改良扩皮法在赛丁格PICC置管技术中的应用*

陈亚玲 冯春艳 何苗苗

酒钢医院,甘肃省嘉峪关市 735100

经外周置入的中心静脉导管(PICC)具有伤口面积小、操作简便、留置时间长等优点,能有效防止血管反复穿刺造成的损伤、降低药物外渗发生率,已广泛应用于临床。近年来随着医学科学技术的日益提高,超声引导下赛丁格PICC置管技术的广泛应用,为临床解决了肥胖、要求肘上置管、普通PICC置管失败的难题,有效提高了一次性置管成功率,降低了误伤动脉及损伤神经的风险,也减少了静脉炎、穿刺部位感染、反复穿刺导致的静脉血栓等不良反应,从而保护患者隐私,提高了治疗的安全性。但赛丁格PICC置管技术,在穿刺成功后需要置入穿刺鞘,再通过鞘管继续送入导管,因穿刺鞘管径比较粗,需扩皮后才能将鞘管送入。PICC穿刺包配备的扩皮工具是刀片,使用刀片扩皮后渗血率和并发症的发生率较高[1],为了增加患者的安全性,减少并发症的发生率,现选取100例患者作为主要研究对象,分析改良扩皮法在赛丁格PICC置管技术中的应用效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年12月在我院PICC导管室行赛丁格置入PICC导管的患者100例,随机分为观察组和对照组,各50例。观察组年龄26～73岁,平均年龄(47.5±7.7)岁;对照组年龄27～70岁,平均年龄(47.5±5.7)岁,两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。选择标准： (1)意识清楚,无沟通功能障碍;(2)住院期间进行PICC置管,并保留导管10d以上者;(3)无手术史、外伤史;(4)出凝血时间和血小板均在正常范围内;(5)自愿合作并签署知情同意书。排除标准：(1)对导管及医用黏胶、消毒液过敏者;(2)血管畸形、上腔静脉压迫综合征以及其他原因导致置管穿刺失败的患者;(3)研究前1周内血液常规检查血小板计数<20×109/L和(或)凝血功能异常;(4)有确诊或疑似相关性感染;(5)患有严重心脏疾病或胸腔内压力过高;(6)有心理精神病史、烦躁不安,不与医护人员合作的患者;(7)有血栓形成史和放疗史;(8)有严重出血性疾病。

1.2 方法 置管操作人员为静疗小组经专科护士培训后取得了PICC置管资格认证的同2名操作者完成。对照组穿刺方法：操作前先进行环境准备,一般使用紫外线灯照射1h后开窗通风,备齐置管所需物品,摆放体位后规范消毒皮肤,在超声引导下选择患者最适宜的穿刺血管,穿刺针见回血为暗红色,判定为静脉血后沿穿刺针置入导丝,导丝余8～10cm后退出穿刺针,然后用扩皮刀刀背紧贴导丝延穿刺点进行零角度扩皮[2],约3mm长切口,破皮后沿导丝从穿刺点送入穿刺鞘管,退出导丝后立即用左手指按压穿刺鞘尖端处的血管,以减少出血。右手持导管从鞘管缓慢送入导管一次送入1cm为宜,达到预定的位置后撤出导管内导丝,裁剪固定,在穿刺点上放置6cm×8cm无菌纱布1块,用掌心压迫15min进行止血后再观察渗血量。观察组置管流程同上,在扩皮的时候选用12号的20ml注射器针头(规格1.6mm×30mm)进行扩皮,即穿刺见回血置入导丝后退出穿刺针,将20ml注射器针头穿入导丝,针尖斜面沿导丝全部刺入穿刺点扩皮后,退出针头,送入穿刺鞘管,沿鞘管送入导管,撤出导丝后固定,同样压迫15min进行初步止血,后面的方法同对照组。

1.3 观察指标 (1)穿刺部位出血量：对两组患者扩皮后即刻、置管后24h 和置管后7d 的局部组织出血量进行记录并比较。根据外敷纱布渗血面积大小评定出血量并记录,同时记录置管24h内换药次数。纱布的总面积为6cm×8cm,轻度渗血面积<1/3,约2cm×2.6cm;中度渗血面积<1/2,约3cm×4cm;重度渗血面积≥1/2,约4cm×5.3cm。(2)疼痛程度：使用脸谱评分法联合数字评分法记录患者的疼痛程度,0分表示无痛,1～3分表示轻度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。(3)置管时间：比较两组患者的总置管时间。(4)一次性送鞘的成功率,送鞘管两次及以上均非一次性送鞘成功。

2 结果

2.1 两组患者扩皮后不同时间局部出血量对比 观察组在扩皮后即刻、置管后24h及置管后7d的局部出血量均低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者扩皮后不同时间局部出血量对比

2.2 两组置管患者疼痛程度评分对比 两组均未出现重度疼痛患者,观察组中度疼痛的发生率远小于对照组(χ2=5.316,P<0.05),见表2。

表2 两组置管患者疼痛程度评分对比[n(%)]

2.3 两组患者置管总时间和一次性送鞘成功率对比 观察组置管所用的时间短于对照组,一次性送鞘成功率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者置管时间和一次性送鞘成功率对比

3 讨论

PICC置管过程中,穿刺部位扩皮成功与否,对一次性送入鞘管是否成功至关重要,PICC穿刺包配的扩皮工具是刀片, 改良前采用刀片扩皮时无法精确地把握扩皮范围大小和深浅以及角度方向,也无法一次扩皮到位,有时必须经过二遍或者三遍扩皮方可成功送入鞘管,从而延长了置管时间。如果扩皮的角度及方向掌握不好,还容易将导丝切断,使导丝遗留于患者血管内,被切断的导丝沿血管进入患者的心脏,造成心律失常、心脏穿孔、肺栓塞等,从而给患者造成二次伤害[3]。用刀片扩皮后,皮肤或皮下出现大小不等、边缘不规则的锐性切口,不但难以愈合,还可能造成皮下淋巴管、神经、毛细血管损伤,从而引起淋巴液漏[4],导致穿刺部位的局部皮肤过敏、感染等并发症,给患者身体造成更大伤害。刀片扩皮后渗血较多,加之刀片损伤局部皮肤引起疼痛,会使患者的舒适度降低,同时会增加患者的心理压力,不自主对置管侧手臂进行制动。尽管在术后开展了相关健康知识宣教,但一部分患者仍然不敢活动手臂,从而造成了置管侧手臂活动受限。本研究改良后使用12号的20ml注射器针头(规格1.6mm×30mm)进行扩皮,具有良好的临床使用效果。因注射器针头呈空心圆柱形,直径为1.6mm,成人置入PICC时一般选择的导管型号是4Fr,4Fr的导管配备的穿刺鞘是4.5Fr,因1Fr=1/3mm,所以4.5Fr穿刺鞘的直径是1.5mm,先用1.6mm的注射器针头扩皮后拔出,穿刺部位呈圆形扩大,刚好能够容纳直径1.5mm的穿刺鞘送入,使用这种方法扩皮,患者穿刺部位伤口小,能够有效降低疼痛感,减少穿刺部位渗血,同时降低了护士更换贴膜的频次,且无导丝断裂在患者体内、伤口难愈合等风险。置管结束观察组扩皮后不同时间的出血量和疼痛程度、置管时间均少于对照组,而一次性送鞘成功率高于对照组(P<0.05)。可见使用20ml注射器针头扩皮能够明显改善患者舒适度和心理不适感,最大限度地保证了患者的舒适性和安全性。

值得提出的是,有研究显示在PICC置管前,使用利多卡因注射液在穿刺部位进行湿敷5～10min,能够有效减轻患者置管时的疼痛感[5],尤其是在穿刺血管、扩皮、送入穿刺鞘时对疼痛的缓解效果比较明显,同时够缩短疼痛时长[6];还有研究显示在PICC置管过程中,无论在穿刺前还是穿刺后使用利多卡因进行局部麻醉,不但不会对患者的疼痛产生影响,还会造成患者的血管不同程度的收缩,使血管在超声机显示器中的横截面直径缩短,从而增加穿刺难度[7]。因此,在PICC置管过程中,是否使用利多卡因注射液进行局部浸润麻醉还是表面湿敷麻醉,还需要遵循静脉治疗的相关指南和行业标准,同时也需要更多研究来证明利多卡因使用在PICC置管过程中的安全性。

综上所述,PICC虽然在临床应用广泛,但其有一定的局限性,要求患者必须有可穿刺的静脉,因此PICC穿刺成功的首要条件是理想的置管静脉,如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个课题。在扩皮的方法上,李燕[8]提出的零角度上挑扩皮法应用于PICC置管中,一次性送鞘成功率仅有92.58%,徐鑫星等人[9]提出了钝性分离送鞘技术,但一次性送鞘的成功率只有93.33%,肖薇等人[10]提出的改良赛丁格插管鞘内鞘扩皮术运用在PICC置管过程中,会显著增加患者的疼痛感,降低患者的舒适度。本研究在PICC置管术中应用改良扩皮法,能够显著减少穿刺部位的出血量,降低患者的疼痛程度,缩短整体置管时间,降低并发症的发生率,且一次性送鞘成功率达96%,从而减轻了患者的痛苦,提高患者的舒适度和满意度,值得在临床推广使用。