关节镜下辅助拇长屈肌腱转位治疗陈旧性跟腱断裂的临床研究

梁家源，邓锦辉

（云浮市郁南县中医院骨科，广东 云浮 527199）

人体保持平衡、站立与行走均离不开跟腱的支撑。跟腱是最为粗壮的肌腱，但同时，跟腱也很容易发生断裂，此病是临床中较为常见、高发的一种运动损伤，如果治疗方法不当、术后功能锻炼不合理，将会发展为陈旧性疾病，对患者的日常活动造成影响[1]。目前，在临床医学、医疗科技的大力发展下，临床上对此疾病的手术治疗同样也提出了微创性要求。以往临床上采用切开手术治疗陈旧性跟腱断裂存在创伤性大、并发症发生率高、恢复慢等劣势。相关研究提出，在关节镜的辅助下对陈旧性跟腱断裂患者进行自体肌腱重建治疗不仅可保证患者跟腱张力与连续性的恢复，同时还能够尽可能地避免破坏跟腱与四周皮肤的血液循环，确保患者可以顺利完成治疗，收获理想的疗效[2-3]。鉴于此，本文重点围绕陈旧性跟腱断裂采取关节镜辅助下全长拇长屈肌腱转位术进行治疗的效果进行详细分析，具体内容如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

32 名研究对象均为本院2019 年5 月至2022 年2 月接诊的陈旧性跟腱断裂患者。其中12 例为因打羽毛球致伤，8 例为因踢足球致伤，10 例为因打篮球致伤，2 例为跌扑致伤。将其分为内镜手术组和常规切开组。常规切开组（n=20）：男、女患者的例数分别为12 例、8 例，平均年龄（53.58±6.23）岁，平均病程（21.54±7.21）周。内镜手术组（n=12）：男、女患者的例数分别为8 例、4 例，平均年龄（52.45±7.55）岁，平均病程（22.68±8.56）周。患者的筛选标准：（1）MRI 或B 超影像确诊跟腱断裂；（2）有功能障碍、疼痛等病症表现；（3）病症发生时间超过6 周；（4）知情同意参与研究；（5）无严重器官疾病或神经肌肉功能障碍；（6）可正常交流。

1.2 方法

1.2.1 常规切开组 常规切开组20 例患者采用传统切开非全长拇长屈肌腱转位手术进行治疗，方法是：患者麻醉成功后，取俯卧位，注意为患者使用胸腹部软垫进行支撑保护。于患者足踝部放置三角垫，使伤肢屈膝，足踝部悬空。使用止血带进行肢体驱血后，选取跟腱后正中纵向切口进入，逐层切开皮肤及皮下组织，识别腱周组织，尽可能全层分离皮瓣。辨认断端的陈旧瘢痕组织，并行彻底切除清理，直至可见新鲜的腱性组织。清理后侧跟腱缺损处，向深层分离。在跟腱远端内侧辨认出拇长屈肌腱，被动维持踝关节及足趾呈极度屈曲状。用弯钳提拉拇长屈肌腱至最大张力状态，在最远处用尖刀横断。对游离的拇长屈肌腱远端采用2-0 可吸收线行Krackow 编织缝合。于跟骨结节跟腱止点前侧置入导针并予合适空心钻钻取骨隧道。行髌骨针穿线，将缝合好的拇长屈肌腱拉入骨隧道，从足底拉出尾部缝线。逐渐牵拉足部的缝线，使拇长屈肌腱维持适度的张力至踝轻度跖屈，使用挤压螺钉固定肌腱，完成拇长屈肌腱转位。

1.2.2 内镜手术组 内镜手术组12 例患者采用关节镜辅助下全长拇长屈肌腱转位术进行治疗，方法是：麻醉成功后，患者体位摆放同常规切开组。于拇趾第1跖趾关节跖侧做横向切口，用蚊钳挑出拇长屈肌腱。于远端拉紧，取腱器由切口进入，向近端推进，分离拇长屈肌腱与趾长屈肌之间的连接组织。当推至Henry结节时，缓慢加力，直至有突破感，然后退出取腱器。采用踝关节后方入路，建立标准后内侧及后外侧通道。用刨刀清理踝后方脂肪组织及后方关节囊，暴露距下关节，镜下辨认并松解拇长屈肌腱。将踝关节跖屈，于镜下用抓钳将拇长屈肌腱由后内侧通道拉出。于跟腱止点处做正中切口，在后内侧通道与正中切口之间做一通道，将拇长屈肌腱拉入正中切口。在正中切口内将其分离至跟骨骨质，于跟腱止点处开孔。于正中切口内反折重叠拇长屈肌腱，并予2-0 可吸收线编织缝合。采用髌骨针将重叠的拇长屈肌腱引入跟腱隧道。将踝关节轻度跖屈，予可吸收界面螺钉固定。剩余的拇长屈肌腱翻折向近端，在跟腱近端断端正中做一切口。采用髌骨针将翻折的拇长屈肌腱引入近端切口，于跟腱近端交叉编织缝合翻折的拇长屈肌腱断端。

1.2.3 两组术后处理 在术后48 h，患者需尝试进行屈伸足趾训练；利用短腿石膏对患肢予以14 日的固定，然后拆除石膏，换为跟腱靴，协助患者进行负重行走训练，并且每7 日拆除足跟部位的楔形垫1 块；在术后的6 周至8 周，所有患者均恢复为跖行足行走。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：比对项目包含术后镇痛率、并发症发生率、术中出血量以及手术时间；（2）治疗前后功能指标：评估对比项目包括VISA-A（维多利亚运动跟腱评分）、AOFAS（美国足踝学会后足评分）、ATRS（跟腱断裂评分）。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的对比

内镜手术组的各项围术期指标均优于常规切开组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标的对比

2.2 两组患者治疗前后功能指标的对比

治疗前，两组的各项功能指标相比无显著差异（P＞0.05）。治疗后，内镜手术组的各项功能指标均优于常规切开组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后功能指标的对比（分，± s）

表2 两组患者治疗前后功能指标的对比（分，± s）

组别 例数 VISA-A AOFAS ATRS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规切开组 20 53.15±4.88 74.81±8.62 52.82±5.62 71.21±9.29 53.64±7.56 69.54±12.92内镜手术组 12 52.97±4.85 89.38±17.54 52.94±5.89 86.42±15.78 52.45±7.73 86.77±20.58 t 值 0.083 2.358 0.047 2.627 0.348 2.242 P 值 0.935 0.030 0.963 0.017 0.732 0.038

3 讨论

对于陈旧性跟腱断裂的治疗，目前临床上已提出了诸多手术方式，包括直接修复、V-Y 延长、腓肠肌筋膜瓣翻转、腓骨短肌肌腱、趾长屈肌腱转位、长屈肌腱转位、半腱肌重建、股薄肌腱重建、合成材料修复等[4-5]。其中直接修复术适用于清理后跟腱缺损少于2 cm 的病例。对于2 ～5 cm 的跟腱缺损，V-Y 延长及腓肠肌腱膜瓣翻转术是不错的选择。对于跟腱缺损超过5 cm 的病例，建议采用肌腱转位术及肌腱移植重建术。有研究指出，采用传统的大切口开放手术方式治疗陈旧性跟腱断裂面临着皮肤坏死、感染、张力过大等诸多风险。研究发现，开放切口手术方式对于患处局部皮肤有着较高的软组织条件要求，同时较大的手术切口极有可能对局部血供造成破坏，减慢切口愈合的速度，增加切口感染等并发症的发生风险，甚至会增加血管、腓肠神经损伤的风险[6]。因此，为避免伤口并发症的发生，国内外学者开始使用内镜下手术治疗陈旧性跟腱断裂，结果显示术后伤口并发症的发生率明显降低[7-10]。由于内镜手术范围的限制及踝部肌腱分布的关系，因此目前内镜手术中多采用拇长屈肌腱转位技术治疗陈旧性跟腱断裂。相比其他肌腱，拇长屈肌腱转位具有其独特的优势：（1）拇长屈肌腱的运动轴向与跟腱最为接近，转位后对踝关节内外翻的影响最小；（2）拇长屈肌腱的功能为跖屈踝关节，与跟腱为协同肌；（3）拇长屈肌腱最为强健，且最长，可以用来修复大段的跟腱缺损[8]。但对于拇长屈肌腱转位术如何实施目前仍无定论[11]，存在的问题包括全长屈肌腱重建和经踝关节平面下屈肌腱重建的选择、重建时肌腱张力如何把握等。本文中内镜手术组采用了全长的拇长屈肌腱转位（肌腱中段反折予界面螺钉重建于跟腱止点后，其余的屈肌腱再翻转至跟腱近侧予断端吻合），其意义在于实现了双束肌腱固定，相对于非全长的肌腱转位而言，理论上获得了更佳的重建力量及更加牢固的手术重建。本文最终的结果显示：治疗前，两组的各项功能指标相比无显著差异（P＞0.05）。治疗后，内镜手术组的各项功能指标均优于常规切开组（P＜0.05）。邹运璇等[12]的研究表明，内镜辅助下双束拇长屈肌腱重建治疗陈旧性跟腱断裂的效果较好，可有效促进患者跟腱功能的恢复。本研究的结果显示，内镜手术组的各项围术期指标均优于常规切开组（P＜0.05）。这充分显现出关节镜辅助下全长拇长屈肌腱转位术在陈旧性跟腱断裂治疗中的应用价值与优势。此手术具有微创、疗效确切、有利于减少感染、愈合不良等并发症等优点。因此，可以在陈旧性跟腱断裂的临床治疗中大力推广。此重建方法体现了固定牢固、重建有力的优势，对于年轻、运动量要求高的患者是不错的选择，可加快患者术后康复锻炼的进程，使其尽早回归正常生活。另一方面，如今临床上常见的存在糖尿病、高龄因素或其他皮肤软组织风险较高因素的陈旧性跟腱断裂患者，采用关节镜辅助下全长拇长屈肌腱转位术进行治疗也能够取得良好的效果，故此法值得在临床上推广应用。