如何应对难治性惊恐障碍？

罗凤娇

惊恐障碍是最常见的焦虑障碍之一。它的主要特征是惊恐发作，包括突然发作的恐惧，伴有心悸、呼吸困难，胃肠道不适、头晕或自主神经症状（如出汗、脸红），以及灾难性的想法（担心心脏病发作、中风或即将到来的厄运等）。大多数惊恐发作在几分钟内达到高峰，其中完全恢复的时间需要更长。

由于惊恐障碍患者将他们的症状视为迫在眉睫的身体威胁的信号，因此他们的主动就医率相对较高，相关医疗成本就会明显高于其他精神障碍患者。此外，患有这种疾病的个体罹患自杀、物质使用障碍和情感障碍的风险增加。尽管这一人群的主动就医率很高，接受当前临床指南建议的最佳治疗，但是依然有大部分的惊恐障碍患者有阈下惊恐症状没有完全缓解，呈现慢性临床病程特点。只有少部分的患者在随访期间能够保持稳定的无惊恐状态。此外，近一半的惊恐障碍患者在病情缓解后出现复发。

慢性临床病程指的是惊恐障碍患者中持续的阈下惊恐症状，如惊恐发作或恐惧回避。缓解后再复发的临床过程表明，惊恐障碍患者有一段时间无惊恐症状，但在之后的生活中会再次出现惊恐症状，临床上将以上这两种情况称为难治性惊恐障碍。越来越多的证据表明，惊恐障碍的慢性病程或缓解后再复发的临床过程严重损害了患者的生活质量。一项荟萃分析研究证实了惊恐障碍与自杀未遂之间的关系，即惊恐障碍增加了自杀风险。因此对难治性惊恐障碍的标准治疗可以降低自杀风险，改善预后。

什么是难治性惊恐障碍？

惊恐障碍的评估方向分为两个部分：一个是由各种自主神经和躯体症状表现的意外惊恐发作，如心悸、出汗、头晕、感觉异常和现实感丧失，以及持续的认知焦虑以及对产生后果的担忧，如失控、发疯和心脏病发作。实际上，惊恐障碍的自主神经症状和躯体症状的消失并不意味着惊恐障碍的真正康复，惊恐发作的存在也可能是对持续压力的正常反应。对惊恐障碍的缓解和恢复的评估应该是多方面的，不仅应包括自主神经症状和躯体症状，还应包括另一个部分，即对社会功能的评估。

临床上将难治性惊恐障碍定义为在至少6个月的标准治疗后仍未达到以下缓解标准中的一项或两项：一是惊恐发作（惊恐障碍的核心特征）、预期焦虑、与惊恐相关的恐惧症、疾病严重程度以及惊恐障碍引起的社会功能不良和社交障碍。二是惊恐障碍严重程度，包括惊恐发作频率、场所恐惧回避、广泛性和预期焦虑以及功能障碍。以往研究显示，大约三分之一的惊恐障碍患者能够从标准治疗中达到临床治愈，另外三分之一患者症状有所改善，其余三分之一患者可能面临难治性惊恐障碍症状。

难治性惊恐障碍形成的有关因素有哪些？

惊恐障碍的特征表现

惊恐症状越严重、惊恐发作频率越高、既往惊恐发作和障碍病史越长、惊恐障碍病程越长、预期焦虑和惊恐相关恐惧症持续存在、惊恐发作发病年龄越小，个体功能水平越低，以上这些都在临床上证明与难治性惊恐障碍的形成有关。此外，越来越多的研究表明，惊恐发作期间患者对身体感觉的灾难性解释，以及处理惊恐发作时缺乏自我效能感，也会导致难治性惊恐障碍的发生。

与其他精神障碍或躯体疾病的共病

以往研究发现，与其他精神障碍的共病，如重度抑郁症、双相情感障碍、强迫症、创伤后应激障碍、场所恐惧、人格障碍以及酒精和物质使用障碍，会导致惊恐障碍患者的症状严重程度越高，个体功能水平越低，并使临床病程恶化。与其他精神障碍的共病阻碍了惊恐障碍患者从罹患到缓解再到完全康复的进程。

此外，惊恐障碍常与内科疾病共病，包括心脑血管疾病、呼吸系统疾病、哮喘、偏头痛、癫痫、消化性潰疡、糖尿病、甲状腺疾病等。综合医学上的共病可能与惊恐发作的各种症状相似，引发惊恐发作，干扰惊恐障碍的临床治疗过程，并与惊恐障碍患者的功能不良有关。因此，对身体状况的全面检查是必要的。

心理社会因素

通常认为压力应激源和童年逆境与惊恐障碍的发病、维持和复发有关。心理社会应激源包括家庭支持系统的缺乏、社会处境不佳、职业发展困难、经济问题和人际关系不稳定，童年逆境包括童年躯体虐待、性虐待和情感忽视等。

遇上难治性惊恐障碍，该怎么办？

1药物干预

药物选择，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和苯二氮?类药物。最近一项有关难治性惊恐障碍的前瞻性研究发现，非典型抗精神病药物（包括喹硫平、阿立哌唑和奥氮平）与抗抑郁药的联合治疗对惊恐障碍的疗效和治疗反应优于单独抗抑郁药治疗。其中，低剂量喹硫平加上抗抑郁药对无合并症的难治性惊恐障碍患者有较好的疗效。此外，应充分考虑非典型抗精神病药物和苯二氮?类药物的不良反应，包括代谢综合征和药物误用的潜在风险，并全面评估联合治疗的益处和风险。

2非药物干预

心理治疗

临床上已有许多关于证明认知行为疗法（CBT）治疗惊恐障碍的疗效。研究显示，单独的认知行为疗法和认知行为疗法联合药物治疗对惊恐障碍具备有效性。那么对于难治性惊恐障碍，可以考虑药物治疗联合认知行为治疗的综合方案。多数认知行为治疗包括以下几个部分：①关于惊恐障碍和认知行为治疗的心理教育；②恐慌管理策略，如呼吸放松和肌肉放松；③基于恐惧的思维内容和过程的认知重组；④暴露于恐惧的身体感觉（内感受暴露）；⑤暴露于恐惧情况（外感受暴露）。对于大多数接受治疗的患者，认知行为治疗可以减少惊恐发作、广泛性焦虑、场所恐惧回避症状和抑郁情绪。

除了认知行为治疗之外，还可尝试使用其他几种方法来治疗惊恐障碍。例如，专门针对恐慌症状进行治疗的短程心理动力学疗法、人际心理治疗、正念疗法，还有接纳承诺疗法均在临床上证实它们在减轻惊恐障碍症状方面显示出的初步疗效。然而，关于在什么条件下哪些患者可以从特定的治疗方式中受益的问题仍然有待进一步研究。

神经调控疗法

以往多项研究显示了重复经颅磁刺激和迷走神经刺激在治疗惊恐障碍中的潜在疗效。然而，需要有更大样本量和适当方法的进一步试验来证实这两种方法在治疗难治性惊恐障碍上的有效性。

综上可知，认知行为治疗或药物治疗应作为惊恐障碍的治疗策略，认知行为疗法与药物干预的联合治疗应作为难治性惊恐障碍的治疗策略。如果上述策略仍然失败，可以考虑联合使用运动等替代疗法或神经调控疗法进行强化治疗。当然，如何选择关于难治性惊恐障碍的最佳治疗策略，应充分考虑患者的个体特征，根据患者的个体化差异性而定。