烈 易亚辉

[摘要] 目的 探討FOCUS-PDCA程序管理在冠状动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查中的应用价值。方法 采用便利抽样法选取2019年7～12月于嘉兴市第二医院行冠状动脉CTA检查的患者102例纳入对照组，2020年1～9月同法选取100例患者纳入试验组。对照组患者按常规护理和健康宣教的方法进行指导，试验组患者运用FOCUS-PDCA程序进行冠状动脉CTA检查管理。比较两组患者的检查前准备时间、图像质量及满意度。结果 试验组患者的检查前准备时间和检查时间均显著短于对照组（P<0.05）；试验组患者的图像质量优秀率显著高于对照组（80.00% vs. 60.78%，χ2=8.929，P<0.05）；试验组患者的满意度显著高于对照组（97.00% vs. 85.29%，χ2=8.525，P<0.05）。结论 在冠状动脉CTA检查中运用FOCUS-PDCA程序管理可大大提高患者的配合度，缩短患者的检查前准备时间，有效提高图像质量及患者满意度，进一步改善患者的就医体验，值得临床推广应用。

[关键词] FOCUS-PDCA程序管理；持续质量改进；冠状动脉计算机体层血管成像

[中图分类号] R445.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.021

Application value of FOCUS-PDCA program management in coronary artery CTA examination

SHEN Weiying， SHAN Huiping， LIU Hu， QIAO Hongmei， ZHANG Li， SHEN Xiaoying， LU Zhonglie， YI Yahui

Department of Radiology， the Second Hospital of Jiaxing， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the application value of FOCUS-PDCA program management in coronary artery computed tomography angiography （CTA） examination. Methods From July to December in 2019， the convenience sampling method was used to select 102 patients who underwent coronary artery CTA examination in the Second Hospital of Jiaxing as control group， and 100 patients from January to September in 2020 as experimental group. The control group was guided by routine nursing and health education， while the experimental group used FOCUS-PDCA program to manage the patients undergoing coronary artery CTA examination. The preparation time before examination， image quality and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The preparation time and examination time of experimental group were significantly shorter than those of control group （P<0.05）. The rate of excellent image quality in experimental group was significantly higher than that in control group （80.00% vs. 60.78%， χ2=8.929， P<0.05）. The satisfaction of experimental group was significantly higher than that of control group （97.00% vs. 85.29%， χ2=8.525， P<0.05）. Conclusion The application of FOCUS-PDCA program management in coronary artery CTA examination can greatly improve the patients cooperation， significantly shorten the preparation time of patients before examination， effectively improve image quality and patient satisfaction， and further improve patients sense of medical experience， which is worthy of clinical application.

[Key words] FOCUS-PDCA program management; Continuous quality improvement; Coronary artery computed tomography angiography

冠状动脉疾病主要以冠状动脉畸形、冠心病、冠状动脉痉挛等为主要表现，近年来发病率持续上升，致死率较高，因此，早期给予有效诊断直接影响患者的存活率和生活质量等。计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）凭借其无创性、扫描速度快、图像后处理功能强及图像质量高等优势在临床得到越来越广泛的应用，是无创冠状动脉检查的最佳影像学方法，已成为临床评估和筛查冠状动脉疾病的重要手段。CTA能够清晰显示冠状动脉腔内狭窄及腔外压迫，了解管壁斑塊形态及成分[1-5]。除扫描和图像后处理技术外，检查过程中患者的心率、呼吸运动、心理变化、情绪波动等均是影响CTA图像质量的关键[6]。目前，对患者心率的控制、碘对比剂浓度与注射速率、扫描技术参数和图像后处理技术已有较多研究和改进，但患者的心理情绪和呼吸配合对检查时图像质量和检查进度的影响仍较大，在检查过程中执行规范的护理管理和健康宣教越来越重要。本文将探讨FOCUS-PDCA程序管理在冠状动脉CTA检查中的应用价值。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年7月至2020年9月于嘉兴市第二医院行冠状动脉CTA检查的202例门诊患者为研究对象。纳入标准：①临床检查怀疑冠状动脉狭窄及血流动力学异常者；②怀疑冠心病，运动试验结果不确定者；③可疑冠状动脉解剖异常者；④长期不明原因胸痛，其他检查无异常发现者。排除标准：①有阿尔茨海默病、认知障碍、肢体活动障碍者；②病情严重、体质虚弱等不能配合检查准备训练者；③碘对比剂过敏者；④甲状腺功能亢进未治愈者；⑤心、肾功能不全者；⑥房颤及其他频发心律失常者；⑦心律齐但心率>100次/min者；⑧处于心肌梗死急性期者。患者及家属对本研究内容清楚了解并自愿签署知情同意书，本研究经嘉兴市第二医院医学伦理委员会审查通过（伦理审批号：JXEY-2019JX123）。采用便利抽样法，将2019年7～12月的102例患者纳入对照组，2020年1～9月的100例患者纳入试验组。对照组患者男58例，女44例；年龄24～80岁，平均（54.25±10.39）岁；试验组患者男49例，女51例；年龄30～88岁，平均（55.59±11.76）岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

两组患者均采用西门子第二代双源Definition Flash CT机，美国MALLINCRODT双筒高压注射器、20G一次性静脉留置针，注射部位选择右上肢肘正中静脉、贵要静脉等大静脉，采用非离子型造影剂碘普罗胺，注射总量70～80ml，注射流率4.5～5.0ml/s，由经过冠状动脉CTA规范化操作培训的技师对患者进行摆位扫描。扫描完成后原始数据自动传送至图像后处理工作站进行重建处理，得到冠状动脉CTA二维及三维图像，由2名影像科主任医师双盲阅片并评定图像质量分级。

1.2.1  对照组管理  按常规护理和健康宣教的方法进行指导。患者预约冠状动脉CTA检查时，预约护士常规排除检查禁忌证，给予口头宣教告知注意事项，发放纸质健康教育处方。检查当日CT室护士确认检查前准备工作是否完善，再次给予口头宣教及指导确认效果：①评估患者心率、心律；②常规进行呼吸–屏气训练；③口头宣教检查注意事项并解答患者提出的疑问，解除患者检查前顾虑，检查结束后患者留观30min，对本次检查流程的满意度进行评价。

1.2.2  试验组管理  运用FOCUS-PDCA程序进行冠状动脉CTA检查患者的管理。①发现问题（find，F）：指在实践过程中发现需要改进的问题，作为此次FOCUS-PDCA程序的主题。在门诊患者冠状动脉CTA检查过程中发现，患者检查前准备时间较长，且由于患者紧张情绪常导致呼吸屏气配合欠佳、图像质量较差甚至检查失败，影响患者就医体验及科室整体形象。②组织（organize，O）：成立持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）小组，护士长为组长，负责整个健康教育计划的安排和实施，并对实施情况进行监督和改进，其他相关预约护理人员、检查技师及诊断医师共10人作为小组成员，各个成员间分工明确，保证计划顺利实施。③澄清（clarify，C）：明确当前问题的现状，通过调查及查阅文献，对问题发生的原因及相关因素进行初步分析。④理解（understand，U）：通过鱼骨图等研究工具进一步分析导致此问题的原因，见图1。⑤选择（select，S）：CQI小组成员通过头脑风暴法，对门诊患者冠状动脉CTA检查前准备时间长、图像质量优秀率低、满意度低的原因进行解析，制定改进计划，小组成员针对拟定计划从可行性、经济性、效益性进行评分，最终选定调整住院患者冠状动脉CTA检查预约时间段；增加窗口预约人员及CT室护士；成立视频健康教育小组，对患者增加视频宣教指导；加强对科室相关人员专业技能培训4项计划进行改进。⑥计划（plan，P）：根据前期选定方案，进一步确立改进计划和具体实施方案，制定操作规范，明确各成员职责分工及完成时限。⑦实施（do，D）：实施计划所规定的流程及方案：a.对预约系统预约规则进行调整，改变既往门诊和住院患者随机预约的模式，每天前半程时间段统一进行门诊患者检查，将住院患者检查预约时间段推迟至门诊患者完成后的后半程时间段，将每个门诊患者预留预约检查时间由6min增加到8min，避免扫描技师盲目追求扫描速度而忽略检查前呼吸训练操作。b.通过医院人事部门发布招聘公告，新招聘窗口专职预约人员1名，保证患者预约时检查注意事项告知到位，及时解答患者的疑问及消除患者对增强检查

的顾虑，增加CT室护士1名，专职负责检查当日的宣教指导及留置针埋置、拔除等，检查室内高压注射器相关操作由另1名护士专职负责。c.成立视频健康教育小组，对患者增加视频宣教指导。针对不同患者给予个性化健康教育；指导患者掌握呼吸屏气训练要点，观察患者屏气时心率变化，防止因过度吸气或呼气引起肩部和胸腹部运动伪影。嘱患者可反复观看视频，模拟练习。检查当日CT室护士只需再次确认检查前准备工作是否完善，评估患者心率，重点确认呼吸配合情况，良好者入CT室检查。检查后患者留观30min，让患者评价本次检查流程的满意度。d.加强对科室相关人员专业技能培训：对小组成员统一进行检查前准备工作注意事项、扫描技师规范化操作、诊断医师图像质量评价等培训，保证各流程环节效果的一致性。科室常规安排每周一上午进行集体业务学习，除对扫描参数流程培训外，增加对护士预约时检查注意事项及对比剂过敏反应等相关知识的学习。⑧检查（check，C）：对FOCUS-PDCA程序实施前后效果进行调查，分析是否达到预期效果、问题是否解决。⑨执行（act，A）：每周考核检查结果显示达到预期效果，说明此模式切实可行，科室制定从窗口预约至检查完成后留观护理结束整套相关标准化流程，进一步在冠状动脉CTA检查中推广应用，并根据检查阶段收到的反馈内容，及时组织小组成员讨论分析，积极发现新的问题，找出不足之处，进入下一个程序的循环，进行持续质量改进。

1.2.3  观察指标及评价标准  ①患者检查前准备时间定义为自患者静脉留置针埋置成功后，CT室护士健康宣教、呼吸训练，直至扫描技师按下扫描启动键开始图像采集之间的时间。②冠状动脉CTA图像质量分析采用3级分类评价[7]。优秀：无伪影，图像质量佳，血管边界清楚；良好：有轻微伪影，血管边界与主干一段模糊；差：血管边界完全消失，存在严重伪影。③自制患者满意度调查表，满分100分，内容包括候诊环境、服务可及性、健康宣教、操作技术、沟通交流及医护人员服务态度等各项指标，采用3级分类评价。满意：评分≥90分；一般：80分≤评分<90分；差：评分<80分。

1.3  统计学分析

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理。采用偏度和峰度检验组间定量数据是否服从正态性。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不服从正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数（构成比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，若期望频数<1时，采用Fisher确切概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的检查前准备时间和检查时间比较

试验组患者的检查前准备时间和检查时间均显著短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者的图像质量比较

对照组患者的图像部分血管边界模糊或消失、存在模糊运动伪影；试验组患者的图像血管边界清楚、无伪影。试验组患者的图像质量优秀率显著高于对照组（80.00% vs. 60.78%，χ2=8.929，P<0.05），见表2。

2.3  两组患者的满意度比较

试验组患者的满意度显著高于对照组（97.00% vs. 85.29%，χ2=8.525，P<0.05），见表3。

3  讨论

CQI是以过程管理和质量控制为核心的一套质量管理理论，在20世纪80～90年代首先在企业生产中被应用。CQI包含一套管理哲学和一套系统的管理方法，其应用实践已扩展到西方国家几乎所有的医疗机构[8]。FOCUS-PDCA是美国医院组织用于有效质量管理程序的首字母缩写，所代表的步骤依次为发现问题（F）、组织（O）、澄清（C）、理解（U）、选择（S）、计划（P）、实施（D）、检查（C）、执行（A），该程序是PDCA循环的进一步延伸发展，其宗旨是更细致地理解和分析程序中的每个流程环节，对环节中的每一步都进行精细化的管理以达到CQI的目的[8-9]。目前，FOCUS- PDCA程序管理在国内外创伤患者管理、实践教学管理、院感管理等方面得到广泛应用，尤其在护理管理中的应用随着精细化质量管理的标准化也日趋成熟[10-16]。

FOCUS-PDCA程序在护理管理中的应用包括两部分，其中FOCUS程序部分最大的意义在于发现流程环节中潜在的护理问题，PDCA部分旨在促進护理管理的持续性质量改进，从开始发现问题到最后成功解决问题，再次发现问题然后及时再解决，形成一个周期循环的质量管理方案。与PDCA不同的是，FOCUS-PDCA程序在FOCUS阶段就选出具有针对性的问题，在解决问题时能够真正做到有的放矢，更有效地进行持续质量改进[17]。本研究在对照组常规护理和宣教指导的基础上，对试验组患者采用FOCUS-PDCA程序管理方法进行护理管理，同时制订规范的操作流程、有效的管理制度和严明的奖惩措施，对所有科室相关成员进行现场培训和考核，并在工作实践中不断修正操作流程指引，把团队成员从形式化、行事化转变为习惯化，最后成为统一的标准流程，使所有人员都遵从规章制度执行，养成依标准行事的自律好习惯。本研究结果显示，试验组患者的检查前准备时间、图像质量优秀率及患者满意度均优于对照组，检查前准备耗时缩短30.89%，图像质量优秀率提升19.22%，患者满意度提高11.71%。

综上所述，在冠状动脉CTA检查中运用FOCUS- PDCA程序管理可大大提高患者的配合度，缩短患者的检查前准备时间，有效提高图像质量及患者满意度，进一步改善患者的就医体验感，科学有效，值得临床推广应用。

[参考文献][1] 马跃. 64排螺旋CT冠状动脉CTA成像中扫描技术优化的探讨[J]. 航空航天医学杂志， 2020， 31（12）： 1449–1451.

[11] LEITMANN A， REINERT S， WEISE H. Surgical suture course for dental students with the Peyton-4-step approach versus the PDCA cycle using video assisted self- monitoring[J]. BMC Oral Health， 2020， 20（1）： 365.