乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的MELD评分变化及意义

葛孝定 刘斐

[摘要] 目的 研究乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）患者终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分变化及其与预后的相关性。方法 回顾性分析2019年1月至2021年12月于杭州市西溪医院接受治疗的74例HBV-ACLF患者的临床资料，根据预后将患者分为存活组（n=41）和死亡组（n=33）。比较两组患者的MELD评分及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、胆碱酯酶（choline esterase，CHE）、乳酸（lactic acid，Lac）水平，采用Logistic回归分析探讨HBV-ACLF患者预后的影响因素，绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）评估MELD评分、AFP、CHE、Lac对HBV-ACLF患者预后的价值。结果 存活组患者的MELD评分、Lac水平均显著低于死亡组，AFP、CHE水平均显著高于死亡组（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，MELD评分增加、AFP水平降低、CHE水平降低、Lac水平升高均为HBV-ACLF患者死亡的独立危险因素（P<0.05）；ROC曲线结果显示，MELD评分、AFP、CHE、Lac均可有效预测HBV-ACLF患者的预后情况，曲线下面积分别为0.805、0.989、0.729、0.753。结论 HBV-ACLF死亡患者的MELD评分、Lac水平升高，AFP、CHE水平降低，MELD评分、AFP、CHE、Lac均为影响HBV-ACLF患者预后的重要因素，可作为预后转归评估的参考依据。

[关键词] 乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭；终末期肝病模型；甲胎蛋白；胆碱酯酶；乳酸；预后

[中图分类号] R512.62      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.004

Changes and significance of MELD score in hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure

GE Xiaoding， LIU Fei

Department of Liver Diseases， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou 310023， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To study the correlation between the score of model for end-stage liver disease （MELD） score and prognosis in patients with hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure （HBV-ACLF）. Methods The clinical data of 74 patients with HBV-ACLF who were treated in Hangzhou Xixi hospital from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed and the patients divided into survival group （n=41） and death group （n=33） based on the prognosis. The MELD score and the levels of alpha fetoprotein （AFP）， choline esterase （CHE）， and lactic acid （Lac） were compared between the two groups. Logistic regression analysis was used to explore the factors influencing the prognosis of patients with HBV-ACLF， and the receiver operator characteristic （ROC） curve was drawn to evaluate the prognostic value of MELD score， AFP， CHE and Lac in patients with HBV-ACLF. Results MELD score and Lac level in survival group were significantly lower than those in death group， AFP and CHE levels were significantly higher than those in death group （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that increased MELD score， decreased AFP level， decreased CHE level and increased Lac level were independent risk factors for death in patients with HBV-ACLF （P<0.05）. ROC curve results showed that MELD score， AFP， CHE and Lac could effectively predict the prognosis of HBV-ACLF patients， and the areas under the curve were 0.805， 0.989， 0.729 and 0.753， respectively. Conclusion MELD score and Lac level were increased in patients with HBV-ACLF death， while AFP and CHE levels were decreased. MELD score， AFP， CHE and Lac are all important factors affecting the prognosis of patients with HBV-ACLF， and can be used as a reference for prognosis evaluation.

[Key words] Hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure; Model for end-stage liver disease; Alpha fetoprotein; Choline esterase; Lactic acid; Prognosis

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是基于慢性肝病的急性、亚急性肝功能失代偿的临床综合征，乙型肝炎是肝衰竭的主要诱因之一[1]。正确、及时地评估肝衰竭不仅能提高患者的生活质量，还可降低病死率。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分在肝脏手术预后评估、风险及肝脏储备方面优势较大，是一个较为准确、客观的评分系统。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）为胎儿合成肝细胞、卵黄囊的蛋白之一，成人的肝细胞并没有合成AFP的功能，故AFP在成人肝细胞内的表达较低[2]。研究显示，成人肝细胞在受损后再生而合成AFP，肝细胞受损再生过程中的AFP水平显著上升，AFP在一定程度上可预测肝细胞的损伤状况[3]。胆碱酯酶（choline esterase，CHE）能反映肝脏的再生与合成功能，且不受短期干预措施干扰，其水平与病情严重程度具有一定相关性[4]。肝衰竭时由于代谢丙酮酸障碍、肝细胞坏死、机体耗能增加、外源性或内源性血管活性药物增加、无氧糖酵解提升而使乳酸（lactic acid，Lac）水平升高及清除Lac障碍。研究显示，Lac与其他评分系统联合评估肝病预后可使该评分系统的预测价值提高[5-6]。基于此，本研究回顾性分析乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）患者的临床资料，研究HBV-ACLF患者的MELD评分、AFP、CHE、Lac变化及其与预后的相关性，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年12月于杭州市西溪医院接受治疗的74例HBV-ACLF患者的臨床资料，纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[7]及《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[8]相关诊断标准；②年龄>30岁；③无肝移植史。排除标准：①伴有其他类型的肝炎病毒感染；②心、肺、肾等其他重要脏器功能不全者；③合并自身免疫性疾病；④合并其他急慢性感染；⑤合并恶性肿瘤。根据患者入院后3个月内的预后结局将其分为存活组（n=41）和死亡组（n=33），其中存活组患者男21例，女20例，年龄31～64岁，平均（51.26±4.65）岁；死亡组患者男17例，女16例，年龄32～66岁，平均（53.05±4.29）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经杭州市西溪医院医学伦理委员会审议通过[伦理审批号：2021年（科）伦审第39号]，所有患者均签署知情同意书。

1.2  方法

MELD评分：按照Mayo小组公布的MELD公式计算，MELD评分=3.8×ln[总胆红素（mg/dl）]+ 9.6×ln[血肌酐（mg/dl）]+11.2×ln（国际标准化比值）+6.4×病因（胆汁性或酒精性为1，其他为0）[9]。AFP、CHE、Lac检测：住院后，抽取患者空腹静脉血3ml，以3000转/min离心15min，分离血清，采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪；AFP、CHE使用放射免疫法检测，Lac使用酶催化法检测。

1.3  统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，采用Logistic回归分析探讨HBV-ACLF患者预后的影响因素，绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）评估MELD评分、AFP、CHE、Lac对HBV-ACLF患者预后的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的MELD评分及AFP、CHE、Lac水平比较

存活组患者的MELD评分、Lac水平均显著低于死亡组，AFP、CHE水平均显著高于死亡组（P<0.05），见表1。

2.2  影响HBV-ACLF患者预后的Logistic回归分析

以预后为因变量，MELD评分、AFP、CHE、Lac为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，MELD评分增加、AFP水平降低、CHE水平降低、Lac水平升高均为HBV-ACLF患者死亡的独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.3  MELD评分、AFP、CHE、Lac评估HBV-ACLF预后的价值

ROC曲线结果显示，MELD评分、AFP、CHE、Lac均可有效预测HBV-ACLF患者的预后情况（P<0.05），见表3。

3  讨论

ACLF是多种因素引发的肝功能急速恶化，其基础是慢性肝病，临床症状表现为短时间内出现黄疸、腹水及凝血功能障碍[10]。乙型肝炎病毒感染是ACLF的主要发病因素，在肝衰竭中占87%～91%。HBV-ACLF病情危重，進展较快，且伴有诸多合并症，病死率50%～90%[11]。及时、正确地预测HBV-ACLF患者的生存状况及病情发展对降低病死率十分重要。

MELD评分是一个较为完善的评分系统，其评分依据胆红素、国际标准化比值及血肌酐等客观指标，能有效预测终末期肝病患者的预后状况。本研究显示，存活组患者的MELD评分显著低于死亡组，提示MELD评分与HBV-ACLF患者的预后息息相关。此外Logistic回归分析表明MELD评分为影响HBV-ACLF患者预后的重要因素。与苗静等[12]研究结果一致。

肝细胞损伤后激活合成AFP基因，导致肝细胞中大量合成AFP。相关研究显示，AFP参与调控肝细胞增殖，AFP水平在肝衰竭阶段明显升高提示肝细胞再生较为活跃，肝细胞再生速度对ACLF患者的预后产生直接影响；AFP水平升高说明患者有较好的预后，其原理为AFP会加快肝细胞再生及提升变异性蛋白水平，HBV-ACLF死亡患者的肝细胞坏死速度快于再生速度[13]。张鹏等[14]研究表明，HBV-ACLF不同预后患者的AFP水平存在较大差异，Logistic回归分析发现，AFP水平是影响HBV-ACLF患者预后的危险因素。郑敏等[15]研究显示，存活组患者的AFP水平明显高于死亡组，AFP预测HBV-ACLF患者预后的AUC为0.917。本研究结果与上述研究基本一致。

CHE是肝细胞合成的一种水解酶。当肝细胞坏死、变性时，肝脏合成CHE的能力衰退，导致CHE表达降低[16]。肝脏病变的发生、发展与CHE水平密切相关，肝脏病变越严重，肝细胞的合成能力就越低，导致CHE水平下降；肝功能恢复时，CHE表达明显提升，因此CHE被认为是肝脏疾病病情评估的敏感指标。杨涓等[17]研究结果表明，死亡组患者的CHE水平明显低于生存组，CHE在预测HBV-ACLF患者3个月死亡的AUC为0.612，敏感度和特异性分别为75.9%、65.3%。本研究显示，存活组患者的CHE水平显著高于死亡组，且Logistic回归分析表明CHE水平为影响HBV-ACLF患者预后的重要因素。

Lac表达的高低反映人体器官功能及缺血低氧灌注状况，与病死率及疾病危重程度有一定相关性，高乳酸血症（Lac>10mmol/L）患者的病死率为78%左右[18]。Lac可对肝脏的微循环及氧代谢状态进行有效评估，准确反映肝衰竭患者的肝损伤程度、疾病进展及对治疗的反应性，对肝衰竭患者预后的临床价值较高。姚运海等[19]研究MELD联合Lac评估HBV-ACLF患者预后的价值，结果发现，好转组患者的Lac明显低于未愈组，Lac预测HBV-ACLF患者预后的AUC为0.804。本研究显示，死亡组患者的Lac水平显著高于存活组，提示Lac水平与疾病预后状况具有一定相关性，此外Logistic回归分析表明Lac水平为HBV-ACLF患者预后的重要因素。

综上所述，HBV-ACLF死亡患者的MELD评分、Lac水平明显较高，AFP、CHE水平明显较低，MELD评分、AFP、CHE、Lac均为影响HBV-ACLF患者预后的重要因素，可作为预后转归评估的参考依据。

[参考文献][1] 覃小宾， 张荣臻， 吴聪， 等. 慢加急性肝衰竭的免疫治疗[J]. 临床肝胆病杂志， 2021， 37（11）： 2696–2700.

[6] 李会， 王永刚， 苏海滨. 血乳酸水平在评估肝衰竭患者预后中的应用[J]. 临床肝胆病杂志， 2020， 36（11）： 2609–2612.

[18] AHMED H H， DE BELS D， ATTOU R， et al. Elevated lactic acid during ketoacidosis： Pathophysiology and management[J]. J Transl Int Med， 2019， 7（3）： 115–117.