内镜双乳晕路径甲状腺手术对甲状腺癌患者甲状腺血清学指标、疼痛及并发症影响

晋俊涛 闫文举

河南省巩义市人民医院甲乳外科 451200

甲状腺癌为临床常见恶性肿瘤,手术病灶切除联合淋巴结清扫为该病主要治疗方案。病灶表面切口开放性手术,为甲状腺癌基础手术类型,其主要优势为操作简单、术野清晰,可在直视下完成手术治疗,手术效果确切,但此种术式对患者手术创伤相对较大,术后疼痛感受明显,手术过程中易造成喉返神经损伤,增加术后嗓音障碍、吞咽障碍等并发症发生率,影响其康复质量,且开放性手术术后颈部瘢痕明显,影响患者外表美观性需求[1]。近年来微创理念在甲状腺手术治疗中关注度逐渐提升,如何在减少患者创伤基础上保证手术治疗质量成为研究热点。内镜双乳晕路径甲状腺手术,指在双侧乳晕做切口后,利用腔镜技术做皮下通道完成病灶切除,可保证手术切口隐蔽性,但手术操作难度相对较大,且此种术式是否可降低患者术后疼痛程度及并发症发生率仍有待研究[2]。为此,本文选取我院2019年4月—2021年4月102例甲状腺癌手术患者,分析内镜双乳晕路径甲状腺手术对其影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年4月—2021年4月102例甲状腺癌手术患者,随机分为A组(51例)、B组(51例)。两组基础资料相近(P>0.05),见表1。

表1 两组基础资料比较

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①均经影像学、病理组织诊断确诊;②年龄≥18岁;③无颈侧区及远处淋巴结转移;④均接受单侧或双侧腺叶全切+中央区淋巴结清扫手术;⑤对研究知情同意。(2)排除标准：①合并其他肿瘤;②合并严重基础疾病;③乳腺、颈部手术史等导致胸部或颈部严重瘢痕、畸形;④合并甲亢;⑤肿瘤侵犯食管、器官等组织;⑥手术不耐受。

1.3 方法 A组(常规开放手术)：气管插管全身麻醉,仰卧位,肩下垫高,使其颈部、甲状腺、胸部处于同一水平面,常规消毒铺巾,胸骨上窝2cm处,以颈部皮纹为走向做5～7cm长切口,游离皮瓣,切开颈白线,使甲状腺组织充分暴露后,结合术前影像学资料确定甲状腺叶切除范围,术中病理组织冷冻切片检查,确定为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌后,实施单侧或双侧腺叶全切+中央区淋巴结清扫手术,检查活动性出血情况,常规放置引流管后逐层缝合。

B组(内镜双乳晕路径手术)：气管插管全身麻醉,仰卧位,肩下垫高,使其颈部、甲状腺、胸部处于同一水平面,常规消毒铺巾;右侧乳晕内上缘、外上缘部位分别做5mm Troca弧形切口、10mm Troca弧形切口,左侧乳晕内上缘做5mm Troca弧形切口;取500ml生理盐水、0.5mg肾上腺素制成混合液,于患者胸骨上窝、乳晕、胸锁乳突肌内缘皮下组织浸润注射,经右侧乳晕10mm Troca弧形切口建立二氧化碳空间[压力为6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)];内窥镜引导下,应用超声刀松解皮下结缔组织,剥离其胸骨上窝、双侧胸锁乳突肌内侧,适当支撑建立操作空间;探索甲状软骨,找到颈白线,并充分暴露甲状腺叶;分离甲状腺被膜,游离甲状腺叶(自下而上),处理周围血管、探查喉返神经,在充分保护喉返神经、甲状旁腺基础上,切除患侧甲状腺及峡部,术中病理组织冷冻切片检查,确定为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌后,实施中央区淋巴结清扫;探查术区无活动性出血,经左侧5mm Troca切口留置负压引流管后,退出胸腔镜后,经其余两个5mm Troca切口排出二氧化碳,缝合残腔,并逐层缝合。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标,手术时间、颈部淋巴结清扫数量、术中出血量、术后引流量、住院时间。(2)术前、术后不同时间(7d、30d)时血清学指标,包括甲状旁腺激素(PTH)、血钙、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3);PTH、TSH、T4、T3均以酶联免疫吸附法检验,血钙以原子吸收分光光度法测定。(3)术后并发症发生率,包括颈部血肿、切口感染、手足麻木抽搐、颈过伸脑循环紊乱综合征、发音困难、声音嘶哑。(4)术后不同时间(术后1d、3d、5d、7d)时疼痛感受,以疼痛视觉模拟法(VAS)[3]表示,分值范围0～10分,分数、疼痛程度成正比。

2 结果

2.1 手术相关指标 B组手术时间较A组长,术中出血量、术后引流量、住院时间较A组少,差异有统计学意义(P<0.05);B组淋巴结清扫数量与A组相近,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 不同时间血清学指标 术前两组PTH、血钙、TSH、T4、T3水平相近,差异无统计学意义(P>0.05);术后7d时B组PTH、TSH水平较A组高,T4、T3水平较A组低,差异有统计学意义(P<0.05);术后7d、30d时B组血钙水平与A组相近,差异无统计学意义(P>0.05);术后30d时B组PTH、TSH、T4、T3水平与A组相近,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组不同时间血清学指标比较

2.3 并发症发生率 B组并发症发生率为9.80%,较A组25.49%低(χ2=4.317,P=0.038<0.05),见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 不同时间疼痛感程度 术后1d、3d、5d时B组VAS评分水平较A组低,差异有统计学意义(P<0.05);术后7d时B组VAS评分与A组相近(P>0.05),见表5。

表5 两组不同时间疼痛程度比较分)

3 讨论

随腔镜技术发展,在手术治疗中应用频率逐渐提升。在甲状腺癌手术治疗中,通过乳晕切口后建立皮下通道完成病灶切除,可保证手术治疗外表美观性,同时在腔镜技术镜头下显示病灶,可提升病灶部位显示精准性,减少病灶周围组织损伤程度[4]。但与常规开放性手术方案相比,内镜双乳晕路径甲状腺手术操作难度相对较大,且手术入路较长,可能会增加患者皮下组织损伤程度,因此是否会增加其术后疼痛程度仍有待研究。此种技术手术入路相对复杂,手术操作范围较局限,可能会影响淋巴结清扫质量。

本文中,对102例甲状腺癌患者开展前瞻性分析,分别实施常规开放性手术治疗、内镜双乳晕路径甲状腺手术,结果显示,B组手术时间较A组长,术中出血量、术后引流量、住院时间较A组少。考虑原因为：应用内镜双乳晕路径甲状腺手术治疗中,在设计手术路径、做皮下腔镜通道过程中,会增加患者手术用时,但无须扩大手术切口,即可在腔镜器械镜头下完成甲状腺叶暴露过程,因此可减少患者手术相关性损伤,进而减少其术中出血量及术后引流量,提示在对甲状腺癌患者手术治疗中,应用内镜双乳晕路径甲状腺手术方案可减少患者手术损伤[5]。本文结果显示,两组术中淋巴结清扫数量结果相近。考虑原因为：常规开放性手术治疗中,直视下操作可保证中央区淋巴结清扫数量,而应用内镜双乳晕路径术式中,尽管手术操作难度较大,但腔镜镜头可充分放大病灶,因此并不影响淋巴结清扫质量。

本文结果显示,术后7d时B组PTH、TSH水平较A组高,T4、T3水平较A组低。考虑原因为：开放性手术治疗中,在暴露甲状腺病灶、淋巴结清扫过程中,可能会出现甲状腺、甲状旁腺功能损伤,PTH、TSH水平下降,T4、T3水平上升等情况;应用内镜双乳晕路径术式中,在腔镜技术下可充分放大病灶,因此无须扩大手术切口,即可在腔镜下完成病灶观察、淋巴结清扫,减少病灶周围组织损伤程度,准确辨认甲状旁腺,减少患者甲状旁腺及正常甲状腺组织功能损伤情况[6]。

本文结果显示,术后1d、3d、5d时B组VAS评分水平较A组低。考虑原因为：开放性手术治疗中,对患者软组织损伤程度较大,且手术切口为颈部,患者吞咽、颈部活动时疼痛感受明显,且因此种术式术中出血量相对较大,术后局部缺血性疼痛感受明显,因此术后早期VAS评分相对较高;应用内镜双乳晕路径甲状腺手术治疗中,手术切口位于乳晕,尽管在建立手术通道时同样会出现软组织损伤情况,但皮下结缔组织血运愈合能力强,神经分布相对较少,术后康复速度较快,因此患者术后早期疼痛感受不明显,同时应用此种术式患者术后局部缺血性疼痛感受下降,可进一步降低其VAS评分,因此术后早期B组疼痛感受程度均较A组低[7]。

本文结果显示,B组并发症发生率为9.80%,较A组的25.49%低。考虑原因为：开放性手术治疗中,受术中出血量较多、手术切口较长影响,会在一定程度上增加其术后感染相关并发症发生率,术中牵拉性操作可能会引发喉返神经损伤,增加术后发音困难、声音嘶哑等并发症发生率,影响患者术后康复质量;应用内镜双乳晕路径甲状腺切除治疗中,腔镜下视野可被有效放大,减少患者术中软组织功能损伤,且对喉返神经暴露更为充分,可在超声刀作用下提升血管、神经等组织保护能力,因此对喉返神经保护能力提升,进而降低其并发症发生率,提升手术治疗安全性,对减少患者术后疼痛感受、缩短其住院时间具有积极意义。

综上所述,对甲状腺癌患者实施内镜双乳晕路径治疗,与开放性手术相比,可减少其术中出血量、术后引流量,减少其术后早期甲状腺及甲状旁腺功能损伤,降低其术后早期疼痛感受,且外表美观性好。