B超引导下水压灌肠复位与传统空气灌肠复位治疗小儿急性肠套叠的效果对比

涂智波 黄 园

江西省吉安市儿童医院 343000

小儿急性肠套叠是指肠管及相应系膜套入另一节肠管,引起肠梗阻的疾病,主要发生在1岁以下的患儿,也是1岁以下患儿最常见并需要紧急处理的急腹症[1]。小儿急性肠套叠是一种非常紧急的疾病,若未及时治疗,患儿会出现腹痛、血便、呕吐等症状,严重时可能会有生命危险,针对小儿急性肠套叠的治疗,分为手术和非手术两种,一般主张首选非手术治疗,当非手术治疗无效或肠坏死等情况发生时再进行手术治疗[2]。临床常用的非手术治疗法包括空气灌肠复位(Fluroscopy-guided air reduction,FGAR)、钡灌肠复位、B超引导下水压灌肠复位(Ultrasound-guided hydrostatic reduction,UGHR)等,其中FGAR疗法[3]属于传统的非手术治疗方法,是在X线透视下,通过患儿肛门注入空气,使远端的结肠扩张,从而使肠腔内压力增大,通过压力使被套入的肠管复位,成功率可达到95%以上,但研究发现,X线辐射会对患儿造成伤害,而UGHR疗法[4]是目前最先进、最微创的技术,是在超声的监视下,用生理盐水灌肠,反向加压,推挤套叠的肠管回退,以达到治疗小儿急性肠套叠的目的,也具有良好的治疗效果。本文纳入82例小儿急性肠套叠患儿分别给予FGAR与UGHR治疗,观察其临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月—2021年12月我院收治的82例小儿急性肠套叠患儿,采取随机数字表法分为UGHR组和FGAR组,各41例。纳入标准：满足小儿急性肠套叠诊断指征[5];病程<48h;无明显腹胀和腹膜炎表现;家长签署知情同意书。排除标准：严重脱水、高热、休克;高度腹胀,腹部明显压痛、肌紧张,怀疑腹膜炎;继发性肠套叠;小肠型肠套叠;消化道畸形;月龄<3个月。FGAR组中男28例,女13例;月龄5～24个月,平均月龄(12.65±3.85)个月;病程18～45h,平均病程(30.23±4.92)h;呕吐37例,腹痛12例,阵发性哭闹24例。UGHR组中男25例,女16例;月龄4～25个月,平均月龄(13.12±3.63)个月;病程19～45 h,平均病程(32.04±4.32)h;呕吐35例,腹痛14例,阵发性哭闹25例。两组一般资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组治疗前均给予胃肠减压、补液、解痉等对症治疗。FGAR组给予FGAR治疗,先行腹部X线透视,了解患儿全腹情况后取仰卧位,用石蜡润滑Foley导管插入患儿直肠内6～10cm,向气囊内充气10～30ml固定。在X线透视下开始向肠道内注入空气,初始压力为6～9kPa,最高压力不可超过12kPa,可见肠套叠头“杯口状”缺损影像逐渐向盲肠端退缩,直至小肠突然气化,可听闻气过水声、腹部中央突然隆起,网状或圆形充气回肠,提示复位成功。

UGHR组给予UGHR治疗,先行腹部B超检查,了解患儿全腹情况后取仰卧位,用石蜡润滑Foley导管插入患儿直肠内4～5cm,向气囊内注入适量生理盐水固定。通过B超观察患儿肠套叠情况后,在B超引导下注入生理盐水,压力控制在60～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),可见肠套叠的“同心圆”或“靶环征”逐渐向盲肠端退缩,直至出现“蜂窝状”改变或水肿的回盲部呈“蟹爪样”运动,同时注水阻力消失,压力下降,提示复位成功。

1.3 观察指标 (1)复位成功率：比较两者患儿灌肠复位一次成功、两次成功人数以及转手术治疗人数。总成功率=(一次成功+两次成功)例数/总例数×100%。(2)复位效果：比较两组患儿复位时间、住院时间、肠功能恢复时间、C-反应蛋白(CRP)水平、早期复发率。CRP水平采用免疫比浊法检测,试剂盒由上海酶联提供,早期复发率指观察患儿复位成功后48h内复发情况。(3)并发症发生情况：复位后观察72h,比较两组患儿腹泻、腹胀、呕吐、肠穿孔、急性炎症反应综合征发生情况。

2 结果

2.1 两组复位成功率比较 治疗后,UGHR组复位一次成功率为85.37%,高于FGAR组的65.85%(P<0.05),UGHR组总复位成功率为95.12%,略高于FGAR组的85.37%,但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组复位成功率比较[n(%)]

2.2 两组复位效果比较 治疗后,UGHR组患儿复位时间、住院时间、肠功能恢复时间短于FGAR组(P<0.05),CRP水平低于FGAR组(P<0.05),两组早期复发率比较无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组复位效果比较

2.3 两组并发症情况比较 治疗后,UGHR组并发症总发生率为7.32%,低于FGAR组的24.39%(χ2=4.479,P=0.034<0.05),见表3。

表3 两组患儿并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

小儿急性肠套叠是婴儿期最常见的急腹症,是肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻,为婴儿期特有的疾病[6]。发病人群主要为1岁以内婴儿,占发病人群的60%以上,4～10个月婴儿更是发病高峰,2岁以后随年龄增长发病逐年减少,5岁以后发病极罕见[7]。小儿急性肠套叠大多数为原发性肠套叠,病因至今尚不清楚,可能与饮食改变、回盲部解剖因素、病毒感染等有关,常见临床表现为呕吐和腹痛,若不及时采取安全有效的方法进行治疗,会导致肠坏死和肠穿孔,甚至造成患儿死亡,因此,探究更为有效的治疗方法具有重要的临床价值[8]。目前临床对于发病时间<48h的小儿急性肠套叠患儿通常采用FGAR与UGHR两种方法进行治疗,但目前对于这两种方法哪种更适宜用于治疗小儿急性肠套叠患儿仍存在争议[9]。根据现有医学研究发现,X线下空气灌肠治疗原发性肠套叠具有操作简单、成功率高等优点成为临床治疗的常见方法,从相关数据来看,X线下空气灌肠治疗原发性肠套叠的复位成功率最高达95.8%,而穿孔率为2.1%,所以临床上针对排除压力灌肠复位禁忌的患儿可以采取X线下空气灌肠治疗原发性肠套叠的干预方法。而相比之下,彩色超声引导下的水压灌肠复位成为婴幼儿急性肠套叠治疗的新方法,在临床上选择温生理盐水、水溶性对比剂以及稀钡溶剂等为介质对患儿实施治疗干预,相关数据研究发现,基于彩色超声引导下的水压灌肠复位成功率超过95.5%,且无肠穿孔患儿,证明该治疗方法的复位成功率满意,且安全性更高。

本文对两种方法进行前瞻性研究发现,治疗后,UGHR组复位一次成功率高于FGAR组(P<0.05),两组总复位成功率比较差异无统计学意义(P>0.05),说明UGHR治疗小儿急性肠套叠复位总成功率与FGAR相当,但其一次复位成功率优于FGAR。分析原因为：FGAR疗法通过向患儿肠道注入空气治疗,进行回结肠套叠复位时,会有空气进入回肠末端,并易误认为复位成功,需进行二次复位;其次同等的压力下,气体的膨胀度远高于液体,导致在FGAR操作时,患儿腹部明显扩张,使操作者心理压力增加,担心患儿呼吸困难、肠穿孔等不良反应发生,致使操作者不敢加大压力注入空气和延长空气注入时间,导致一次复位成功率较低,需进行二次复位。UGHR疗法在B超引导下,可直观、清晰地观察患儿复位情况,同时水压灌肠装置可调节、监控压力值,提高安全性,增强操作者信心,有利于一次复位成功[10]。相关研究也认为,该治疗方法之所以复位成功率更高,可能与其自身优势有关,主要表现为：(1)彩色超声影像学检查方法在小儿肠套叠临床诊断中的特异性强、敏感度高,其敏感度最高可达100%,因此通过影像学检查可以获得清晰的肠管图像,医师根据影像学检查结果判断血运,并显示肠套叠复位变化,判断治疗效果,保证了诊断与治疗的准确率。(2)在彩色超声诊断技术的支持下可以全程观察肠套叠复位变化情况,判断肠管状态,根据患儿的具体情况调整复位方式。(3)从治疗方法来看,空气灌肠方法在治疗期间能够出现多重气体充环现象,可能影响医师对治疗效果的判断;而在采用水压灌肠复位法后,患儿肠管内不会产生多余的气体,医师可以更好地判断临床治疗效果[11]。本文发现,治疗后,UGHR组患儿复位时间、住院时间、肠功能恢复时间短于FGAR组(P<0.05),CRP水平低于FGAR组(P<0.05),说明UGHR治疗小儿急性肠套叠复位效果优于FGAR。分析原因为：FGAR疗法是患儿暴露在X线下完成操作,在复位困难时,常需配合手法按摩,造成操作暂停,延长灌肠时间,而UGHR疗法是患儿在B超监视下完成操作,可直观地观察患儿复位情况,在患儿腹壁厚、腹腔气体多时,也可观察到水流,确保操作顺利进行。FGAR疗法中空气膨胀度高,气体快速扩散,易造成回盲部水肿,同时长时间暴露在X线下,机体产生免疫力降低、炎性反应增高,致使CRP水平升高,肠道功能恢复延缓,而UGHR疗法中生理盐水流动缓慢,对肠道冲击力量小,减轻肠道菌群移位程度,加速肠道功能恢复,同时具有一定的渗透作用,缓解了机体炎性症状,因而患儿CRP水平较低[11]。本文发现,治疗后,UGHR组患儿并发症总发生率低于FGAR组(P<0.05),分析原因为：FGAR疗法中通过空气冲量使肠道复位,短时间内高冲量空气容易使患儿形成高腹压,造成肠穿孔,同时使肠道内菌群移位,造成肠道菌群失调,出现腹泻、腹痛等并发症,而UGHR疗法通过生理盐水渗透作用,改善肠道炎性症状,同时避免了X线辐射引发的免疫力下降,从而降低并发症的发生率[12]。同时,彩超引导下的水压灌肠可以保持满意的复位成功率,主要由于：(1)采用空气灌肠复位治疗方法时,该治疗方法下的气体增加速度快,因此套头位置可能在短时间内复位,这一现象可能造成回盲部位水肿,加大对患儿的伤害;相比之下水压灌肠复位治疗方法具有增压缓慢的优点,并且利用盐水的透析功能能够在更短时间内纠正回盲部水肿,符合婴幼儿临床治疗要求。(2)温盐水灌肠方法可以促进炎性物质的吸收,所以采用该治疗方法能够在短时间内消除炎症。结合本文结果可以发现,UGHR组患儿的平均住院时间明显短于FGAR组,主要原因可能是水压灌肠治疗方法对肠道黏膜造成的伤害更小,因此治疗后发生菌群位移程度偏低,灌肠治疗后可以使患儿尽早恢复进食,并且温盐水灌肠后可以促进肠内容物排出,与传统空气灌肠复位治疗方法相比具有明显优势。但是对于医师而言,在采用该治疗方法时应充分考虑到适用性问题,该治疗方法对医师的技术熟练度以及治疗经验等提出了较高要求,若技能水平不达标可能会影响检查结果。

综上所述,UGHR治疗小儿急性肠套叠复位总成功率与FGAR相当,但其一次复位成功率、复位效果、并发症发生情况均优于FGAR,但本次研究样本量较少,且为单中心研究,存在一定的局限性,以后需要更大样本量、更多中心的实验进一步准确的比较UGHR与FGAR的临床价值。