积极防范过敏性休克

黄南　祝戎飞

过敏性休克是全身过敏反应中最严重的临床类别，绝大多数过敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反应在全身多个系统和器官、特别是循环系统中的表现。当过敏原进入机体，可诱导局部或全身的肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活，通过释放组胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等 多种炎性因子，导致周围血管扩张、血管壁通透性增加、血浆外渗、血容 量骤减、组织灌注不足而引起休克。过敏性休克往往起病迅速，在过敏原进入机体后数秒至数分钟后发生，如不及时处理，常可危及生命。

引起过敏性休克的主要过敏原包括：①食物，如鸡蛋、牛奶、大豆、花生、坚果、小麦、鱼、甲壳动物、红肉、水果；②花粉，如春季花粉、秋季花粉；③昆虫及毒素，如胡蜂、黄蜂等昆虫蜇刺、蚕丝蛋白等；④药物，如血清制品、抗生素、造影剂、右旋糖酐等。其中食物和药物是我国人群过敏性休克的主要原因。有研究显示，我国过敏性休克群体中，高达77%是由食物引起的。

多数情况下，过敏性休克的病因相对清楚，容易通过病史结合过敏原检查结果进行明确。少数情况下，过敏原难以检出，但临床表现符合过敏性休克的表现时，需要仔细进行鉴别。比如有些对抗生素过敏的患者使用含抗生素的食物后出现的严重过敏反应，其真正病因是药物过敏而非食物过敏。另外，对于反复发作过敏性休克但病因不明的患者，可进一步检查，排除肥大细胞活化综合征等疾病。

此外，还有许多环境因素也可参与过敏性休克的发生和发展。一些常见引起物理性过敏反应的因素（如寒冷、物理压力、振动、胆碱能应激）可诱发对应的荨麻疹发作，严重时出现休克，如寒冷性荨麻疹诱发过敏性休克。而运动作为一种诱发因素，也可导致过敏性休克的发生。国内外报道的食物依赖运动诱发的过敏性休克并不罕见，这些患者在单独进食小麦、坚果或鱼类等食物后不会出现过敏症状，但当进食这些食物后再进行运动，就会诱发过敏性休克。另有研究报道，酒精、非甾体类抗炎药物如阿司匹林等也可跟运动一样，成为食物依赖运动诱发过敏性休克的协同刺激因素。

过敏性休克的临床表现主要为循环系统衰竭，但早期也有多样性表现，皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统等多个系统均可累及，偶可累及神经系统。多数患者在暴露于过敏原后数秒钟到数分钟即可出现症状，少数患者可延迟到1小时后才出现症状，极少数患者在连续暴露于过敏原的过程中出现。

1.皮肤黏膜 是最早出现且最常见的临床表现，包括皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹（风团）、血管性水肿、麻疹样皮疹；眶周瘙痒、红斑和水肿，结膜红斑和流泪；口唇、舌头、上颚和外耳道瘙痒，口唇、舌头和悬雍垂水肿；外生殖器、手掌和足底水肿。

2.呼吸系统 是发生率仅次于皮肤黏膜表现的常见症状。上呼吸道可有鼻黏膜水肿、分泌物增加导致的鼻塞、喷嚏、流涕等症状；咽部、会厌及其周围组织水肿和喉水肿可导致声音嘶哑、发声困难、喉部阻塞感、喘鸣甚至窒息；下呼吸道的黏膜水肿、分泌物增加及支气管痉挛，可使患者有气短、胸闷、刺激性咳嗽、喘鸣、窒息、发绀等症状，严重时可出现呼吸停止。呼吸道梗阻是严重过敏反应最主要的死亡原因。

3.心血管系统表现 循环衰竭也是过敏性休克的主要死亡原因。患者往往有胸痛、脉搏细弱、心悸、心律失常、心肌缺血等症状，继而出现四肢厥冷、血压下降等休克表现，严重者可突然心跳停止，导致死亡。心血管症状常与呼吸道症状同时出现。

4.消化系统表现 包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便等消化系统常见症状。消化系统症状较少单独出现，多与其他系统症状同时出现。

5.神经系统表现 早期患者可出现焦虑感、抑郁感、恐惧感，烦躁不安，头痛、头晕等表现，随着脑缺氧和脑水肿的出现及加剧，可发生定向障碍、意识不清、意识丧失、大小便失禁、癫痫、晕厥，甚至数分钟内死亡。

6.其他症状 包括肌肉、关节疼痛等。这些系统的症状可单独出现，但绝大多数情况下多个系统会同时出现症状。一般来说，如果有两个及以上系统受累，就要考虑到过敏性休克的可能或早期表现，特别是一旦有循环系统受累表现时，需要及时进行干预和处理。

过敏性休克一旦发生，需要立即进行处理，以免危及生命。

①立即脱离过敏原，停止接触可疑过敏原或致敏药物。②保持气道通畅，鼻导管或面罩给予氧气吸入。③及时使用肾上腺素。肾上腺素是救治本症的首选药物，需要尽快使用，肌肉注射，必要时可重复使用。④迅速液体复苏。迅速建立静脉通路，及时补充血容量，以恢复有效循环。⑤使用升血压药物。充分液体复苏后，如低血压仍持续存在，可以使用多巴胺或联用其他血管活性药如去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等，以维持血压稳定。⑥使用抗组胺药。常用苯海拉明或异丙嗪25～50毫克肌肉注射。⑦静滴糖皮质激素。若休克持续不见好转，应及早静脉滴注地塞米松、琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）。

由于过敏性休克来势凶险，病情严重，加强预防尤为重要。避免接触已知的过敏原是最简单而有效的预防措施。患者应避免接触致敏物，如避免食用已知过敏的食物，在野外使用驱虫剂和保护衣可避免昆虫叮蜇，等。

避免药物引起过敏性休克的措施包括：①详细询问用药史，正确使用替代药物；②对已有过敏反应的药物禁止再用；③如必须使用以前从未使用过的且可能致敏的药物，应进行皮肤试验或预防性用药（抗组胺药物或糖皮质激素）；④需要药物治疗时，尽可能选择口服途径，减少胃肠道以外给药途径，并在使用后注意加强观察，以防意外发生。

由于相当大一部分的过敏性休克发生在院外，比如进食某种食物后、昆虫蜇刺后出现的过敏性休克，患者往往难以及时就医，需要快速进行自我救助，因此，日常生活中的急救处理措施和培训非常重要。如前所述，肾上腺素是过敏性休克的首选药物。目前，在发达国家和地区，公共场合已配备肾上腺素自我注射装置，以供患者病情突发时使用；高危患者也要求配备和携带自我注射的肾上腺素笔，以供院前急救。对我国患者，最好能够随身携带说明自己过敏情况的卡片、腕带及自我注射的肾上腺素针剂、口服抗组胺药等急救药品，并掌握上述急救药品的使用方法，当发生过敏性休克后即刻使用携带的急救药品进行自我急救，继而到距离最近的医院寻求进一步诊治。