患者术后认知功能障碍的原因和处理措施

万玉梅

术后认知功能障碍是术后常见的一种并发症，主要表现为患者术后及麻醉后，记忆力、语言能力、判断及识别能力出现损害，进而对生活自理和工作能力等造成不同程度的影响。术后认知功能障碍会延长患者的康复时间，大幅提升死亡率。相比较来说，老年人更容易患术后认知功能障碍，情况严重性也远高于年轻人。近年来，由于我国人口老龄化程度不断加剧，了解患者术后认知功能障碍的原因和处理措施具有极为重要的意义。

术后认知功能障碍的发病机制

（1）通常认为，脑内的神经胶质细胞保持静止状态，免疫活性很低，对于血脑屏障会发挥保护作用，因此炎症很少会影响中枢神经系统。临床研究表明，如果脑外周发生炎症反应，会导致血脑屏障受到损害、中枢神经系统受到侵袭，最终引发术后认知功能障碍。机体处于炎症状态时，炎症因子表现异常，能够通过多种途径对认知功能造成影响。

（2）研究发现，乙酰胆碱具有提升外周感官传入信号的作用，促使海马区的中间神经元实现去极化，从而对新形成的记忆进行强化和维持。同时，乙酰胆碱能够使突触的可塑性增强，积极发挥对新形成的记忆维持作用。绝大多数的麻药对胆碱能受体具有抑制作用，肌松药也会对胆碱能传递的正常运转造成一定影响。也就是说，麻醉药物会对胆碱能系统产生抑制作用，导致患者术后发生认知功能障碍。临床研究证明，手术刺激和麻醉会降低体内的谷氨酸和γ－氨丁酸含量，导致海马神经元发生退行性变，引发突触功能障碍，最终严重影响认知功能。神经元持续去极化通常是因为谷氨酸浓度异常所致，突触后神经元兴奋过度后会发生死亡，引发认知功能障碍。在研究阿尔茨海默病过程中发现，乙酰胆碱受体可能受到β淀粉样蛋白的影响，降低乙酰胆碱受体数量，抑制乙酰胆碱的释放，从而损害认知功能。临床研究发现，麻醉手术后β淀粉样蛋白在人体内的浓度会逐步升高。相比于年轻人，老年人海马内的β淀粉样蛋白水平更高，这可以解释为什么老年人更容易发生术后认知功能障碍。

（3）受麻醉手术的影响，人体会出现强烈的应激反应，并产生一系列的效应。首先，在强烈的应激反应作用下，机体释放的肾上腺皮质激素会增加，在其持续作用下，会改变谷氨酸能神經元活性记忆影响神经树突状重组，进而损害机体的认知功能，这通过动物实验得到了论证。和术后认知功能障碍类似，库欣综合征患者长期受到过量的肾上腺皮质激素影响，临床上也会表现为机体学习、记忆和认知功能受到损害。其次，应激反应会导致下丘脑醇提肾上腺激素分泌紊乱，导致人体内糖电解质、蛋白质及水的代谢发生紊乱。最后，机体存在应激反应时，会使交感神经异常兴奋，降低机体免疫功能。

（4）载脂蛋白E基因中位于19号染色体长臂上存在三个等位基因。研究证明，载脂蛋白E和神经系统的正常发育及损害后的修复密切相关。载脂蛋白E携带的基因是引发阿尔茨海默病的因素之一，患者神经纤维的缠结和大脑皮质及海马区β淀粉样蛋白的形成和增加有直接关联。研究发现，ε４基因携带者海马体积较小，有较大概率发生阿尔茨海默病。术后认知功能障碍和阿尔茨海默病临床表现较为类似，研究者试图破解两者之间的关联。通过对临床吸入麻醉和静脉麻醉后患者发生认知功能障碍的发生率进行对比发现，异氟烷麻醉后的术后认知功能障碍和载脂蛋白E有关。相对未携带载脂蛋白E基因的患者，携带者术后一周内发生认知功能障碍的概率较高。

术后认知功能障碍的主要诱发因素

（1）性别。老年女性患者术后更易发生认知功能障碍。

（2）年龄因素。随着年龄的不断增长，术后发生认知功能障碍的风险不断提升。

（3）手术类型。大手术患者术后易发生日常生活、活动等方面的认知功能障碍，其中以心脏术后认知功能障碍发生风险最大。

（4）基础疾病。术前伴有肺炎、糖尿病、心脏病、高血压等基础疾病的患者，术后更易发生认知功能障碍。

（5）麻醉方法。既往大多数学者认为，相比于椎管内麻醉患者，全麻患者术后发生认知功能障碍的风险更高。但随着研究不断深入，认为麻醉方式和术后认知功能障碍无明显关系。

（6）麻醉期间患者生理状况。手术期间发生缺氧、低血压等不良现象的患者术后更易发生认知功能障碍，因为低血压、缺氧等会损伤患者记忆相关的海马部位功能。

（7）麻醉药物。术前使用过胆碱能受体阻断药，或静脉输注麻醉药，或吸入麻醉药的患者，术后发生认知功能障碍的风险较高。

（8）术后因素。术后出现心房颤动、感染、睡眠质量下降、动脉氧分压改变等，以及气管插管患者，术后认识功能障碍发生风险较高。

（9）其他诱因。术中患者精神、情感等方面出现严重问题，以及受教育程度低、多次麻醉、酗酒等患者，术后发生认知功能障碍的风险较高。

术后认知功能障碍具有较大危害性，但由于目前还没有明确治疗的方法，因此最为有效的措施是提前预防。术前要进行评估，对存在高危风险的患者，如高龄、受教育程度较低、手术创伤较大、术前已经存在认知功能障碍的患者，需要对其存在的不良状态进行有效纠正。术中尽量缩短手术时间、减小创伤。临床医生要最大程度降低麻醉方案的复杂性，综合考虑患者需求、手术刺激性和术后止疼等，对麻醉剂的浓度和使用剂量进行合理设计；同时，还要进一步研究利用何种麻醉剂能够有效降低术后认知功能障碍的发生率。

发生术后认知功能障碍的患者要采取积极的治疗措施，主要包括一般性治疗，例如保持良好的内环境、充足的睡眠和营养等。还可以利用药物进行治疗，如乌司他丁、钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、抗胆碱或胆碱酯酶抑制药物等。此外，对于抑郁型认知功能障碍患者，可进行心理治疗。

虽然国内外专家学者致力于研究术后认知功能障碍相关的危险因素、发病机制、干预和治疗措施，但目前仍然没有明确的结论，尤其是在发病机制上，专家提出了多种假说，但没有一种得到国际公认。目前阶段，临床手术前需要全面评估患者情况，有效开展术中手术和麻醉管理、术后积极干预，以最大程度降低术后认知功能障碍的发生率。