晚期乳腺癌：急病也需慢郎中

章必成

44岁中年女性卢某，事业有成，家庭幸福。但乳腺上出現肿块半年，不痛也不痒，她一直不以为然，直到整个乳腺变得坚如磐石、乳头内陷，才想起就医。2022年10月，患者人住武汉市某妇幼医院，活检证实为恶性程度极高的Her-2阳性乳腺癌，血常规发现血液三系（白细胞、红细胞和血小板）全部降低，其中血小板仅为正常值下限的8/100，骨髓穿刺提示肿瘤已经出现骨髓转移，同时还伴有肝功能异常、凝血功能严重障碍、多浆膜腔积液（胸腔、腹腔和心包）等。

这就是传说中的“病人膏肓”！该院直接劝其出院，回家吃好喝好即可……然而，在家没呆一天，患者就出现多处出血。无奈之下，叫了120，直接送到武汉大学人民医院光谷院区重症监护室。经给予输注血小板后，出血暂停。

“肿瘤治疗，既要治标，更要治本；标本兼治，才能有效。”该院肿瘤科张教授接到会诊通知后，如此对患者及其家属说道。

在经过充分沟通后，张教授将患者转到自己的病区，开始了“标本兼治”之旅。

在治标方面，张教授通过间断输注血小板和血浆、注射促血小板生成素等措施，纠正患者的凝血功能，以期避免再次出现大出血。针对患者肝功异常、多浆膜腔积液，张教授给予护肝、补充白蛋白和利尿等对症处理。

在治本方面，由于患者血液三系减少和肝功能异常，化疗显然不能实施；虽然患者为Her-2阳性，但单独使用一线靶向药物赫赛汀不仅疗效欠佳，而且有导致血小板进一步减少的可能。为此，张教授打破常规，选择胃肠反应可能较重但对造血系统影响较小的二线靶向药物吡咯替尼减量口服。

然而，一周过去了，血小板仍然维持在原水平，必须靠间断输注血小板补充。期间，患者还出现过皮下大面积瘀斑，痰中也出现血丝。患者出现烦躁，家属也开始质疑。但是在例行查体的过程中，张教授发现患者乳腺的肿块开始变软。

这是一个好信号！张教授果断建议患者将口服靶向药物加量（但仍低于标准剂量），同时加用口服血小板受体激动剂口服，同样是从小剂量开始。

又过了一周，血常规检查提示患者血细胞已经从既往的极低值以下提升到正常值的一半，但是白细胞却降到了正常值下限的一半，然而乳腺包块已经全部变软。此时，张教授建议将靶向药物按标准剂量口服，同时加大血小板受体激动剂的用量。

在给予升白细胞治疗和继续上述靶向治疗后，又过了一周，不仅患者白细胞已经恢复正常，而且血小板完全恢复正常。张教授意识到，化疗的机会终于来临了！

单药还是双药化疗？足量还是减量？考虑到患者的身体状况及造血功能刚刚恢复，张教授选择了“单药减量序贯化疗”。首先，只输注第一种化疗药物，且减量20%；在确认安全的情况下，三天之后，张教授又给患者实施了第二种化疗药物的治疗，同样适当给予减量。

仅仅一个疗程，不仅患者的乳腺肿块全部消失，而且血常规、肝功能等指标完全恢复正常，多浆膜腔积液积液完全消失。患者高高兴兴地办理了出院手续回家调养，张教授也给患者详细制定了下一疗程的治疗方案。

在谈及本例患者治疗的成功经验时，张教授总结道：第一，是坚持了标本兼治的理念；第二，是在治疗初期巧妙地将二线药物放在一线使用，在疗效和副作用中间寻找平衡；第三，在治疗后期创造性地实行了“单药减量序贯化疗”。

“急病也需慢郎中！”在复杂难治的晚期肿瘤面前，医生的创造性思维和疗法、患者及家属的耐心配合，有时缺一不可。