通阳针法联合神经肌肉本体促进技术对脑卒中后肩手综合征患者的疗效分析

李瑞杰 邢若星 张志鑫

1 河南省鄢陵县中医院康复科 461200; 2 河南省中医院康复科

脑卒中作为常见的脑血管疾病,发病率随着社会老龄化加剧逐渐上升,其患病率、致残率及致死率较高,愈后常伴有不同程度并发症,严重影响患者日常运动能力[1]。肩手综合征(Shoulder hand syndrome,SHS)是脑卒中后最常见并发症之一,以疼痛、水肿、肌肉痉挛萎缩、上肢功能障碍为临床表现,是延缓患肢功能恢复的重要因素[2]。目前临床尚无有效治疗手段,以运动疗法、神经电刺激法及气压治疗为主,虽能改善患肢运动能力,由于个体差异部分患者效果欠佳。既往研究显示[3],中医针灸与神经功能训练可弥补常规治疗的缺陷,减轻疼痛,增强患者生活能力。基于此,本文选取本院94例脑卒中后SHS患者,旨在分析通阳针法联合神经肌肉本体促进技术(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)的应用价值及优势,报道如下。

1 资料和方法

1.1 基础资料 选取2018年9月—2021年3月我院康复科治疗的94例脑卒中后SHS患者,按随机数字表法将其分为常规组和实验组,各47例。常规组男25例,女22例;年龄45～72岁,平均年龄(57.84±6.12)岁;病程19～72d,平均病程(46.82±10.59) d;脑卒中类型：脑梗死31例,脑出血16例。实验组男23例,女24例;年龄46～73岁,平均年龄(59.17±6.53)岁;病程22～73d,平均病程(48.26±11.38) d;脑卒中类型：脑梗死28例,脑出血19例。两组基础资料对比,无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：脑卒中参照2018版《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》[4]相关诊断,SHS符合2011完全版《中国脑卒中康复治疗指南》[5]相关诊断;生命体征平稳,无认知障碍;符合PNF训练条件;签署同意书。(2)排除标准：精神异常者;合并脏器功能障碍患者;针刺禁忌证患者;其他原因引起上肢疼痛;确诊恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗：抗血小板：阿司匹林(沈阳奥吉娜药业有限公司,国药准字H20065051)100mg/次,1次/d,睡前口服;降血脂：阿托伐他汀(Lek Pharmaceuticals d.d.,国药准字J20150080)10mg/次,1次/d,睡前口服;改善脑循环：前列地尔(西安力邦制药有限公司,国药准字H20103100)静脉滴注,10μg/次,1次/d;营养神经：醒脑静(大理药业股份有限公司,国药准字Z53021639)静脉滴注,20ml/次,1次/d。

1.3.2 常规组：予以PNF治疗,具体操作：医师以手法对患者训练进行干预,根据患者耐受程度,依照简单口令患者配合进行训练。训练模式：屈曲、外展、外旋;伸展、内收、内旋;屈曲、内收、外旋;伸展、外展、内旋等。每个模式重复10组,1次/d,治疗3个月。

1.3.3 实验组：在常规组基础上加用通阳针法治疗：肩部穴位：肩髎、肩贞、肩三针,髋部穴位：居髎、环跳;上肢：外关、合谷、手三里、臑会、清冷渊、曲池、消泺;背部穴位：患侧夹脊穴。进针方法：进针均为浅刺,肩髃、夹脊穴斜刺,余穴直刺,以补法至出现酸胀感觉。1次/d,留针30min。治疗3个月。

1.4 观察指标 (1)治疗效果。评价标准[6]：显效：关节疼痛、肌肉萎缩等症状消失或基本消失,上肢活动度恢复正常;有效：关节疼痛、肌肉萎缩等症状较治疗前减轻,上肢活动度轻微受限;无效：未达上述标准或加重。总有效率(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)治疗前后病情因子水平。采取静脉血4ml,常温凝固,离心(3 800r/min,时间10min)取上层血清,以酶联免疫法测定降钙素基因相关肽(CGRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、内皮素-1(ET-1)水平,由本院检验科同等高资历检验师按照试剂盒说明书要求完成。(3)神经功能、上肢运动功能。以斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)评估神经功能,包含9个项目,共58分,评分越高,表示神经功能越好;以Fugl-Meyer评估量表(FMA)评估上肢运动功能,包含33项,共66分,评分越低表示上肢运动功能越差。(3)手肿胀程度、疼痛程度、生活能力。肿胀程度：采用2 000ml的桶装满水,将患者的手放入,水面没入手腕,排出水即手的体积,患手与健手差表示肿胀程度,测3次求均值;以视觉模拟量表(VAS)对疼痛程度进行评估,共10分,评分越高则表示疼痛越剧烈。以生活能力量表(ADL)评估日常生活能力,评分范围14～56分,评分越高表示生活能力越好。

2 结果

2.1 治疗效果 实验组治疗总有效率为89.36%,显著高于常规组的72.34%(χ2=4.398,P=0.036<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果对比[n(%)]

2.2 病情因子水平 治疗前,两组ET-1、Hcy、CGRP水平对比,无显著差异(P>0.05);治疗后两组CGRP水平升高,且实验组高于常规组,ET-1、Hcy降低,且实验组低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组病情因子水平对比

2.3 SSS、FMA评分 治疗前,两组SSS、FMA评分对比,无显著差异(P>0.05);治疗后,两组SSS、FMA评分升高,且实验组高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组SSS、FMA评分对比分)

2.4 手肿胀程度、VAS评分、ADL评分 治疗前,两组手肿胀程度、VAS评分、ADL评分对比,无显著差异(P>0.05);治疗后,两组手肿胀程度、VAS评分降低,实验组低于常规组,ADL评分升高,且实验组高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肿胀程度、VAS评分、ADL评分比较

3 讨论

目前临床对SHS发病机制尚未有统一标准,多认为与神经功能紊乱、血液功能异常等因素相关,作为脑卒中后常见并发症,病程长,日久失治可致患者疼痛加剧、肌肉萎缩及患肢畸形,延迟患者回归社会,影响患者身心健康[7]。PNF作为目前临床治疗脑卒中后SHS常用的康复训练手段,虽能缓解疼痛,促进病情改善,但在改善脏腑功能方面效果欠佳[8]。

传统医学将脑卒中后SHS归于“痿疾”“痹证”等范畴,属本虚标实之证,经脉壅阻、气虚血瘀为基本病机,风寒侵袭正气损,脏腑功能失衡,气血失运,脏腑失于濡养,引发肌肉萎缩,痰浊、瘀血壅阻经脉,可致肿胀、疼痛,治以开窍醒神、通经疏络、化瘀利水为原则[9]。近年来,针灸作为中医常见的外治疗法,能改善脑神经活性,恢复脑供血,利于病情恢复。本文采用通阳针法取肩髎、肩贞、肩三针穴,可通络活血、振奋阳气;夹脊穴内并督脉,督脉为“阳脉之海”,起于下极之俞,外并与足太阳膀胱经,针刺夹脊穴,可疏通经络,贯通脏腑气血,从而足进阴阳平衡,该法以浅刺行补法,取《灵枢》：“病先起于阳,复入于阴者,先取其阳,后取其阴,,浮而取之”之原则,从而补益阳气、扶正固本,促进患肢恢复[10]。现代医学认为[10-11],通阳针法可增强关节活动度,改善血流动力学,减缓炎症反应;刺激神经末梢能缓解痉挛,减轻疼痛;增强肌肉支配力量,激发神经元对患肢控制,改善肌肉活动协调性,促使运动功能恢复。本文结果显示,同常规组相比,实验组总有效率较高,治疗后FMA评分、ADL评分升高,且实验组更为显著(P<0.05),与钟存云[12]研究一致,提示通阳针法与PNF可发挥协同作用,能提高治疗效果,改善肢体功能,增强日常活动能力,利于患者回归社会。

本文结果显示,治疗后实验组手肿胀程度、VAS评分低于常规组(P<0.05),可见联合治疗在手肿胀消退、疼痛缓解方面具有显著优势。多项研究表明[13-14],神经功能障碍作为SHS的重要发病机制,可促使机体病情因子异常表达。其中ET-1是一种短链多肽,可收缩血管,其水平升高可影响血运;Hcy作为含硫酸基蛋氨酸,在蛋氨酸代谢中发挥重要作用,其异常表达可损伤神经功能,增加抑郁、痴呆发生风险;CGRP是活性多样肽,作为感觉神经介质,其水平升高能扩张血管,改善血流动力学,降低患肢肿胀与疼痛程度。本文结果显示,治疗后实验组CGRP水平及SSS评分高于常规组,ET-1、Hcy水平低于常规组,提示通阳针法联合PNF通过调节神经功能因子水平促进神经功能恢复,其原因可能在于针刺能加速微循环建立,促进脑损伤区脑细胞代偿,能激活休眠神经末梢,改善神经功能,缓解痉挛,从而改善氧代谢和脑部血流。

综上所述,通阳针法联合PNF治疗脑卒中后SHS患者效果确切,能调节病情因子水平,降低患者疼痛程度,恢复肢体功能,增强生活能力,利于患者早日回归社会。