肾病综合征初发激素耐药患儿免疫功能特征

邱慧英 林巧茹

1 厦门大学附属中山医院儿科,福建省厦门市 361004; 2 厦门大学医学院研究生院

以水肿、低蛋白血症、高胆固醇血症和大量蛋白尿为临床特征的特发性肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)预后转归与肾脏病理变化及对糖皮质激素治疗的反应密切相关。激素抵抗型肾病综合征(Steroid-resistance nephrotic syndrome,SRNS)接受免疫抑制治疗后可达缓解,但免疫抑制剂的使用增加了药物毒性、感染发生、血栓形成、终末期肾病发生和肾移植后复发等并发症[1], 所以SRNS一直是国内外临床研究热点。

国际儿科肾病学会(IPNA)在儿童SRNS诊断和管理[2]中指出对于SRNS患儿足细胞相关基因检测与肾脏穿刺最具有诊断意义,然而基因检测在我国临床尚难普及,家长对肾活检接受度低,因此我们期望找到临床容易获取且能有效预测SRNS的指标。叶青等[3]认为儿童绝大多数激素敏感型(Steroid-sensitive nephrotic syndrome,SSNS)和2/3的SRNS发病与自身免疫功能紊乱有关,故本文对我院儿童NS临床资料进行回顾性分析,从而明确SRNS临床资料特征,并对临床常规开展的自身免疫监测指标如淋巴细胞亚群与免疫球蛋白水平和SRNS进行关联分析,以协助临床制定针对性治疗决策。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2018年9月1日—2022年6月30日收治的141例NS患儿,排除继发性2例,合并其他自身免疫性疾病3例,非初诊/初治病例8例,自动出院7例,自发缓解1例,激素依赖型5例,一共排除26例,共纳入115例患儿。入选标准：均符合NS诊断标准,年龄14岁以内,性别不限。根据是否为复发分为初发NS组(PNS组)和复发NS组(RNS组),按激素的治疗反应分为SSNS组和SRNS组[7]。本研究为回顾性研究,获得我院伦理委员会通过并免签署知情同意书。

1.2 方法及观察指标 (1)收集所有NS患儿入组24h内的临床资料,包括性别、年龄、病程和水肿程度等;(2)取2ml空腹血采用自动生化仪器检测入院24h内生化指标,包括总蛋白、血浆白蛋白和总胆固醇,24h尿蛋白(尿液,免疫比浊法),并计算总蛋白/白蛋白比;(3)取4ml空腹血采用流式细胞仪检测外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+和CD56+;(4)取2ml空腹血采用自动生化仪以免疫发光法检测外周血免疫球蛋白IgG、IgM和IgA。

PNS患儿确诊后均采取强的松2mg/(kg·d)(最大剂量60mg)连续口服治疗,其间2次采集晨尿10ml,用自动尿液分析仪检测尿常规和尿沉渣,以强的松治疗4周尿蛋白转阴为激素敏感组即SSNS组,尿蛋白未转阴或者转阴后复阳为初发激素耐药,即SRNS组。评价标准：NS诊断标准参照中华医学会儿科学分会肾脏学组指南[4],SRNS诊断标准参照IPNA指南[2]。NS水肿程度标准：体重增长<7%为轻度水肿,体重增长8%～15%为中度水肿,体重增长>15%为重度水肿[5]。

1.3 统计学方法 所有数据采用Excel汇总后,采用Stata15.0软件进行统计学分析,量化数据采用均值和标准差标识,两组间比较采用独立样本t检验,以Logistic回归分析探讨影响因素,均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PNS和RNS临床资料组间对比 本组115例NS患者中PNS 67例,RNS 48例,入院临床资料特征示PNS较RNS病程长,水肿程度重,两组数据差异有统计学意义(P<0.05)。两组在细胞亚群占比方面差异无统计学意义(P>0.05),但PNS组CD4+/CD8+比值大于RNS组(P=0.03)。两组免疫球蛋白水平差异亦无统计学意义,但PNS组IgG/IgM小于RNS组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 PNS组和RNS组入院基线临床资料比较

2.2 SSNS和SRNS组间免疫功能对比 67例PNS患儿中21例(31.34%)诊断为SRNS,入院资料特征示SRNS组胆固醇、尿蛋白水平较SSNS高,差异有统计学意义(P<0.05),而在病程、水肿程度方面SSNS与SRNS组间差异无统计学意义(P>0.05)。在淋巴细胞亚群方面SRNS组CD3+较SSNS组低,且差异有统计学意义(P=0.01),余两组差异亦无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 SSNS和SRNS两组淋巴细胞亚群与免疫球蛋白特征比较

纳入胆固醇、尿蛋白、CD3+构建多因素Logistic回归方程,结果发现,尿蛋白增加会增加激素耐药的风险(P=0.034)。CD3+增加可降低激素耐药的风险,差异具有统计学意义(P=0.001)。详见表3。

表3 Logistic回归分析

3 讨论

目前不同研究报道SRNS发生率为10%～53%[6-8],本研究纳入的67例PNS患儿中21例为SRNS(31.34%)。SRNS备受临床关注是因为SRNS的并发症,相关研究显示SRNS患儿在诊断后5年进展为终末期肾病概率为8%～35%,15年进展为终末期肾病概率为24%～66%[4],尽早识别并按照相应指南[9]可提供针对性个体化治疗,避免过度用药及大剂量激素治疗带来的不良反应。

本研究一共纳入48例RNS患儿,在对PNS和RNS进行组间比较结果显示RNS组较PNS病程短,水肿程度轻,可能和RNS患者家属有诊治经验,能早期识别症状有关。在免疫功能监测方面,RNS组IgG/IgM较PNS组更大,CD4+/CD8+较PNS组更小(P<0.05),该CD4+/CD8+比值小的结果和Chen S等[6]研究结果不完全一致。Chen S等对285例NS患儿进行前瞻性队列研究,其中187例为SSNS,98例为激素依赖/频复发(Steroid-dependent nephrotic syndrome/frequently relapsing nephrotic syndrome,SDNS/FRNS),同期50名健康儿童为对照组,结果显示SDNS/FRNS相比SSNS外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显降低。本文CD3+、CD4+均无明显减低,考虑和Chen分组标准不一致有关,根据NS患儿对激素治疗反应,SSNS对应分组SRNS和(或)SDNS更为科学[4]。鉴于本研究结果支持免疫紊乱比PNS患儿显著,结合RNS有免疫抑制剂使用史,故只对初发激素耐药NS患儿临床特征进一步分析。

尿蛋白是诊断和治疗反应监测的重要指标,本文在SSNS和SRNS组间比较时考虑到患儿体重相差大,故未使用24h尿蛋白而是行24h尿蛋白/体重比即尿蛋白(mg/kg)作指标,结果显示SRNS组蛋白尿水平较SSNS高(P=0.04),在构建多因素Logistic回归方程中结果亦提示尿蛋白增加会增加激素耐药的风险(P=0.034)。该结果和Udagawa T等[10]的研究不相一致,但和Liu L等[11]研究相符合。考虑Udagawa T等分析对象尿蛋白掺杂了更多的影响因素,而Liu L等通过随访111名NS患儿(随诊时间为12～92个月),以肾小球滤过率下降超过≥20%和(或)出现终末期肾病临床表现为随访截点,其间动态监测蛋白尿和尿微量白蛋白/血清肌酐比,结果显示动态监测此两项指标可作为不良预后高危因素,OR分别为5.939和 2.808。本研究显示SRNS组胆固醇水平高于SSNS组(P=0.04)。

以T、B细胞为治疗靶点的临床新疗法支持NS免疫学发病机制涉及T和(或)B细胞功能异常[3]。本着了解SRNS基线免疫功能状态可能有助于早期识别SRNS的出发点,对PNS的免疫功能进行组间比较,结果显示SRNS组CD3+水平低于SSNS组(P=0.01),在多因素Logistic回归方程中CD3+增加可降低激素耐药风险(P=0.001)。其余淋巴细胞亚群两组差异常均无统计学意义,和叶琨等[12]的结果相似。叶琨等通过对65例成人PNS动态监测(0周、4周、8周)外周血T细胞亚群变化趋势, 4周后SRNS组CD4+%和CD4+/CD8+呈持续升高趋势,而CD8+%持续下降趋势,但差异均无统计学意义(P>0.05);8周后SRNS组CD4+%,CD4+/CD8+有小幅度回落,但均仍偏离于基线水平,差异仍无统计学意义。提示虽然组间比较差异无统计学意义,但两组之间的免疫学还是有不一致的地方,同时支持动态监测有助于预测SRNS的发生。本研究示B、NK细胞亚群组间差异无统计学意义,而Guimarães FTL 等[13]的研究结果显示NS患者显著B、NK 细胞减少和CD4+增加。

在免疫球蛋白水平方面,PNS组IgG/IgM较RNS组小(P=0.01),PNS分为SSNS和SRNS后组间没有类似结果,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平两组差异均无统计学意义(P>0.05),和Udagawa T等[10]的研究相一致, Udagawa T等研究亦发现IgM在SSNS和SRNS两组差异无统计学意义,但当他们将IgM赋值高、中、低三水平后统计结果示IgM低水平组与SRNS发生显著相关(OR：6.94;95%CI：1.12～43.11)。Roy RR等的研究[14]结果显示IgG/IgM能预测患儿对激素治疗反应,即当IgG/IgM>3时激素敏感,否则激素耐药或频复发。本文未得出相似结果,考虑到免疫功能成熟度和年龄密切相关,又本研究SRNS病例数少,未按年龄分组进一步分析。

本研究为单中心队列研究,研究对象为住院患儿,纳入研究数据为单次检测值,无法全面反映NS动态,可通过多中心、前瞻性研究从而更全面了解SRNS免疫学改变。在将来研究中预测指标方面可增加我院近3年已开展儿童肾活检,进一步开展国内临床SRNS基因突变检测[15-16],可为患者提供个体化诊治。

综上所述,PNS患儿高尿蛋白水平和低CD3+水平是发生SRNS的高危因素。