基于医院综合档案服务发展能力研究

林阿梅

摘 要：医院综合档案是医院管理的真实“痕迹”，是彰显医院特色、优势的重要凭证。由于定位、制度、能力的不足，综合档案管理往往滞后于医院信息化建设。文章从新时代背景下医院综合档案的现状入手，分析和总结了医院服务发展中对综合档案的三方面迫切诉求，并提出了综合档案管理的改进对策，以期为医院服务优化提供参考。

关键词：综合档案；医院服务能力；研究

医院是我国公共卫生服务体系与城乡医疗服务的枢纽，肩负着向人民群众提供医疗卫生服务的责任与使命，医院服务能力的高低直接影响到服务的范围可及性与人民群众的健康，因此，加强医院医院服务能力建设成为发展的重要使命，而综合档案是医院建院发展全过程的真实第一手记录，不仅反映了医院的发展变化历史，更能快速、直观地体现医院服务水平的高低。

伴随新医改和公立医院改革的推进，医院现代化管理水平的提升，医院既要从外部招人才、揽经费、谋建设，也要从内部保管的综合档案资料入手，以史为鉴，寻求管理与服务的改进。

基于历史原因和经费考虑，过去医院将档案工作重心聚焦于病历档案的信息系统的建设，疏于对文书、人力资源、科研、基建、设备等综合档案的开发，导致综合档案工作远远滞后于医院信息化建设步伐，成为“信息孤岛”；而现实中，由于医院建制规模与编内编外医护队伍的不断壮大，医院各类综合资料文档快速增长，使综合档案与待收集、汇编的资料大增，给综合档案部门的工作带来巨大“负担”与挑战。部分大型三甲医院在医院管理水平现代化和信息化建设过程中，逐步意识到综合档案的所包含的决策价值、管理价值与文化价值——综合档案不仅对医院管理、科研、临床、建设等重大问题的决策提供数据支持，更是等级医院评审、服务评价考核的重要原始凭证资料，如何利用和开发综合档案成为新的发展阶段下，医院服务能力提升的一项重要议题。

1 医院综合档案管理现状

作为医院工作流程中的业务支持职能，综合档案部门建制小，工作量大，任务辅助性强。由于缺乏专门考核机制，其对医院服务工作的价值很难量化评估，从而导致长期处于边缘地位或信息化建设的末端。形成这种隶属关系一部分源于历史遗留问题，但更多的是在时代进步背景下，不断增长的医院服务工作量与综合档案投入、改进更新效率之间的矛盾，这种矛盾给综合档案管理带来了几方面的问题。

1.1 职能定位不准确

综合档案部门究竟是行政、保卫、设备等后勤保障部门，还是与临床科室一样的一线服务部门，不论是制度还是管理实践都没有给出标准答案。从工作流程的视角看，综合档案部门的工作对象档案资料属于后勤支持类的业务，但这些档案资料的形成与医院一线科室息息相关。作为后勤支持部门的人力、物力配置却要处理海量一线服务部门的信息资料，这种定位不准确导致医院对综合档案部门缺乏足够重视，综合档案部门自身也缺乏改进的动力。

1.2 制度体系不完善

从档案分类管理看，现行的《卫生档案管理暂行规定》无法满足医院综合档案分类、归档的要求，缺乏专有的标准规范，导致各医院、各部室中综合档案的真实性、完整性受到挑战；从收集归档看，由于反映医院管理、服务、护理、科研的一手文件资料散存在医院各部室，科室醫护由于工作任务繁重，单位又缺乏归档制度建设，导致归档意识差、归档不积极、归档不完整等现象，综合档案的质量大打折扣。

1.3 档案编研与分析能力不足

在医院服务工作量增长的情况下，对形成的海量档案信息做主题或精华的档案汇编缺乏足够的能力，仅以沿革、大事记、年鉴、简单的文件汇集等形式加以整理，不仅时效性差、成果模式落后，无法反映医院服务工作全貌，而且档案资料中的大量信息价值因缺乏开发分析而被闲置，无法对医院管理决策形成支持。

在信息化建设已见成效的当下，时代、科技、需求的三重驱动着医院信息化、现代化建设，医院体系对档案信息的认识也不再落后，特别是病历档案，在医疗共享共建方面获得政策的大力支持，取得了成效。而医院综合档案作为非核心业务没有受到同等待遇。对医院综合档案与病历档案等部门目前存在着部分认知偏差，档案意识不够、制度不全、人才素质参差不齐等常见问题，在旧式服务模式下或许修修补补还可以发挥效用。但在数字经济、知识经济背景下，日新月异的用户需求和海量的信息数据都给医院综合档案工作提出了新的诉求。

2 医院服务改善的诉求。

伴随新医改和公共卫生服务体系的建设，切实有效地提升医院管理与服务水平除了不断加大硬件、科研、人才的投入外，如何从提升管理与服务的软实力、如何从短板中寻找突破口越来越受到医院的重视。医院综合档案的价值也就是在这种强烈的内生性诉求中得到重新认知、评估与利用的。具体来讲，医院服务改善对综合档案的诉求主要表现在以下几方面。

2.1 医院管理的科学决策需要综合档案做参考

医院发展建设规模应该多大，各科室床位、设备、医护资源配备怎么更合理，各科室接诊量变化规律及医护排班计划等，这些问题不能仅从各科室每日接诊量做判断，需要医院管理部门从医院综合档案信息中心寻找经验与规律，站在更高视角来合理分配资源，规划科学发展的决策。

2.2 医院服务定位需要综合档案做引导

现阶段，社会对医院的服务期许、病患的服务需求、医院的服务能力之间很难兼顾与协调。对全科或综合性医院来说，如何确定医院服务定位是非常复杂的问题，“以人为本、以病人为中心”是通行的服务理念。然而，在具体落实上的尺度很难把握，各科室的服务能力乃至全院的服务能力如何最大化开发需要综合档案中的数据分析结果做引导和支持。

2.3 医院的服务评价需要综合档案做保障

一套全面、科学的服务评价体系是优质服务的导航仪，通过上级主管部门、同行评议或患者打分能够引导医院服务自查自纠、及时发现不足并持续改进提升，而如何构建服务评价体系和标准离不开综合档案的保障。综合档案关于人力资源、设备、行政文件、临床科研项目等资料信息能够勾勒出医院综合服务能力的框架与画像，设置什么样的指标、分配什么样的权重、分值间距如何等问题，都可以从综合档案中找到设置依据，根据医院实际情况而设计的服务评价体系才能在执行利用中发现问题并快速改善，由外脑或上级机构统一制定的标准化评分体系很难深入医院服务细节的全部。

此外，医院的等级评审考核中也需要综合档案从院情院况、发展改革、成就、文化多方面来凸显医院服务的闪光点与优势，使医院在等级医院评审中扬长避短，凸显特色。

3 改进对策与建议

重塑医院综合档案功能及效果，离不开医院自上而下的重视，更离不开大量且持续的财力投入，要以综合档案专项行动的决心，从制度建设、队伍建设、需求导向多方面入手来改善综合档案管理能力，为医院服务能力建设添砖加瓦。

3.1 加快医院综合档案制度建设

制度建设是工作顺利开展的基石，面向医院的综合档案制度大体包括了管理制度与分类归档制度两类，应尽早出台或更新顶层的医院综合档案综合性制度，确保综合档案的工作开展有章可循。

档案室是医院综合文档保存最多、最完整的地方，作为综合档案的中枢，需要对综合档案管理制度进行更新修订，及时更新分类规则制度、档案盘点制度、定期对档案保管年限进行检查，使档案室的文件资料收集机制、保管机制跟紧医院发展步伐，有效发挥作用。

通过清理综合档案的来源和归口，重新制定院内各部室文件归档制度，从文件形成到入库归档，根据资料的时间、类别、主题、内容、关联关系等不同数据明确归档规范。同时要将归档工作纳入科室管理服务综合考核，从而确保院内所有节点上的成员都能强化档案归档意识，掌握归档技能，杜绝档案归档过程中遗漏、破损、篡改等问题。

3.2 建设专职专业的人才梯队

要将综合档案部门与病理档案管理部门摆在同样重要的位置，首要任务是队伍的专业化与专职化，为保证综合档案工作的效率效果，必须实行专人专岗，工作职能与责任到岗到人，才能保证效果。另外，从专业、技能背景角度看，现有综合档案员缺乏专业的知识背景与系统技能培训，仅以行政后勤的技能从事综合档案管理开发是远远不够的，需要引进专业化人才，确保专业人做专业事。

3.3 主动调研，以需求定档案编研

综合档案部门的档案编研工作应聚焦一线科室和医院整体的知识需求，只有将档案的编研与用户需求有效连接，才能保证编研结果的可用性和效果。综合档案员需要常常深入一线科室与职能部门，了解医院服务中存在的对档案资料的各种诉求，并形成主题项目进行编研开发，从而实现“以需定产”的工作效果。此外，医院综合档案部门也要加强外部学习与交流，通过行业研讨会、培训等形式了解兄弟单位、跨行业综合档案管理现状与优秀案例经验，为我所用，通过主动的调研与交流来实现综合档案编研工作的改进。

3.4 加强信息化、数字化建设

近些年在医疗信息化建设方面，特别是在病例档案的电子化、信息化以及共享利用上取得了飞速发展，然而医院的综合档案部门由于定位模糊、主动意识不强，对于信息化建设更多是按部就班地执行全员整体规划部署的要求。事实上，要清醒认识到信息化是新环境下工作高效开展的有力工具，综合档案只有通过信息化与数字化，才能真正发挥知识价值：

3.4.1档案管理软件的采购。要考虑医疗卫生行业特点且兼顾数据录入、挂接、检索、远程访问控制、数据分析画像、移动办公等多种使用需求，还要具备一定的扩展性和兼容性，以应对未来发展中的新情况、新问题。

3.4.2档案资料的数字化转化。要制定统一的数据格式标准，并考虑检索、分类的潜在需求，利用字符识别系统对档案逐一标识，为档案编研和利用创造全文检索的能力，提高编研效率。

3.4.3档案信息资源的共享。实现档案资源上网并建立全院内网可用的综合档案共享利用平台，通过赋予不同的访问权限，向一线科室开放在线的调阅权限，只有频繁的交互才能从形成需求、发现问题并从中找到规律并将问题解决。

3.4.4档案信息的安全管理。通过物理隔离与虚拟隔离，实现远程访问窗口与档案信息管理系统的相互独立，杜绝资源外泄风险与黑客攻击，建立异地灾备确保数字档案资源的安全保障。

3.5 尋求社会合作，实现跨越发展。

医院综合档案部门要想快速实现档案工作的改进，并对医院服务的优化改善做出贡献，仅靠人力和财力的大力投入是远远不够的，面对医院自建院来数百万计的库存档案及资料，可以考虑对外采购专业团队的服务。比如与所在地档案部门关联的社会化服务企业或专业技术公司建立合作，外聘专业团队、外购专业的档案修复、数字化建档、信息系统建设、综合档案员业务与技能培训等服务，既保证了综合档案改进工作的目标实现及专业、规范的要求，也打牢打实基础，快速改变医院综合档案工作的面貌，以更短的周期实现对医院服务的贡献度。

在合作过程中既避免了单纯外购设备、系统带来的业务磨合问题与软硬件不匹配、利用率差的问题。而且通过与专业团队的合作交流，医院档案部门也能更快发现并纠正自身问题，综合赋能综合档案员的意识、技能与效率，最终实现弯道超车和跨越式发展的效果。

4 结语

医院综合档案与病历档案是一所高水平医院医疗服务的宝贵资源与数字财富，对于提升医院服务能力与综合管理有不可估量的价值。在医疗信息化建设的大背景下，医院综合档案工作迎来发展变革的黄金时代，综合档案部门应把握机遇、迎难而上，一改过去落后低效的刻板印象，充分挖掘综合档案价值，为医院服务水平的不断优化提供参考，创造价值。

参考文献

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[2]姚春燕.综合档案在等级医院评审中的作用[J].中国档案.2019（7）：62-63.

[3]陈永清，邵艳红.我国综合档案事业发展水平及其趋势的定量评价研究[J].档案与建设.2018（7）：8-12.

（作者单位：福建厦门厦门大学附属中山医院）