骨科感染性疾病病原菌特点及抗菌药物应用合理性的分析

田晓芳，史宗新，吕世臣，邓介超，张晓红，韩芙蓉

（1.北京市房山区良乡医院 a 药剂科 b 骨科 c 医务科，北京 102400；2.首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730）

手术部位感染一直是骨科治疗的难题之一，一旦发生不仅会延长患者的住院时间、增加患者的医疗负担，而且可能导致手术失败[1]。随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌株日益增多，使骨科术后感染这个问题变得更加复杂。有文献报道，分析骨科伤口分泌物样本的病原菌分布及耐药情况对降低伤口感染率、减少耐药菌株产生、提高患者治愈率具有重要意义[2]。同时，合理使用抗菌药可显著提高抗感染治疗的疗效，降低药品费用及患者不良反应的发生率[3]。本文主要是研究骨科感染性疾病病原菌的特点及抗菌药物应用的合理性，旨在为临床合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析北京市房山区良乡医院2020 年1 月至2022 年12 月收治的骨科感染性疾病患者的临床资料，筛选出培养阳性的患者作为研究对象。

1.2 研究方法

统计并分析培养阳性患者的人群分布、感染部位、病原菌分布及耐药性、抗菌药物使用情况。同一患者同一部位分离出的多株同种菌以一株计算，耐药性分析以首次药敏结果为准。

1.3 病原菌鉴定与药敏试验

严格按照无菌操作规程收集骨科感染性疾病患者的标本，并送检验科检测；根据《全国临床检验操作规程》进行菌株分离与培养；采用法国生物梅里埃公司 VITEK-2Compact 全自动微生物仪进行菌株鉴定及药敏试验；采取 K-B 纸片琼脂扩散法对特殊病原体加做药敏试验；根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2020 年版CLSI M100-S30 标准判读药敏试验结果。

1.4 抗菌药物应用合理性的评价标准

依据《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》《国家抗微生物治疗指南（第2 版）》《热病：桑德福抗微生物治疗指南（新译第48 版）》及相关药品说明书点评抗菌药物使用情况，主要包括药品遴选、用法用量、联合用药等方面。

1.5 统计学方法

将患者资料录入Excel 2007 表格，建立本研究的数据库。采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。计量资料以均数± 标准差表示，计数资料以例数或百分比表示。

2 结果

2.1 微生物送检率及培养阳性率

选取骨科感染性疾病患者共114 例，其中微生物送检例数为87 例，送检率为76.32%；细菌培养阳性例数为68 例，细菌培养阳性率为78.16%。

2.2 人群分布情况

68 例培养阳性的患者中年龄最大的89 岁，年龄最小的17 岁，平均年龄为（58.71±15.79）岁，中位年龄为60 岁。男性37 例，占比54.41%；女性31 例，占比45.59%。70.59% 的患者合并有基础疾病，合并糖尿病占比19.12%、合并高血压占比23.53%、同时合并糖尿病和高血压占比19.12%、合并肾功能不全占比8.82%。

2.3 感染部位情况

68 例培养阳性的患者，均为单一部位感染，感染部位分别为四肢（34 例，占比50.00%）、脊柱（16 例，占比23.53%）、关节（13 例，占比19.12%）、泌尿系统（4 例，占比5.88%）和肺部（1 例，占比1.47%）。手术部位感染47 例，占比69.12%。

2.4 病原菌分布情况

68 例患者中，一种菌感染的患者46 人，占比67.65%，两种菌及以上感染的患者22 例，占比32.35%。剔除同一患者同一部位重复分离的菌株，共分离出病原菌108 株，革兰阳性菌69 株，占比63.89% ；革兰阴性菌34 株，占比31.48% ；非典型病原体1 株，占比0.93% ；真菌4 株，占比3.70%。革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌（占比26.85%）和金黄色葡萄球菌（占比25.93%）为主。革兰阴性菌呈多样性分布，以大肠埃希菌（占比6.48%）和肺炎克雷伯菌（占比6.48%）为主。7 株大肠埃希菌中有5 株分别来自5 例泌尿系感染的患者。1 株非典型病原体为支原体，来自四肢感染的患者。1 株白色假丝酵母菌来自肺部感染的患者，3 株曲霉菌属来自手术部位感染的患者，具体情况见表1。

表1 病原菌分布情况

2.5 耐药性情况

2.5.1 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 骨科培养阳性标本中分离出的主要革兰阳性菌是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，表2 为其耐药情况。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin Resistant Coagulase Negative staphylococcus, MRCNS）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus AureusA, MRSA）的阳性率分别为72.41% 和21.43%，未发现万古霉素耐药菌株。

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

2.5.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 骨科培养阳性标本中分离出的主要革兰阴性菌是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，表3 为其耐药情况。肺炎克雷伯菌的耐药情况较严重，未发现替加环素耐药菌株。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

2.6 抗菌药物使用情况

68 例培养阳性的患者，均使用抗菌药物进行抗感染治疗，抗菌药物使用率为100%。共有20 例患者抗菌药物应用不合理，不合理率为29.41%，其中4例存在2 种不合理情况，如表4 所示。药品遴选不适宜为万古霉素和克林霉素溶媒选择不适宜、MRSA 选用头孢呋辛。用法用量不适宜为左氧氟沙星给药频次bid、肾功能不全未调整万古霉素给药剂量。联合用药不适宜为病原菌明确为MRCNS 时选用万古霉素联合其他抗菌药物治疗。

表4 抗菌药物使用合理性评价的结果

3 讨论

骨科的各种手术用时长、组织暴露久、患者术后恢复期长，因此骨科是临床感染性疾病高发的科室。分析骨科微生物送检情况、相关感染性疾病的人群分布、感染部位、病原菌分布及耐药性、抗菌药物使用情况对于规范抗感染治疗、提高患者治愈率、缩短住院时间、减少耐药菌株产生、促进抗菌药物合理使用具有重要意义。骨科感染性疾病具有多来源于院感、病原微生物种类多、联合用药情况多的特点，“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见中建议微生物送检率不低于90%，因此我院微生物送检率还有待提高，建议临床在使用抗菌药物治疗前积极送检。资料显示，骨外科手术部位及切口感染的检出率为1% ～50%[4]。本研究培养阳性率较高，可能存在以下几方面原因：（1）本时段内收治病人的情况特殊；（2）检测工具和技术的持续创新与进步提高了检出率；（3）实际操作中，标本的收集、保存、送检及处理过程存在不规范行为，造成标本污染。因此建议对医护人员进行采集、保存、运送及处理微生物标本相关知识与操作的培训，确保其能够全程严格执行无菌操作。合理选用抗菌药物进行抗感染治疗需综合考虑患者的基础疾病、感染部位、病原菌分布及耐药性等情况。本研究发现骨科感染性疾病患者人群分布具有高龄、合并糖尿病、高血压的特点，存在术后感染的危险因素，与文献报道[5-6]相符。感染部位以手术部位为主，占比69.12%，与文献报道一致。病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌（26.85%）、金黄色葡萄球菌（25.93%）为主，其中金黄色葡萄球菌的耐药率远远低于凝固酶阴性葡萄球菌，与文献报道一致。因此，对于高龄和合并糖尿病、高血压的骨科患者，临床在围术期要加强营养支持，同时积极将血糖、血压等控制在手术操作要求的范围内，从而尽最大可能减少术后感染；发生术后感染时，应根据患者高龄、肝肾功能差、基础用药多等特点，选用合适的抗菌药物。对于手术部位感染的患者，除了考虑药物在体外药敏试验中的敏感性，还要考虑药物本身在骨组织中的分布浓度，建议临床选用克林霉素、喹诺酮类、万古霉素或大剂量青霉素类和头孢菌素类等抗菌药物。针对耐药率较高的凝固酶阴性葡萄球菌，建议选用耐药率为0 的万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物；针对金黄色葡萄球菌，建议临床选用除青霉素G、大环内酯类、克林霉素等之外的其他抗菌药物治疗。规范化进行抗感染治疗，不仅需要选用合理的抗菌药物，同时应合理使用抗菌药物。我院骨科培养阳性的感染性疾病患者具有较高的抗菌药物使用率，并存在一定的不合理使用现象，主要体现为：（1）未根据药敏调整抗菌药物；（2）未严格按照药品说明书推荐的用法用量使用抗菌药物；（3）不必要地联合使用抗菌药物。分析主要存在以下几方面原因：（1）医生因素：对药敏报告的解读不够深入；对抗菌药物的知识掌握不够，尤其是缺乏抗菌药物抗菌谱、PK/PD 知识；对抗菌药物的认知存在误区，认为使用级别越高、联合用药越多效果越好；（2）护士因素：对抗菌药物的知识掌握不够，在使用过程中不能及时发现溶媒使用的不合理之处；（3）药师因素：对骨科病区抗菌药物医嘱的审核力度不够，或由于自身抗菌药物知识的欠缺，未能及时发现、反馈、指导不合理应用之处。针对上述不合理之处，考虑到临床药师熟悉抗菌药物相关知识、了解微生物学知识，因此要积极发挥临床药师的作用，具体可采取以下措施：（1）结合案例进行药敏报告解读培训，建议临床根据病原菌及耐药性特点，并结合患者临床情况及时调整用药；（2）进行抗菌药物专业知识宣讲，尤其是病区用药不合理频发之处；（3）全程进行药学监护，包括参与查房、协助制定及调整抗感染治疗方案等，尽最大可能推进抗菌药物的合理使用。

综上，在骨科抗感染治疗过程中，不规范情况持续存在，建议临床进行抗感染治疗前积极送检，并严格按要求进行标本的采集、保存、运送及处理；抗感染治疗过程中，需要结合患病人群特点、感染部位、病原菌分布及耐药性特点、抗菌药物作用特点等情况，合理、规范地使用抗菌药物。