MEBT/MEBO 技术联合VSD 对老年Wagner 3级糖尿病足溃疡患者的治疗效果

陈琼，叶海东，陈铂

负压封闭引流技术（VSD）利用持续的吸引作用，清除坏死组织和脓性分泌物，达到促进创面愈合的目的，是治疗糖尿病足溃疡的重要手段[1]。皮肤再生医疗技术（MEBT/MEBO）是基于中医治疗皮肤溃疡“祛腐”、“生肌”原则，结合现代医学及科技技术而来，其抑制感染、促进创面愈合的作用已在既往研究中充分证实[2]。晚期糖基化终末产物（AGEs）为机体还原糖与游离氨基发生非酶糖基化反应的产物，近年来的研究发现其与血管病变、创面愈合有密切关系[3]。Wnt信号通路在创面愈合中发挥重要作用，其中Wnt/ -catenin 为最经典的通路，该信号通路的激活可促进糖尿病足溃疡的创面愈合[4]。 -catenin 为胞浆内多功能蛋白质，是Wnt 信号通路中的重要因子[5]。本研究将创面组织中AGEs、-catenin 表达水平作为观察指标，以评价MEBT/MEBO 联合VSD 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，纳入温州市中医院2018 年1 月至2022 年6 月收治的102 例Wagner 3 级糖尿病足溃疡患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各51 例。纳入标准：（1）符合糖尿病足溃疡诊断标准[6]，且Wagner 分级[7]为3 级；（2）创面面积不超过25 cm2；（3）年龄≥65 岁；（4）对本研究知晓且自愿配合。排除合并自身免疫性疾病、感染性疾病及过敏体质者。脱落标准：（1）治疗期间发生严重不良反应，主动被迫中断治疗；（2）主动要求放弃治疗；（3）拒绝配合相应检查、失访者。剔除标准：未遵循安排接受系统治疗，导致无法进行疗效评估者。本研究经温州市中医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 两组均予以创面清洗、杀菌消炎及控制血糖等基础干预措施。常规清创：根据患者的耐受度选择一次或分次清创，将坏死组织彻底清除，清创后实施VSD 治疗，制作负压封闭引流敷料，将敷料填充、覆盖场面，在外侧覆盖生物半透膜将创面完全封闭，－450 ～－125mmHg（1mmHg≈0.133kPa）持续负压引流，持续观察创面恢复情况，根据创面情况换药。观察组在负压引流7d 后取出负压敷料，创面均匀涂抹美宝湿润烧伤膏（汕头市美宝制药，Z20000004），制作美宝湿润烧伤膏油纱覆盖在创面表面，并以无菌敷料固定，1 次/d 常规换药，渗液过多则酌情增加换药次数。

1.3 观察指标 比较两组治疗第7、14、28 天创面愈合率，治疗第42 天的临床疗效，治疗前及治疗第42 天创面组织生化指标、血清生化指标及并发症。创面愈合率计算方法：分别于治疗前及治疗第7、14、28 天采用透明薄膜覆盖创面，在薄膜上描绘创面形态并结合数码照相，利用Image-proplus 6.0 图像分析软件计算创面面积。临床疗效评价，治愈：创面完全愈合；显效：创面缩小75%以上，创面肉芽生长良好；有效：创面缩小25%～75%，肉芽新鲜，症状有所改善；无效：创面缩小不足25%，肉芽生长较少，甚至局部恶化[8]。

创面组织生化指标检测：分别于治疗前及治疗第42 天采集患者4 mm×2 mm×2 mm 创面组织，采用10%甲醛固定，脱水、透明处理制成4m 厚的石蜡切片，采用3%过氧化氢甲醇溶液封闭内源性过氧化物酶，切片采用蒸馏水冲洗后，采用抗原修复液进行抗原修复。一份加入AGE 兔抗，4 ℃孵育过夜，恢复室温后，PBS 冲洗3 次，加入生物素标记的二抗，37 ℃孵育20 min，PBS冲洗4 次，DAB显色试剂盒显色，蒸馏水冲洗后，苏木精复染，盐酸乙醇分化，梯度酒精脱水，二甲苯透明，高倍显微镜下观察。另一份加兔抗人-catenin 抗体，4 ℃孵育过夜后，采用Tris 缓冲盐水洗涤，与生物素标记的二抗室温下共同孵育30 min，加入辣根过氧化物标记链霉抗生物素蛋白孵育37 ℃孵育30 min。采用3，3’-二氨基联苯胺，蒸馏水终止，苏木精复染，盐酸乙醇分化，梯度酒精脱水，二甲苯透明，在高倍显微镜下取5 个视野统计阳性细胞。染色强度评分：由无染色到强染色分别记分0 ～3 分。阳性细胞百分比计分：＜5%、5%～25%、26%～50%、51 ～75%、＞75%分别计分0 ～4 分。表达水平=染色强度强度评分+阳性细胞百分比计分。血清生化指标检测：分别于治疗前、治疗第42 天采集患者清晨空腹外周静脉血，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-（TNF- ）及血管内皮生长因子（VEGF）。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验或秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验，同组手术前后比较采用配对样本t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 102 例患者均完成整个研究，无脱落、剔除者。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组创面愈合情况比较 观察组治疗第14、28天创面愈合率均高于对照组（均P ＜0.05)，见表2。

表2 两组创面愈合率比较 %

2.3 两组临床疗效比较 治疗第42 天，观察组治愈29 例（56.86%），显效15 例（29.41%），有效7 例（13.73%）；对照组治愈15 例（29.41%），显效19 例（37.25%），有效17 例（33.33%）；观察组整体疗效优于对照组（Z=2.996，P ＜0.05）。

2.4 两组创面组织生化指标比较 治疗第42 天，两组创面组织AGEs 均较治疗前降低，且观察组低于对照组；-catenin 均较治疗前提高，且观察组高于对照组；差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组创面组织生化指标比较

2.5 两组血清生化指标比较 治疗第42 天，两组患者血清IL-1、TNF- 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，VEGF 水平均较治疗前提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组血清生化指标比较

2.6 两组并发症比较 观察组出现活动性出血1例，创口感染2 例，脓肿1 例，总发生率为7.84%（4/51）；对照组出现活动性出血2 例，创口感染3 例，脓肿1 例，总发生率为11.76%（6/51），两组并发症总发生率差异无统计学意义（2=0.444，P ＞0.05）。

3 讨论

Wagner3 级糖尿病足溃疡因感染较深，可能出现深部脓肿和骨组织感染，因此治疗的关键在于控制感染，防止溃疡继续扩大，同时改善血液循环，重建血流。VSD 是结合负压封闭引流敷料、负压装置、生物半透膜及三通导管的技术，适用于创面清理及深部引流，通过清除坏死组织抑制感染，同时利用新型敷料，促进肉芽组织的新生，进而加速创面愈合。本研究结果显示，两组治疗第42 天总有效率均为100%，这证实VSD 治疗Wagner 3 级糖尿病足溃疡效果确切。

MEBT/MEBO 是基于中医理论体系发展而来，利用中医治疗皮肤溃疡“祛腐”、“生肌”的治疗原则，由徐荣祥教授所发明[9]。美宝湿润烧伤膏包含蜂蜡、芝麻油基质成分及多种中药配方，其中黄连、黄岑、黄柏有清热解毒、泻火燥湿之效，善治化脓性疾病，地龙味咸性寒，亦可清热解毒，罂粟壳则有止痛之功效，以上诸药配伍，可共奏去腐生肌、解毒止痛之效[10]。本研究结果显示，观察组治疗第14、28 天创面愈合率均高于对照组，且治疗第42天整体疗效优于对照组。这证实Wagner 3 级糖尿病足溃疡在VSD 的基础上联合应用MEBT/MEBO可提高疗效，促进创面愈合。从现代药理学角度分析，美宝湿润烧伤膏中的黄岑包含黄岑素、黄岑苷等活性成分，具有抑菌、抗炎、抗氧化等多重药理学作用；黄连、黄柏中的小檗碱药力可穿透磷脂双分子膜，具有广谱抗菌作用，可抑制多种细菌、病毒、真菌；地龙有较强的解热、抗凝作用；罂粟壳中含有罂粟碱、可待因和吗啡等生物碱，具有强效的止痛作用。除此之外，美宝湿润烧伤膏中的基质成分，不仅是药物成分的载体，还可为创面愈合提供必要的营养成分，其中包含多种必须氨基酸、饱和型及不饱和型脂肪酸及小分子单糖，这些均为上皮修复所需的营养成分，有利于创面的修复[11]。

近年研究发现AGEs 与血管病变及创面愈合有密切关联[12]。糖基化结构作为衰老标志，通常被单核巨噬系统吞噬清除，于此同时分泌相关细胞因子刺激新的基质形成[13]。但长期高糖状态可加速糖基化进程，因此糖尿病患者AGEs 合成增加，AGEs 可使正常的基质间、基质与细胞间作用发生改变，单核巨噬系统吞噬功能受到抑制，导致创面浸润及组织损伤加剧。除此之外，AGEs 使成纤维细胞合成胶原的能力降低，造成创面难愈。另有研究显示，创面愈合还与Wnt 信号通路的作用有关，Wnt/ -catenin 为最熟知的通路，激活后可促进糖尿病足溃疡的创面愈合[14]。 -catenin 为Wnt 信号通路中的重要因子，可与上皮细胞钙黏着蛋白特异性结合而参与细胞黏附，且其介导细胞增殖、分化的调控，参与Wnt 信号转导[15]。Wnt 信号通路可促进表皮干细胞增殖、分化，而表皮干细胞则为创面修复的主要干细胞来源，故而在创面愈合中发挥积极作用。本研究结果显示，两组治疗第42 天创面组织AGEs 均较治疗前降低，且观察组低于对照组；-catenin均较治疗前提高，且观察组高于对照组。这说明MEBT/MEBO联合VSD可能通过下调AGEs和上调-catenin发挥治疗作用。

IL-1、TNF- 为创面感染时巨噬细胞产生的细胞因子，这些细胞因子使机体处于炎症状态，其过度表达对表皮细胞增殖具有抑制作用，因此控制炎症有利于创面愈合。两组治疗后血清IL-1、TNF- 均下降，且观察组低于对照组；两组VEGF水平均较治疗前提高，且观察组高于对照组。这说明MEBT/MEBO联合VSD治疗可有效控制炎症，减少炎性因子对生长因子的影响。

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