VSD技术联合Masquelet技术治疗长骨感染性骨缺损的临床疗效分析

王郑钢，刘 伟，肖湘君，向 磊，刘 亮

（南华大学附属南华医院手足外科，湖南 衡阳 421002）

近年来，意外事故、交通事故等事件的增多导致长骨感染性骨缺损的发生率也在不断增加。临床上对长骨感染性骨缺损患者多通过合理使用抗生素、彻底清创、重建受损骨与软组织等方法进行治疗[1]。Masquelet 技术是一种诱导膜技术，主要通过假膜诱导骨新生，此项技术在各种因素所致的骨缺损中获得了广泛应用，并取得了满意的效果[2]。控制炎症和骨重建是长骨感染性骨缺损的两大治疗目标，两者相互影响，要控制炎症的反复出现，就要彻底清创，而彻底清创能有效控制感染复发，对骨重建后的愈合非常有利，但清创过度会增加骨重建的难度[3]。以往临床常采用灌洗引流技术对长骨感染性骨缺损患者进行清创处理，但该技术存在管道易脱落、引流管口密封效果不佳及易出现反复渗漏等问题，导致引流不充分[4]。负压封闭引流（VSD）技术是一种利用负压吸引处理浅表创面及用于深部引流的方法，可将创面内的渗液、脓液彻底排出，对局部微循环的改善和肉芽组织的生长均十分有利[5]。本文就VSD 技术联合Masquelet 技术治疗长骨感染性骨缺损的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南华大学附属南华医院2020 年1 月至2021年7 月收治的20 例长骨感染性骨缺损患者为研究对象，按随机数表法将其分为对照组和研究组，各10 例。对照组中有男性6 例，女性4 例；年龄20 ～65 岁，平均（39.64±6.12）岁；骨缺损部位：胫骨5 例，股骨4 例，肱骨1 例；致伤原因：交通事故伤6 例，重物砸伤1 例，高处坠落伤3 例。研究组中有男性7 例，女性3 例；年龄21 ～65 岁，平均（40.30±6.51）岁；骨缺损部位：胫骨6 例，股骨3 例，肱骨1 例；致伤原因：交通事故伤7 例，重物砸伤1 例，高处坠落伤2 例。对两组的一般资料进行统计学分析处理，发现差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

病例纳入标准：骨缺损长度＞5 cm；年龄≥18 岁；术前取创面分泌物进行细菌培养结果呈阳性；随访时间≥12 个月；患者或其家属对本次研究知情并签署同意书。病例排除标准：合并类风湿关节炎、严重骨性关节炎、骨质疏松等骨病；患肢存在血管损伤或神经损伤；存在病理性骨折；心、肝、肾等重要器官功能不全；存在认知障碍或精神障碍。

1.3 方法

第一阶段，术前对患者进行磁共振检查，确定病灶位置，选择合适的入路。给予研究组彻底清创处理，清除坏死的炎症组织和死骨，同时应用VSD 技术进行持续冲洗，对坏死组织、脓液进行细菌培养。对照组除了冲洗方法采用普通灌洗引流外，其余处理方法与研究组相同。待患者的各项炎症指标趋于正常或呈持续下降状态后，可进行下一阶段的治疗。第二阶段，采用德国Heraeus Group 公司生产的抗生素骨水泥对骨缺损处进行填充，并行抗感染治疗。将面团期的中、高黏度骨水泥置入骨缺损处，骨水泥应稍高于骨面，以防止后期诱导膜（骨水泥表面会形成一种膜性结构，即诱导膜）切口关闭困难，然后用生理盐水进行冲洗，以防止骨水泥产生热效应而损伤骨质及周边软组织。第三阶段，将外固定支架拆除，清除局部软组织，并采用骨凿、咬骨钳剥离骨水泥。清除受损部位的瘢痕组织，将髓腔打通，然后对缺损间隙进行植骨填充，用钢板或髓内钉固定受损断端，取少量诱导膜样本送至实验室检测，最后将创口仔细缝合关闭。术后给予患者消肿、抗感染等治疗，并于术后1 d 指导患者进行患肢关节的被动屈伸运动，术后1 周左右根据患者的恢复情况指导其进行患肢关节的被动、主动运动。

1.4 观察指标

（1）分别于术前及第一阶段术后1、3、7 d 对两组患者的炎症指标进行检测，抽取患者的空腹静脉血3 mL，置于离心机中行10 min 的离心处理，转速为3000 r/min，离心半径为10.5 cm，分离出血清，采用酶联免疫吸附法对血清中降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）的水平进行检测，同时使用贝克曼库尔特公司生产的LH750 全自动血液分析仪检测患者全血中的红细胞沉降率（ESR）及白细胞计数（WBC）。（2）记录并比较两组患者的清创手术次数。（3）将两组患者术中留取的诱导膜样本送至实验室，检测其中骨形态发生蛋白（BMP）的含量，检测方法如下：将样本取出充分摇匀，离心10 min，取上清液并进行稀释，将稀释好的标准品50 μL 加入反应孔中，再将待测样品50 μL、生物素标记的抗体50 μL 加入其中，盖上封板膜，振荡摇匀，置于37 ℃的环境中温育60 min。60 min 后将封板膜揭开，弃去液体后甩干，并于每孔中注满洗涤液，静置30 s 后弃去，重复5 次，拍干。将100 μL 显色剂加入各孔中，轻轻振荡摇匀，避光放置在37 ℃的环境中显色10 min。每孔中均加入50 μL 终止液，终止其反应。以空白孔调零，450 nm波长依序测量各孔的光密度值[D（450）]，计算出BMP 浓度。在骨水泥置入后8 周，按上述步骤再次测量患者的BMP 含量[6]。（4）分别于术后1、2、3、6、8、12 个月对患者进行随访，通过X 线片对患者的骨缺损修复情况进行评估。采用Samantha X 线评分法评估：无骨形成表现计0 分；有少量骨形成计1 分；有明显的骨形成计2 分；至少有一侧的皮质有骨连接计3 分；骨缺损处有均匀密度的骨连接，但骨缺损断端仍清晰可辨计4 分；骨缺损处已被均匀密度的骨质连接，且骨缺损断端也呈模糊状，计5 分；骨缺损处已被新生的骨质完全连接，且塑性良好，计6 分[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，以t检验；计数资料采用率（%）表示，以χ²检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后炎性指标的比较

术前，两组的PCT、CRP、ESR、WBC 无明显差异（P＞0.05）；术后1、3、7 d，研究组的PCT、CRP、ESR、WBC 均低于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术前后炎性指标的比较（± s）

表1 两组手术前后炎性指标的比较（± s）

组别 PCT（μg/L）CRP（mg/L）术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组（n=10）7.83±2.07 6.05±1.56 5.27±1.52 4.29±1.33 75.81±12.63 67.88±10.75 64.31±11.28 56.31±10.81研究组（n=10）7.85±2.11 4.05±0.88 4.10±0.63 3.23±0.74 75.66±13.07 59.31±5.21 55.37±5.42 47.62±5.88 t 值 0.021 3.531 2.249 2.202 0.026 2.269 2.259 2.233 P 值 0.983 0.002 0.037 0.041 0.980 0.036 0.037 0.039

续表1

表1 两组手术前后炎性指标的比较（± s）

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2.2 两组清创手术次数及BMP 含量的比较

研究组的清创手术次数少于对照组（P＜0.05）。术中两组的BMP 含量无明显差异（P＞0.05）；骨水泥置入后8 周，研究组的BMP 含量高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组清创手术次数及BMP 含量的比较（± s）

BMP 含量（pg/mL）术中 骨水泥置入后8 周对照组（n=10）3.63±0.87 5.65±1.23 12.64±2.05研究组（n=10）2.82±0.31 5.70±1.37 14.30±1.20 t 值 2.773 0.086 2.210 P 值 0.013 0.933 0.040组别 清创手术次数（次）

2.3 两组随访期间骨缺损修复情况的比较

术后1、2、3、6、8、12 个月，研究组的Samantha X 线评分均高于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组随访期间Samantha X 线评分的比较（分，± s）

表3 两组随访期间Samantha X 线评分的比较（分，± s）

组别 Samantha X 线评分术后1 个月 术后2 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后8 个月 术后12 个月对照组（n=10）1.32±0.40 1.67±0.53 2.11±0.55 2.50±0.61 3.11±0.87 4.55±0.82研究组（n=10）1.66±0.13 2.08±0.21 2.53±0.19 2.97±0.22 3.92±0.38 5.24±0.35 t 值 2.556 2.274 2.282 2.292 2.698 2.447 P 值 0.020 0.035 0.035 0.034 0.015 0.025

3 讨论

因感染造成的长骨骨缺损具有一定的修复难度，细菌由于受到生物膜屏障的保护，导致患者自身的免疫力及术后抗感染治疗都难以将细菌清除，术后感染极易复发。近年来随着医疗技术的不断发展，临床提出对长骨感染性骨损伤患者采取清创与骨重建的方法进行治疗。Masquelet 技术又称骨诱导膜技术，是一种新型的骨重建技术，需分期进行，先将骨水泥填充至骨缺损处，通过充分包裹骨缺损处诱导假膜形成，再于术后8 周进行二次手术，将自体松质骨置入包壳中，对骨缺损处进行包裹，以促进骨重建。灌洗引流是以往临床常用的清创方法，但在使用过程中存在诸多问题，易导致清创不彻底，需要进行多次清创，而多次清创、局部软组织覆盖等因素都会对患者的感染控制效果及后期骨重建造成影响[8]。与传统的灌洗引流技术相比，VSD 技术具有创口小、引流充分的特点，对创面愈合具有积极的促进作用。因此，本次研究提出采用VSD 技术联合Masquelet技术治疗长骨感染性骨缺损。

PCT、CRP、ESR、WBC 均为临床常用的炎症指标，其中PCT 在血液中含量较少，可用于细菌感染程度的评估。机体若发生细菌感染或受到炎症刺激，PCT 就会大量产生，其表达量越高，提示细菌感染程度越重。CRP 主要由肝脏合成，可反映机体炎症反应的程度。ESR 是指红细胞在一定条件下沉降的速度，与感染程度成正比，其水平越高，提示感染越严重。WBC 也能反映机体的感染程度[9]。本文对比了两组术前及第一阶 段 术 后1、3、7 d 的PCT、CRP、ESR、WBC，结果发现术前两组的PCT、CRP、ESR、WBC 无明显差异（P＞0.05），术后1、3、7 d 研究组的PCT、CRP、ESR、WBC 均低于对照组（P＜0.05）。说明VSD 技术的使用可有效控制长骨感染性骨缺损患者体内的炎症反应，达到有效清创的目的。VSD 是指用内含引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后将引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种治疗方法[10]。与传统的灌洗引流相比，VSD 技术具有以下优势：能促进组织间渗出液的引流，对内皮细胞和纤维细胞产生的各种炎性因子起到抑制作用，减少创面细菌数量，防止感染复发。传统灌洗引流由于清创不彻底，因此需要对患者进行多次清创，清创次数的增加不仅会使感染复发的风险加剧，还会增加患者的身心不适感。

BMP 主要存在于骨膜中，对成骨前细胞具有诱导作用，是临床用于判断骨科疾病治疗效果的重要指标。BMP 参与了骨外膜的膜内骨化和部分软骨内骨化，在骨缺损处可形成包绕的外骨痂。BMP 对软骨和骨细胞分化均有促进作用，能促进骨骼的修复。本文对比了两组患者的清创手术次数和BMP 含量，结果发现研究组的清创手术次数少于对照组（P＜0.05），骨水泥置入后8 周的BMP 含量高于对照组（P＜0.05）。究其原因主要是，VSD 技术的清创效果较为彻底，能有效控制机体的炎症反应，进而可减少清创手术的次数。同时，该技术还能促进创面局部的血流灌注，利于肉芽组织的生长，使其尽快覆盖松质骨，促进松质骨与受区相融合。Masquelet 技术可促进骨痂形成（这与诱导膜有密切关联），骨缺损的近远端在诱导膜下都能快速形成骨痂。VSD 技术与Masquelet 技术联合使用，可提升BMP 含量，促进骨缺损修复[11]。本文还对两组患者进行了为期12 个月的随访，并在随访期间评估其骨缺损修复情况，结果发现研究组术后1、2、3、6、8、12 个月的Samantha X 线评分均高于对照组（P＜0.05）。究其原因主要是，VSD 技术可通过高负压状态促进创面的血液循环，对肉芽组织的生长和感染腔隙的愈合均有积极影响，有利于患者术后及早进行功能锻炼。同时，高负压状态下抑菌效果得到强化，创面的菌群数量显著减少，能缩短患者的抗生素使用时间，避免因出现耐药菌而导致感染复发，对促进患者康复十分有利。此外，通过Masquelet 技术在诱导膜内植入自体松质骨颗粒，能够创造一个相对封闭的环境以促进骨修复，同时还提供了有利于骨生长的BMP 因子[12-13]。因此，将VSD 技术与Masquelet 技术联合应用对促进长骨感染性骨缺损患者的骨修复十分有利。

综上所述，VSD 技术联合Masquelet 技术治疗长骨感染性骨缺损能有效减轻患者体内的炎症反应，减少清创次数，提高BMP 含量，促进骨缺损愈合。