冠状动脉旁路移植术患者术后疲乏与运动恐惧的关联

张 晶, 陶秀秀, 张家帅, 丁建玲, 陶建双, 贲艳丽

(1新疆医科大学护理学院, 乌鲁木齐 830017; 2复旦大学公共卫生学院, 上海 200032; 新疆维吾尔自治区人民医院3心脏外科,4护理部, 乌鲁木齐 830018)

冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft,CABG)是冠心病患者常见的血运重建手段,仅2019年我国就有50 000余例患者行此手术[1-2]。运动康复作为心脏康复的核心内容,是公认的可以减缓冠状动脉硬化进程、降低病死率的康复方法,被中华医学会、美国心脏协会纳入临床指南,并作为Ⅰ级推荐[3]。然而,CABG患者参与术后运动康复依从性并不乐观[4]。部分患者因惧怕运动加剧心脏负担或影响胸骨愈合,多选择回避运动,导致这一现象的重要原因是患者运动恐惧心理。运动恐惧是指患者对运动锻炼和躯体活动产生的恐惧心理情绪或认知障碍,不仅可降低术后患者身体功能和肌肉力量,还可增加心血管不良事件和病死率[5-7]。基于恐惧回避模型分析发现,患者在活动过程中受到外界不利影响时,立即会启动应对管理策略产生恐惧运动的负性心理[8]。研究表明[9],CABG患者术后疲乏的发生率达96.2%。本研究通过对CABG术后患者进行问卷调查资料,分析患者术后疲乏与运动恐惧的关联,以期为降低运动恐惧、促进患者术后康复提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用方便抽样法,选取乌鲁木齐市3所(新疆维吾尔自治区人民医院、新疆维吾尔自治区中医医院、新疆心脑血管病医院)综合性三级医院2022年1～9月收治的260例CABG患者作为研究对象。纳入标准:(1)患者年龄≥18岁;(2)依据《2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes》[10]诊断为冠心病并首次、则期接受CABG;(3)取一侧大隐静脉行单支搭桥手术。排除标准:(1)有精神疾病史或脑外科手术史;(2)严重听觉或意识、语言障碍;(3)同期进行其他心脏手术,如主动脉手术;(4)合并其他脏器功能,不能参与运动。本研究通过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批(YJSHL2021003),患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 本研究在CABG患者术后1个月复诊(48 h内)时进行调查,采用自行设计的患者一般资料调查问卷,对符合纳入标准的患者分别填写多维度疲乏症状简表、心脏疾病运动恐惧量表。调查前取得3所医院相关部门同意,并对调查员进行集中培训,对于无法自行填写问卷的患者由调查者客观陈述问卷条目并代为勾选选项。

1.2.2 研究方法 (1)收集患者一般资料,包括:性别、年龄、文化程度、婚姻状态、合并症(高血压、糖尿病、高血脂、心肌梗死、肾功能不全)。(2)采用中文版心脏疾病运动恐惧量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)对CABG患者术后运动恐惧进行评价。本量表由Back等[11]研制,雷梦杰等[12]于2019年翻译,用于测评冠心病患者惧怕运动的程度,包括危险感知(4个条目)、运动恐惧(4个条目)、运动回避(5个条目)、功能紊乱(4个条目)共4个维度,17个条目。量表各条目均采用Likert 4级评分,“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分别赋分为1～4分,其中条目4、8、12、16为反向计分条目,总分在17～68分之间。研究对象的运动恐惧得分为各条目得分之和,得分越高代表恐惧运动的程度越严重。>37分表明运动恐惧处于高水平。本研究中,该量表的Cronbach′α系数为0.81。(3)采用中文版多维度疲乏症状简表(Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-ShortForm,MFSI-SF-C)对CABG患者术后疲乏进行评价。本量表由Stein等[13]简化, Pien等[14]于2011年汉化,包括一般疲乏(5个条目)、身体疲乏(6个条目)、情绪疲乏(5个条目)、心理疲乏(5个条目)、活力(6个条目)5维度,共27条目。量表各个条目均采用Likert 5级评分法,包括“一点也不”“有一点”“中等程度”“颇有几分”“非常”5个选项,分别赋分为0～4分,总分为-24～84分,得分越高代表疲乏程度越重。本研究中,该量表Cronbach′α系数为0.87。由于不同维度之间的量纲不一致,为进行进行潜在类别分析(Latent Class Analysis,LCA),将多维度疲乏症状简表各维度计算公式=(该维度实际得分/该维度满分)×100%,得分<50%赋值为“0”,得分≥50%赋值为“1”。

1.3 统计学处理采用Mplus 8.0软件对患者术后疲乏进行LCA,分析适配指标主要有:赤池信息准测(Akaike information criterion, AIC)、贝叶斯信息准则(Bayesian information criterion, BIC)、调整贝叶斯信息准则(Sample size-adjusted BIC, aBIC)、罗蒙代尔鲁本校正似然比(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio, LMR)、基于Bootstrap的似然比检验(Bootstraplikelihood ratio, BLRT)、熵(Entropy)。其中,AIC、BIC、aBIC的统计值越小表明模型拟合效果越好;当LMR 、BLRT的检验统计值P<0.05,表明K个类别的模型拟合程度优于K-1个类别;Entropy指标用来评价分类精确度,取值范围为0～1,越接近1说明分类越精确[15]。从初始模型开始(假定所有研究对象只存在1个潜类别)逐步增加模型类别数量,并根据适配指标直至找到最佳模型。以潜在类别分类结果和一般资料作为自变量,运动恐惧结果作为因变量,建立多因素线性回归模型分析,以分析术后疲乏与运动恐惧的关联。

2 结果

2.1 研究对象的人口学特征本研究共发放问卷276份,回收有效问卷260,有效率为94.20%。其中男性218例,占83.85%;女性42例,占16.15%;年龄以55～64岁为主,占50%,见表1。

2.2 CABG患者术后疲乏得分情况在260名CABG患者中,术后疲乏最小值为-16分,最大值为60分,得分为(18.67±12.31)分。CABG患者术后疲乏各维度得分,见表2。

2.3 CABG患者运动恐惧得分情况在260名CABG患者中,运动恐惧最小值为24分,最大值为60分,得分为(41.77±6.88)分,运动恐惧发生率为72.7%。CABG患者运动恐惧各维度得分,见表3。

2.4 确定术后疲乏的潜类别数目当类别数为3时,AIC和aBIC的统计量最小,Entropy指数较为理想且对应的LMR和BLRT检验的P值均<0.05。虽然BIC的取值大于模型类别数为2时的取值,但其差值仅为6.05。综合考虑模型拟合结果,选择模型3为最佳模型,3个潜类别对应的人数分别为57、107、96。每个类别的研究对象归属于每个术后疲乏潜类别的平均概率为97.30%～100.00%,说明3类别的LCA结果是可接受的,见表4。

表1 研究对象的人口学特征

表2 CABG患者术后疲乏得分

表3 CABG患者运动恐惧得分

表4 CABG患者术后疲乏的潜在类别模型拟合指标

2.5 术后疲乏各潜类别的意义及命名通过类别数目为3的LCA模型分析得到术后疲乏不同维度的潜类别条件概率。由图1可知,类别1占22%,在术后疲乏各维度的条件概率均>0.8,且活力水平相对较低(活力维度不同于其他4个维度,分数越高表明术后疲乏程度越轻),命名为“高疲乏组”;类别2占37%,在一般疲乏和身体疲乏维度上的条件概率均>0.8,而在情绪疲乏和心理疲乏维度上的条件概率较低,且患者活力较好,命名为“生理疲乏组”。类别3占41%,在除活力维度之外的其他维度上的条件概率均<0.5,命名为“低疲乏组”。

2.6 术后疲乏与运动恐惧的关联分析以运动恐惧及其各维度为因变量、术后疲乏类别为自变量(1=“高疲乏组”,2=“生理疲乏组”,3=“低疲乏组”),控制一般资料后(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、合并症),多因素线性回归模型分析结果显示,相较于低疲乏组,高疲乏组(β=0.38,P<0.01)和生理疲乏组(β=0.29,P<0.01)患者的运动恐惧得分较高。此外,在运动恐惧的4个维度上,高疲乏组和生理疲乏组患者的得分均高于低疲乏组(P<0.05),见表5。

图1 CABG患者术后疲乏三分类潜类别模型的条件概率分布

表5 CABG患者术后疲乏与运动恐惧关联的线性回归分析结果

3 讨论

3.1 CABG患者术后疲乏及运动恐惧现状CABG患者术后疲乏得分为(18.67±12.31)分,处于中等水平。既往研究通常以量表总得分区别患者CABG 术后疲乏程度,但凭此粗略分辨具有较大的异质性LCA可以弥补此弊端,有助于医疗工作者依据不同潜在类别分组特征进行针对性干预[14]。本研究中,运动恐惧发生率为72.7%,高于郑栋莲等[16]的研究结果,表明CABG术后1个月患者的恐惧运动程度依旧严峻。与外科患者术中创伤大、手术时间长以及并发症多等有关。因此,及早识别和预防运动恐惧对促进CABG患者术后恢复具有重要意义。

3.2 CABG患者术后疲乏的潜在类别与特征本研究CABG患者术后疲乏分为“高疲乏组”“生理疲乏组”和“低疲乏组”3 类。高疲乏组占 22%,为57人。该类别在一般疲乏、身体疲乏、情绪疲乏及心理疲乏维度的条件概率均较高,而在活力维度的条件概率不高,表明此类别CABG患者术后在生理和内心层面疲乏都较严重。提示需要重点关注此类人群,通过讲解成功案例等方式对患者进行积极引导,提高患者术后康复信念水平,以降低患者的情绪和心理疲乏感。生理疲乏组占37%,为96人,该组CABG患者在一般疲乏和身体疲乏维度上的条件概率较高,而在情绪疲乏和心理疲乏维度上的条件概率较低,表明该类别CABG患者的术后生理疲乏较重,而情绪和心理较为积极。提示对此类患者采用中医药等[17]治疗手段可减轻患者生理性疲乏并继续实施健康宣讲,防止其进入“高疲乏组”。低疲乏组占41%,为107人,该组患者除活力维度外,其余4个疲乏维度的条件概率均较低,表明CABG患者术后疲乏水平较轻,患者的生理舒适感较高,术后情绪和心理较为正面。提示引导其在其他潜在类别CABG患者中发挥“生力军”作用,并倡导进一步保持此种积极心理。

3.3 CABG患者术后疲乏的潜在类别在运动恐惧上存在差异多因素线性回归模型结果显示,CABG患者术后疲乏的潜在类别在运动恐惧的分布差异有统计学意义,“高疲乏组”和“生理疲乏组”患者的运动恐惧程度高于“低疲乏组”(β=0.38,β=0.29,P均<0.01)。国内外相关研究也表明疲乏会显著增加CABG术后患者的运动恐惧[7,18],本研究结果与之相似。究其原因:“高疲乏组”的CABG患者可能受4种疲乏的协同作用。由于年龄偏大、文化程度较低、合并症较多和术后恢复不良等因素,CABG患者会产生过分担忧预后效果和加重家庭负担的内心疲乏[19]。既往研究表明[20]负性情绪会加重患者的躯体化症状、延长卧床时间。此外,也有研究表明长时间卧床会导致肌肉力量减少,极易引起术后出现运动耐力差及躯体性疲乏的症状[21],而此类症状又会加重患者的内心负担,形成的恶性循环导致其对运动呈现出恐惧和回避态度。应重视高疲乏组患者的内心疲乏,建议鼓励家人增加对CABG患者的陪伴,消除孤独感和无助感以减少疲乏感以减轻运动恐惧感。“生理疲乏组”的患者,与高疲乏组患者不同,此类患者的心理、情绪疲乏概率通常较轻,与医护人员的指导及周围人的经验分享减轻了其负性情绪,降低了运动恐惧心理有关。但此类患者生理性的疲乏得分较高,与手术应激有关。相关研究表明,由于线粒体活性受到破坏,产生大量活性氧,骨骼肌运动功能下降,大多数CABG术后患者会表现出体力疲乏[17]。生理性疲乏感加重了患者的危险感知,从而进一步加重了运动恐惧。建议保持紧密良好的护患互动,稳固并加强该类别患者术后情绪和心理的积极性,并给与患者必要的指导以缓解患者术后生理性疲乏感。“低疲乏组”患者术后躯体恢复和心理状态均较好,但所占人数比例不高,应继续鼓励患者保持良好心态和健康生活习惯。

本研究发现术后疲乏对运动恐惧的影响存在累积效应,术后疲乏影响较广泛,部分患者不仅会出现运动恐惧,还容易导致工作能力下降、心律失常等,这也与既往研究结果相似[22-24]。不同群体感受到的术后疲乏症状存在差异,且心理状态可因术后疲乏的特点和程度而有所不同。因此,医护人员进行治疗和宣教时,要基于个体为出发点,根据患者术后疲乏类别及特征制定针对性的干预措施。