Er：YAG 激光联合SRP 治疗牙周炎的疗效及对牙周相关指标的影响

杨 婷 郭 涛 许 音 张雨茵 张鹏飞

（1.河北省胸科医院口腔科；2.河北省肺病重点实验室；3.河北省结核病防治院；4.河北省肺癌防治中心，石家庄 050048）

慢性牙周炎是一种普遍的牙周组织出现炎性破坏的口腔疾病，常伴有牙龈出血、牙周肿痛等症状，在牙周炎患者中占比高达95%以上[1]。第四次口腔健康流行病学调查结果显示，我国33～44岁居民群体中，牙龈出血检出率为87.4%[2]。牙周袋内的清创是治疗慢性牙周炎的关键[3]。目前主要的非手术疗法是应用超声龈下刮治和根面平整，主要通过机械力对根面进行反复平整，以达到去除牙菌斑、恢复口腔环境的目的。龈下刮治根面平整术治疗对医生的操作具有较高要求，且易造成根面组织的机械损伤，相关研究表明经龈下刮治根面平整术（Subgigival curettage and root planing，SRP）治疗后有形成玷污层的风险，影响牙周组织的愈合[4]。随着激光技术的发展，其被广泛用于临床治疗中，其中掺铒钇铝石榴石（Erbiumdoped:Yttrium，Aluminium，Garnet，Er:YAG）激光是处于光谱中红外光区的一种脉冲激光，对含水组织具有高吸收性，同时不易对周围组织产生热损伤，在临床上常用于硬组织的清除[5]。多项研究表明Er:YAG 激光对于牙周炎的常见致病菌具有较好的灭菌作用，能有效治疗牙周炎相关疾病[6]，本研究拟从多角度对SRP 和Er:YAG 激光联合SRP治疗慢性牙周炎的临床疗效进行比较分析，探究Er:YAG 激光对于患者牙周状况、生化指标、治疗疼痛程度等方面的影响。

1 临床资料和方法

1.1 研究对象

选取2018 年8 月到2020 年8 月于我院就诊的慢性牙周炎患者68 例作为研究对象，其中男性患者38 例，女性患者30 例，年龄为22～60 岁，平均年龄为（43.6±5.7）岁。纳入标准：①经临床检查确诊为慢性牙周炎患者；②就诊前半年内未接受牙周治疗，3 个月内未使用抗生素；③牙齿数目≥ 24 颗；④依从性高，按时复查。排除标准：①患牙有龋齿损伤或有充填体；②患者存在畸形；③处于妊娠、哺乳期患者；④患有全身系统疾病或明显精神异常。⑤患者服用降血脂药物。患者均知悉研究内容，自愿参与研究，并已签署知情同意书。

失访情况：研究初期选取患者共81 例，其中失访13 例，最终纳入68 例患者，每组34 例。

1.2 分组及临床治疗处理

所有患者均行龈上洁治术，进行临床指标检查，SRP 组行手工刮治结合超声刮治器，Er 组使用手工刮治联合Er:YAG 激光处理。所有患者治疗后6 周、12 周定期复查。

SRP 组患者使用3%双氧水漱口，进行神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，麻醉起效后使用Hu-Friedy 标准Gracey 手工龈下刮治器及PR-ZH1 超声刮治器（迈格磁致伸缩牙科综合治疗仪，上海品瑞医疗器械设备有限公司）仔细刮治坏死病变部位；Er 组患者在SRP 组的治疗基础上增加Fotona 激光治疗，在刮治后3～7 d 内进行激光牙周治疗。

1.3 牙周检查及评价标准

所有患者均由同一位牙周科医生进行牙周检查，治疗前、治疗后6 周、12 周均进行龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）、探诊深度（probing depth，PD）、临床附着丧失(clinical attachment loss,CAL)、菌斑指数（plaque index，PI）、探诊出血（bleeding on probing，BOP）百分比、牙龈指数（gingival index，GI）检查，同时对龈下菌斑DNA 进行提取和纯度测定，设计通用引物并构建real-time PCR 反应体系进行扩增，试剂盒购于上海一研生物科技有限公司，操作方法参考说明书。

1.4 生化指标检测

所有患者分别在治疗前、治疗后12 周抽取外周静脉血，室温下以3000 r/min 高速离心5 min，使用ELISA 试剂盒检测总胆固醇（cholesterol total，TC）、甘油三酯（glycerin trilaurate，TG）、氧化修饰低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，Ox-LDL）、高敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的水平。

采用经高压消毒烘干的Whatman 专用滤纸，称重后放入EP 管中备用，清除龈上菌斑，吹干牙面，隔湿，擦干牙面后将滤纸插入待测牙龈沟内，遇轻微阻力后停留60 s 后取出，若无血液污染则放入EP管中，再次称重，计算得到龈沟液质量，换算得到龈沟液体积，保存与-80℃冰箱。将待测EP 管于室温下解冻，加入0.01 mol/L 的缓冲液50 μL，恒低温震荡1 h，4℃以10000 r/min 高速离心5 min，取上清液，用ELISA 试剂盒检测IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）和碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，b-FGF）的含量。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学分析软件对数据进行处理，计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD 法，计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。重复测量方差分析的数据事先Mauchly 球形度检验，并行自由度校正。

2 结果

2.1 两组治疗前后牙周状况比较

治疗前两组患者的水平无显著差异（P＞0.05）；治疗后两组的牙周状况较治疗前均有明显改善（P＜0.05）；治疗后6 周，Er 组SBI、PD、CAL 低于SRP 组（P＜0.05），两组BOP、GI、PI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12 周，Er 组患者PD、BOP、PI 低于SRP 组（P＜0.05），SBI、CAL、GI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 两组治疗前后不同时间的疗效比较（n=36）

表2 两组治疗前后hs-CRP 水平的变化（n=36）

表3 两组治疗前后龈沟液中细胞因子水平比较（n=36）

2.2 两组治疗前后hs-CRP 水平的变化

两组患者在治疗前hs-CRP 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12 周，两组患者hs-CRP水平较治疗前均明显下降（P＜0.05）；但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后龈沟液中细胞因子的水平

两组治疗前龈沟液中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β、b-FGF 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于治疗前，TGF-β、b-FGF 水平高于治疗前（P＜0.05）；治疗后12 周，Er 组患者IL-1β、IL-6 水平低于SRP 组以及TGF-β、b-FGF 水平高于SRP 组（P＜0.05）；IL-8 和TNF-α 与同期SRP 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组治疗前后牙周致病菌组成情况

实时荧光定量PCR 结果显示，通过计算比较牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌和齿垢密螺旋体的Ct 值与16S rRNA 的Ct 值的差值转换得到牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌和齿垢密螺旋体分别在总菌群中所占百分比，结果见表4，治疗后12 周的牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌和齿垢密螺旋体在菌群中的占比较治疗前均显著下降（P＜0.05）；Er 组治疗后12 周牙龈卟啉单胞菌和齿垢密螺旋体在菌群中的占比较同期SRP 组下降显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后牙周致病菌组成情况比较（n=36）

3 讨论

慢性牙周炎是一种由牙菌斑中微生物引起的感染性疾病，因长期的慢性牙龈炎向深部牙周组织发展，引起牙周支持组织出现炎症反应造成损伤，形成牙周袋，严重者可导致牙齿的松动和脱落[7]。慢性牙周炎在我国发病率极高，若没有及时诊治，严重影响患者的咬合能力和口腔健康，已有研究表明慢性牙周炎与肥胖、Ⅱ型糖尿病等疾病有密切关系。牙周疾病的致病机制主要与菌斑微生物有关，其对牙体有直接损害作用，同时微生物侵袭牙周组织会引起机体的免疫反应[8]。慢性牙周炎的治疗主要是清除牙菌斑、牙结石，消除炎症，恢复正常的牙周组织。患者需要重视日常口腔卫生，定期维护牙周组织。临床上常用SRP方法对患牙的牙菌斑和牙结石进行清除，但是部分牙菌斑中的致病菌可侵袭龈沟内上皮，甚至进入牙骨质深层，单纯的机械处理对于部分口腔部位的清理具有一定局限性，操作不当可能会对牙周组织造成机械损伤。

慢性牙周炎受多种因素影响，在炎症反应过程中牙周袋内微生物和脂多糖等进入血液循环系统，会激活免疫应答产生大量的炎症因子，IL-1β 与组织破坏相关，同时参与到炎症反应中，通过参与破骨反应，介导牙周炎的发生与发展[9]。机体受到感染后会诱导活化T 细胞和成纤维细胞产生IL-6 并促进细胞的增殖和分化，阻碍组织的恢复。IL-8 是巨噬细胞、上皮细胞等分泌的一类趋化因子，能有效调节炎症反应，相关研究显示IL-8 水平与牙周炎的易感性相关[10]。TNF-α能增加破骨细胞活性，在牙周炎和相关炎症反应中发挥枢纽作用，研究表明在慢性牙周炎患者中，其表达水平明显增加。TGF-β 作为免疫调节剂，对IL-1β 介导的炎症反应能发挥拮抗作用并促进牙周组织的愈合。b-FGF 能有效促进牙周组织血管生成，有助于促进牙周结缔组织恢复，维持牙周稳态。牙龈卟啉单胞菌是牙周感染的主要致病菌，齿垢密螺旋体在慢性牙周炎患者的牙菌斑中具有优势占比。相关研究通过对慢性牙周炎患者治疗前后的牙菌斑展开微生物学分析，结果显示，经过Er:YAG 激光治疗组的牙龈卟啉单胞菌相对含量低；另一结果表明Er:YAG 激光治疗对于齿垢密螺旋体有良好的杀菌效果[11]。

经过治疗所有患者牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌和齿垢密螺旋体在菌群中的占比与治疗前相比显著降低；Er 组治疗后12 周牙龈卟啉单胞菌和齿垢密螺旋体在菌群中的占比较同期SRP 组减少，提示Er:YAG 激光治疗对于牙龈卟啉单胞菌和齿垢密螺旋体的杀菌效果更显著。

4 结论

本研究提示：Er:YAG 激光联合SRP 治疗慢性牙周炎较单一的SRP 治疗能有效改善牙周状况，对牙龈卟啉单胞菌和齿垢密螺旋体有显著杀菌效果，疗效显著并能减缓患者疼痛。