基于决策树模型的微创拔牙和普通拔牙拔除阻生牙的成本-效果分析

张吉敏，丁敏林，任艳云

阻生牙是一种常见的现象，第三磨牙是最常见的阻生牙，阻生牙在颌骨不同区域的患病率和分布有相当大的差异。据报道，拔除方式会影响牙槽骨吸收的程度，普通的拔牙术会在一定程度上损伤牙槽骨[1]。与普通拔牙术相比，微创方法通过沿轴向将牙齿从其拔牙窝中拉出而切断牙周膜，不会对窝壁造成直接损伤，具有较高的成功率和较低的皮瓣手术肿胀发生率[2]。目前关于微创拔牙和普通拔牙的临床效果对比有较多研究，但对二者成本-效果的研究较少。本研究拟采用决策树模型分析微创拔牙和普通拔牙拔除阻生牙的成本-效果，以此为患者选择更经济的手术方案提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018 年8 月至2020 年8 月中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院收治的需要拔除下颌近中水平阻生牙的460 例患者，根据拔除牙齿方法不同分为普通组和微创组，各230例。普通组男118 例，女112 例；年龄18 ～49 岁，平均（32.2±5.2）岁。微创组男120 例，女110 例；年龄18 ～51 岁，平均（32.5±5.2）岁。纳入标准：（1）经X线片诊断为下颌近中水平阻生牙，并伴有发炎、疼痛等症状；（2）阻生牙冠部阻力明显，对邻近牙齿造成松动、龋坏及牙槽骨吸收等影响；（3）临床资料相对完整，对本研究知情并签署同意书。排除标准：（1）有家族性牙周炎或偏侧咀嚼患者；（2）有其他相关系统疾病患者；（3）口腔卫生不良，或需放射治疗患者。本研究已通过中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 两组术前均需进行X 线片检查，以便了解牙根状况及阻生牙的位置，并与患者进行沟通，尽量使患者克服畏惧心理，增加配合度。普通组采用普通拔牙术进行拔除，术前常规消毒处理，注射2.0%利多卡因进行麻醉，翻转皮瓣后，用骨凿劈开牙齿，牙挺增隙，拔除阻生牙。微创组采用与普通组同样的麻醉方式，通过高速涡轮机头高速裂钻去骨，并配以专用钻针，利用微创拔牙刀插入牙槽骨与牙根之间，将大约2/3 的牙周膜切除，最后用牙钳拔除阻生牙。然后进行缝合并压力性止血，术后谨遵医嘱忌口，并服用抗感染药物，1 周后复诊。

1.3 观察指标（1）手术时间。（2）断根率及肿胀度[3]：肿胀度为术前术后拔牙侧耳垂下经颏部至对侧耳垂下距离差。（3）牙龈撕裂率[4]：牙根拔除过程导致患者牙龈裂开。（4）张口受限度[5]：术前术后最大张口状态下上下中切牙之间的距离差。（5）牙槽窝不完整率[6]：总分1 ～5 分，1 ～2 分为完整，3 ～5 分为不完整。（6）疼痛程度：疼痛程度评价采用视觉模拟评分（VAS）[7]，重度疼痛：手术过程中在麻醉药物起作用后依然疼痛难忍，不能配合手术完成或加大麻药剂量才能继续手术；轻度疼痛：术中有痛感且脸部做出忍痛表情或出现肢体动作，但仍能坚持到手术结束；无痛：基本没有痛感且顺利完成手术。（7）畏惧症：畏惧评价标准[8]：结合血压计测量患者收缩压、舒张压变化的生理测试法，以及术后面部表情分级的投射测试法，分为5 个等级，到达第4、5 等级为畏惧。（8）认可度：高度认可为阻生牙完全拔除且基本无痛和无畏惧心理；认可为阻生牙完全拔除但存在轻度疼痛及畏惧；不认可为阻生牙未完全拔除且患者存在重度疼痛及畏惧[9]。

1.4 决策树分析 通过决策树模型描述不同方案下的成本和效果，包括主要的节点和分支。决策节点指的是两种治疗方法（微创拔牙和普通拔牙），决策分支指的是患者对两种治疗方法的认可度（效果）及其概率。（1）明确问题：哪种拔除阻生牙的方法成本-效果最佳；（2）拟定方案：分为微创拔牙和普通拔牙两条分支；（3）两种方案各产生三种效果，即高度认可、认可、不认可共6 条路径；（4）计算各路径概率：以调查数据为准。模型参数：本研究的成本参数只计算直接医疗成本，包括术前检查与方案设计成本、麻醉成本、手术使用器械与用药成本。

1.5 成本-效果分析方法 按成本-效果比比较普通组和微创组的有效性与成本，即单位成本-效果比（CER）越高，单位效应的成本就越高。决策指标采用增量成本-效果比，该比率代表每增加一个效果单位要增加的成本。由于模型中路径较多，通过单因素敏感性分析评价模型参数的变动对结果产生的影响。并采用蒙特卡洛模拟获得成本-效果可接受曲线。

1.6 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 两组手术时间、疼痛程度、畏惧症、断根率、肿胀度、牙龈撕裂率、张口受限度及牙槽窝不完整率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组相关指标比较

2.2 两组临床治疗认可度比较 微创组总认可率高于普通组，差异有统计学意义（2=66.125，P＜0.05），见表2。

表2 两组临床治疗认可度比较 例（%）

2.3 决策树模型构建 根据患者治疗后的认可度计算各个分支的概率，由总成本和各分支概率乘积得出各条分支的期望成本，构建普通组与微创组拔除阻生牙的决策模型图，见图1。

图1 决策树模型

2.4 成本-效果分析 通过决策树模型分析，两种治疗方案共有6 条路径，经计算微创拔牙组3 条路径的总成本为1 158 元，临床总认可率为92.17%，总期望成本为342 元，CER 为3.37；普通组的总成本为509 元，临床总认可率为52.17%，总期望成本为199元，CER 为3.81，见表3。

表3 成本-效果分析

2.5 敏感性分析 假设两种拔牙方法的医疗成本变化符合 分布，效果变化服从 分布。将各参数代入模型，两种治疗手段的CER 散点图结果显示，微创组相对于普通组的CER 散点主要集中在模型的右下方，表示在较低成本情况下取得较好治疗效果，成本-效果比优于普通组，见图2。

图2 成本-效果平面散点图

2.6 两种手术方案的成本-效果可接受曲线 通过模拟成本-效果可接受曲线的绘制，结果显示无论患者意愿支付值如何变化，可见阈值从0 ～204 372 元（约2018 年中国人均GDP 的3 倍）范围内，微创拔除阻生牙的经济性概率均高于普通拔牙，结果支持微创拔牙较普通拔牙更具有成本-效果优势，见图3。

图3 两种治疗方法的成本-效果可接受曲线

3 讨论

第三磨牙阻生是最常见的类型，在大多数情况下，当第二磨牙挡住第三磨牙的出牙路径时，就会起到物理屏障的作用，阻止第三磨牙完全萌出。阻生牙可能与病理变化有关，如冠周炎、牙根吸收、牙龈和牙槽骨疾病（牙周炎）、龋齿以及囊肿和肿瘤的发展。但并不是所有患者都会出现相关疼痛或不适症状，对于没有任何病理学迹象的阻生牙，被称为“无症状”[10]。但为了防止晚期下切牙拥挤以及第二磨牙、下牙槽神经等邻近结构受损，或为正颌外科手术、放射治疗做准备，预防性拔除无症状阻生牙也较为常见，因为长期保留阻生牙可能会增加牙周炎与相邻第二磨牙连接的风险。

普通拔牙技术包括使用牙挺、拔牙器、周边切开术和钳子，其操作原理是牙槽窝扩张[11]。首先，使用牙挺或周缘切开术来松动和分离牙根冠状区域中的纤维，在这个过程中，周围的骨结构可能会发生一些破坏，因此会在一定程度上损伤牙槽骨。钳子将牙根保持在其握柄中的能力是能否成功破坏牙根表面和骨牙槽壁之间纤维连接的决定因素之一，当纤维的生理夹持力超过提取器械的夹持能力或外科医生的强度时，可能发生牙根断裂。对于这些器械无法处理的牙齿，要进行翻瓣手术，随后去骨，以便于拔牙。临床研究表明皮瓣手术会增加术后疼痛，可能会影响康复阶段的软组织美观[12]。本研究结果表明，普通拔牙术拔除阻生牙会增大断根率、肿胀度、牙龈撕裂率、张口受限度、牙槽窝不完整率、疼痛程度和畏惧症。

近年来，微创拔牙术得到快速发展，如垂直拔牙技术，其原理是通过沿轴将牙齿从其牙槽窝中拉出而切断牙周膜，不会对窝壁造成直接损伤，在前牙和前磨牙拔除中取得较高的成功率。随着手术技术、方法及器械的不断发展，可以不依靠钳子来夹住被拔除的牙根，而是利用一个与牙根接合的螺钉，从而实现更安全的固位。其次，采用一种简单易用的机械装置，提升螺钉及其嵌入的牙根，同时将力分布在相邻的口腔结构上，而不是依靠外科医生的肌肉力量来提供牵引力。和普通的拔牙方法相比，微创拔牙既可以降低患者的生理微创，还可以缓解患者的心理创伤。常忠福等[13]研究显示，微创拔除的牙龈撕裂以及断根发生状况要显著优于普通拔牙方式。从生理微创上来说，微创拔除疗效突出，对患者损伤较小。而从心理创伤上来说，李平等[14]研究结果显示，微创组患者的恐惧情绪及术中疼痛程度较普通组均得到显著改善。本研究结果也显示微创拔牙技术创伤小、疼痛轻、患者认可度高，明显优于普通拔牙技术。此外，本研究列出治疗方法的概率和成本，并构建决策树模型。经过成本-效果分析，结果显示微创拔牙在较低成本情况下取得较好的治疗效果，成本-效果比优于普通组，敏感性分析结果也证实微创拔牙更具有成本-效果优势。

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