冠心病患者应用选择性β受体阻滞剂的疗效、不良反应及对其心功能的影响

肖彩虹

（长沙仁和医院心血管内科，湖南 长沙 410004）

冠心病属于常见病，其病因是由于各种原因导致冠状动脉粥样硬化或由于冠状动脉痉挛导致冠状动脉管腔变窄，造成心肌缺血、缺氧或坏死。其发生和发展涉及多种因素，其中有不可控制的因素，如年龄、性别、遗传等；也有可以控制的因素，如高血压、高脂血症、高血糖、肥胖、吸烟、缺少体力活动、心理精神因素等。疾病早期表现为劳累、情绪激动时诱发心前区憋闷及疼痛感、心悸、气短等，含服硝酸甘油即可缓解，如未及时干预，血管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，冠状动脉血流量持续下降，可导致心肌梗死、缺血性心肌病，甚至猝死，严重影响患者的生活质量及寿命[1-3]。因此，存在多种上述高危因素且合并胸痛等典型症状及心悸、喉头紧缩感等非典型症状的患者，应尽早就诊。通过运动负荷试验、冠状动脉CTA及冠脉造影可明确诊断，确诊后需要及时开展有效治疗，包括使用改善预后（二级预防）及控制症状的药物等。有充分的循证医学证据表明，β 受体阻滞剂作为冠心病二级预防基础药物之一，可显著降低急性心肌梗死(AMI) 患者的全因死亡和心血管死亡风险，降低再梗死、猝死和心律失常发生率，也可有效减少稳定性冠心病(SCAD) 患者的心绞痛发作与不良心血管事件的发生。在我国各类冠心病患者中，β 受体阻滞剂仍存在使用率低、剂量不足和长期依从性低等问题。基于此，本文现对2021 年1 月至2022 年8 月本院收治的经冠脉造影确诊冠心病患者共308 例开展研究，分析选择性β 受体阻滞剂用于该类患者治疗中的心率控制情况、药物不良反应及疗效，旨在为临床拟定有关用药方案提供依据。主要内容如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

2021 年1 月至2022 年8 月本院共收治冠心病患者683 例，将其中经冠状动脉造影确诊的308 例冠心病患者根据是否应用选择性β 受体阻滞剂划分成对照组165 例和观察组143 例。对照组：男100 例，女65 例，接受支架治疗者90 例，年龄范围50 ～78岁，均值（69.35±5.26）岁；病程0.5 ～8 年，均值（4.38±0.45）年；合并疾病：血脂异常98 例，高血压101 例，糖尿病56 例，心力衰竭20 例，心律失常8 例。观察组：男88 例，女55 例，接受支架治疗者80 例（其中支架植入1 年内者11 例），年龄范围48 ～80 岁，均值（68.74±5.10）岁；病程0.5 ～8年，均值（4.45±0.52）年；合并疾病：血脂异常99 例，高血压98 例，糖尿病60 例，心力衰竭19例，心律失常5 例。两组的各项资料相比无显著差异（P＞0.05），数据之间可比对分析。本研究得到院内伦理委员会批准，同时已取得患者同意。纳入标准：（1）在本院就诊，且已在外院接受冠脉造影或已接受冠状动脉支架植入术的住院患者；（2）具备完整临床病历资料、不良反应记录及心脏超声结果。排除标准：（1）18 岁以下的患者；（2）肝肾等脏器功能严重受损者；（3）存在Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及心率低于50 次/ 分的患者；（4）血压低于90/60 mmHg 的患者；（5）支气管哮喘患者；（6）严重外周动脉疾病患者。

1.2 方法

对照组行常规治疗，予以单硝酸异山梨酯片（生产企业：鲁南贝特制药，规格：20 mg×48 片，批准文号：国药准字H10940039），口服给药，每次20 mg，每日2 次；马来酸依那普利片（生产企业：扬子江药业集团，规格：10 mg×8 片×2 板/ 盒，批准文号：国药准字H32026567），口服给药，每次10 mg，每日2次；阿司匹林肠溶片（生产企业：拜尔医药公司，规格：100 mg×30 片，批准文号：国药准字J20130078），口服给药，每次100 mg，每日1 次；支架植入一年内加用硫酸氢氯吡格雷片（生产企业：深圳信立泰药业，规格：25 mg×20 片，批准文号：国药准字H20000542），口服给药，每次75 mg，每日1 次；阿托伐他汀片（生产企业：北京嘉林药业，规格：20 mg×7片，批准文号：国药准字H20093819），口服给药，每次20 mg，睡前服用。观察组于上述基础上加用选择性β 受体阻滞剂，即美托洛尔缓释片（生产企业：阿斯利康制药，规格：47.5 mg×7 片，批准文号：国药准字J20150044），口服给药，起初剂量是23.75 mg/日，每隔1 ～2 周结合患者的心率、血压、心功能情况以及耐受度合理调整用药剂量，在1 ～2 个月内达到靶心率（静息心率55 ～60 次/ 分）。两组的用药时间均为6 个月。

1.3 观察指标

观察两组的疗效、治疗前后心率、心功能指标，并统计两组的不良反应出现情况。疗效：在两组结束6 个月的治疗后展开疗效判定。显效：心绞痛等冠心病症状发作频率和紧急含服硝酸甘油的次数减少超过80%，心功能明显改善；好转：心绞痛发作频率和硝酸甘油用量减少50% ～80%，心功能改善；无效：心绞痛发作频率和硝酸甘油用量减少不足50%，心功能无明显改善[4-7]；显效及好转占比之和即为有效率。不良反应包括严重心动过缓与传导阻滞、气道阻力增加、体位性低血压、心力衰竭或原心衰加重、对糖脂代谢的影响、雷诺现象等外周循环障碍性疾病等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效相比的结果

观察组的有效率高于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组疗效相比的结果[例(%)]

2.2 两组治疗前后心率及心功能指标相比的结果

治疗前，两组的心率、LVEF、LVESD、LVEDD水平相比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，观察组的心率、LVESD、LVEDD 水平均低于对照组，LVEF水平高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后心率及心功能指标相比的结果（± s）

表2 两组治疗前后心率及心功能指标相比的结果（± s）

组别 例数 心率（次/min）LVEF（%）LVESD（mm）LVEDD（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 143 98.15±3.24 60.48±1.85 49.20±2.65 60.20±2.24 44.58±2.85 33.42±2.10 63.80±3.05 51.70±2.15对照组 165 98.28±3.30 84.96±2.30 48.76±3.14 54.12±2.80 44.90±2.78 40.18±2.85 63.98±3.14 58.12±2.56 t 值 0.176 26.404 0.669 10.589 0.502 11.925 0.257 11.993 P 值 0.861 0.001 0.506 0.001 0.617 0.001 0.798 0.001

2.3 两组不良反应相比的结果

两组严重心动过缓、气道阻力增加和体位性低血压等不良反应的发生情况相比无显著差异（P＞0.05），详见表3。

表3 两组不良反应相比的结果[例(%)]

3 讨论

冠心病是一种常见的心血管疾病。近年来临床上通常将冠心病分为急性冠状动脉综合征和慢性冠心病，前者包括不稳定性心绞痛、心肌梗死以及心源性猝死，后者包括稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病和冠状动脉正常的心绞痛（如X 综合征）。心脏作为一个泵血的肌性动力器官，其本身也需要足够的营养和能源，冠脉循环是供给心脏营养的血管系统。冠心病的临床治疗方法包括药物治疗、介入治疗及心外科搭桥手术，其中基础药物治疗是冠心病治疗的基石，常用药物包括β 受体阻滞剂、ACEI或ARB(ARNI)、抗血小板药物及他汀类药物。美托洛尔属于高选择性的β 受体阻滞剂。β 受体阻滞剂作为冠心病二级预防的基础药物之一，其对冠心病的疗效已得到临床充分证实[8]。由于患者对药物的耐受性存在个体差异，β 受体阻滞剂的使用一般从小剂量开始，随后根据患者的耐受情况逐步上调剂量。尤其是合并心力衰竭的患者，须从很小的剂量开始应用，以避免病情突然恶化。β 受体阻滞剂已被证实可降低无禁忌证冠心病患者的全因死亡和心血管死亡风险。本次研究发现：观察组的有效率高于对照组（P＜0.05），这反映选择性β 受体阻滞剂能明显改善冠心病患者的预后及生活质量。分析其原因是，β受体阻滞剂能改善心肌缺血，减少心肌耗氧量。治疗后，观察组的心率、LVESD、LVEDD 水平均低于对照组（P＜0.05），LVEF 水平高于对照组（P＜0.05）。这反映加用选择性β 受体阻滞剂能控制患者的心率，改善其心功能。β 受体阻滞剂不仅可以通过对抗交感神经系统的过度激活来发挥降压作用，同时还可通过降低交感神经张力来减轻儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制神经激素和RAS 的过度激活来发挥全面的心血管保护作用，包括改善心肌缺血及心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值、预防猝死等[9-11]。本研究中两组严重心动过缓及传导阻滞、气道阻力增加、体位性低血压、心力衰竭、对糖脂代谢的影响、雷诺现象等外周循环障碍性疾病等不良反应的发生情况相比无显著差异（P＞0.05），这反映出加用选择性β受体阻滞剂具有较高的安全性。因患者存在个体差异，使用β 受体阻滞剂应遵循从小剂量开始的原则，逐渐加量，以达到靶剂量或最大耐受剂量。滴定剂量及过程需个体化，初始剂量从靶剂量的 1/8 开始，如患者能耐受前一剂量，每隔 2 ～4 周剂量加倍，直至达到指南推荐的靶剂量[12-14]。使用过程中注意监测血压，保持血流动力学稳定，长期使用可在提高疗效的同时保障患者的用药安全。若患者能够耐受，应通过调整β 受体阻滞剂剂量使静息心率控制在55 ～60 次/min。所有SCAD 患者，尤其是劳力性心绞痛患者，均应使用β 受体阻滞剂作为初始治疗和长期治疗药物[15-17]。

总而言之，临床试验结果表明，根据标准方案使用选择性β 受体阻滞剂能让冠心病合并或不合并心力衰竭患者均有临床获益，而且耐受性良好。选择性β 受体阻滞剂用于冠心病患者治疗的效果理想，能更好地控制其心率水平，改善其心功能，且安全性较高，值得采用。本研究存在一些不足之处，包括纳入的样本数不多、样本全部源自一家医院、受时间限制未统计远期并发症等指标，故获得的结果有一定的局限性，这还需在日后加以完善。