糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎维持性血液透析患者人体成分及营养状态的分析

李艳林，周小虹

（广西壮族自治区南溪山医院肾内科，广西 桂林 541002）

近年来，随着血液透析技术的不断提高，维持性血液透析患者的生活质量得到了明显改善，但其远期预后仍不理想。临床进行血液透析过程中患者常出现营养不良等并发症，严重影响其生活质量，甚至会影响其预后，增加其死亡率[1]。因此，进行维持性血液透析期间强化患者的营养管理非常重要，需要临床医师综合的评估及干预。目前，现有的文献关于不同发病原因对维持性血液透析患者营养状态的影响研究较少。本研究采用传统血生化指标与人体成分分析指标相结合的方法[2]，对糖尿病肾病（diabetes nephropathy，DN）患者与慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）患者临床维持性血液透析期间的营养指标进行分析对比，以丰富临床理论研究，为此类患者营养管理方案的制定提供针对性的参考意见，进一步提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2021 年11 月至2022 年10 月在广西壮族自治区南溪山医院接受维持性血液透析的患者70 例作为研究对象，根据发病原因的不同将其分为DN 组和CGN 组，每组各35 例。其中DN 组男27 例、女8 例，年龄 38 ～85 岁，中位数66（54，75）岁；透析龄3 ～95 个月，中位数9（6，21）个月；CGN 组男24 例、女11 例，年龄26 ～87 岁，中位数58（48，71）岁；透析龄3 ～90 个月，中位数18（5，42）个月。两组患者基线资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为DN、CGN；（2）年龄≥18 岁；（3）维持性血液透析时间≥3 个月，每周透析2 ～3次，每次4 h ；（4）病情平稳，无沟通障碍，无意识及精神异常；（5）愿意配合检查及研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）体内有金属异物（支架、心脏起搏器、钢板等）植入；（3）合并结核、甲状腺功能亢进；（4）近 1 个月内发生感染。

1.3 方法

1.3.1 基线资料及血生化指标 本次行人体成分分析检测及血液透析前抽取所有患者的静脉血，常规送实验室检验。采用全自动化分析仪检测前白蛋白（prealbumin，PALB）、血红蛋白（hemoglobin，HB）、白蛋白（albumin，ALB）、甘 油 三 酯（triacylglycerol，TG）、血 尿 素 氮（blood urea nitrogen，BUN）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）、血钙、血磷、超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用放射免疫分析法检测血全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。

1.3.2 人体成分分析检测 血液透析结束后采用人体成分分析仪In Body S10 进行人体成分分析检测。人体成分分析评估的指标包括：体质指数（body mass index，BMI）、身体总水分（total body water，TBW）、细胞内水分（intracellular water，ICW）、细胞外水分（extracellular water，ECW）、体 脂 量（body fat mass，BFM）、肌肉量（soft lean mass，SLM）、上臂围（arm circumference，AM）、腹围、全身相位角（whole body phase angle，PA-WB）。

1.3.3 营养风险筛查 采用营养风险筛查评分量表（NRS-2002）对两组患者进行营养状态评分，总分≥3 分表示患者存在营养风险。

1.3.4 免疫功能指标分析 对两组患者的免疫功能指标进行比较分析，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA ）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG），二者水平越高说明患者的免疫能力越强。

1.4 统计学分析

统计学分析选择 SPSS 26.0 统计学软件，x±s表示正态分布的计量资料，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 检验分析；计数资料以% 表示，采用χ² 检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及血生化指标的比较

两组的HB、ALB、PALB、TG、BUN、UA、血钙、iPTH、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其中DN 组的HB、TG、hs-CRP 水平均高于CGN 组，ALB、PALB、BUN、UA、血钙、iPTH水平均低于CGN 组。两组的TC、Scr、血磷水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且DN 组的TC 水平高于CGN 组，Scr、血磷水平均低于CGN 组。详见表1。

表1 两组患者一般情况及血生化指标的比较

2.2 两组患者人体成分分析指标的比较

两组的ICW、ECW、BFM、SLM、AM、PA-WB比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且除PA-WB外，其他指标均为DN 组高于CGN 组。两组的BMI、TBW、腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且各指标均为DN 组高于CGN 组。详见表2。

2.3 两组患者营养风险筛查评分的比较

两组的NRS-2002 评分均高于3 分，且组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者NRS-2002 评分的比较（分，± s ）

表3 两组患者NRS-2002 评分的比较（分，± s ）

组别 NRS-2002 评分DN 组（n=35）3.52±0.78 CGN 组（n=35）3.23±0.77 t 值 1.54 P 值 0.13

2.4 两组患者免疫功能指标的比较

两组的IgA、IgG 水平均较低，且组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组患者免疫功能指标的比较（g/L，± s ）

表4 两组患者免疫功能指标的比较（g/L，± s ）

组别 IgA IgG DN 组（n=35）1.53±0.43 7.32±1.03 CGN 组（n=35）1.69±0.51 7.64±0.98 t 值 -1.45 -1.37 P 值 0.15 0.18

3 讨论

长时间的血液透析会对患者的机体内循环产生一定的影响，部分患者表现为胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、饮食摄入不足、出现并发症、透析营养损失和代谢紊乱等，容易发生营养不良[3-4]。章海芬等[5]研究发现，在进行维持性血液透析的患者中，有36.6%的患者会出现营养不良的情况。有研究指出，维持性血液透析患者出现营养不良会增加死亡的风险，威胁患者的生命安全[6]。近年来，血液透析患者的透析时间不断延长，患者的营养管理问题也引起了临床医师越来越多的关注。目前，我国维持性血液透析患者的发病原因以CGN 和DN 居多。本研究采用实验室血生化指标与人体成分分析指标相结合的方法，对行维持性血液透析的DN 和CGN 患者分别进行评估，以为不同发病原因维持性血液透析患者的个体化营养管理提供参考。本研究发现，两组维持性血液透析患者的HB 比较，DN 组的HB 水平稍高，但组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑本研究中两组患者贫血的严重程度无明显差异，这与相关文献[7]报道的结果存在差异。究其原因可能与本研究中样本数较少、DN 组患者体内的小分子毒素相对较少，以及未对血糖等因素进行深入研究有关。在血液透析患者营养状态的分析中，低蛋白血症是重要的评估指标之一[8]。血ALB 水平降低是导致机体免疫力下降的主要原因，易引发感染。PALB 被证实是一种更新快、半衰期短的血清蛋白，是一种实用、敏感的营养评估指标。ALB、PALB 对维持性血液透析患者的死亡具有独立保护作用，在预测维持性血液透析患者的死亡中至关重要[9]。本研究发现，两组患者的ALB、PALB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但二者均为DN 组低于CGN 组，提示DN 维持性血液透析患者发生营养不良及感染的风险相对较高。本研究中，两组患者的血脂指标TC、TG 比较，TC 差异有统计学意义（P＜0.05），TG 差异无统计学意义（P＞0.05），且二者均为DN 组高于CGN 组。提示DN 患者相对CGN 患者可能更易出现高脂血症，且以TC 升高为主。本研究中，两组患者血液透析前的小分子毒素（BUN、Scr、UA）比较，Scr 差异有统计学意义（P＜0.05），BUN、UA 差异均无统计学意义（P＞0.05），但DN组小分子毒素的水平均相对较低。分析原因可能与DN 患者本身疾病的特殊、饮食控制、进入血液透析后残余肾功能相对较高等因素有关。维持性血液透析患者中，矿物质与骨异常是最常见的并发症。钙磷代谢异常会导致患者全身血管钙化，高磷血症是诱导透析患者出现血管钙化的主要原因之一，增加了患者治疗过程中的风险，威胁患者的生命安全[10]。有研究发现，DN 维持性血液透析患者的甲状旁腺激素（PTH）水平低于CGN 维持性血液透析患者[11]。本研究发现，两组患者的血钙、iPTH 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），血磷水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且DN 组患者的血钙、血磷、iPTH 水平均低于CGN 组。研究显示，DN 患者长期受高血糖的影响，会破坏甲状旁腺，导致机体PTH 的分泌功能受到影响[12]，进而影响钙磷代谢。hs-CRP 是反映机体微炎症状态的主要指标，同时还可用于评价患者的营养状态[13]。本研究中，两组患者的hs-CRP 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但DN 组的hs-CRP水平相对较高，因此考虑DN 患者机体的营养状态更差。

人体成分也是临床评估维持性血液透析患者营养状态的重要指标，并具有经济、安全、无创、操作简便等优点[14]。本研究发现，DN 组和CGN 组比较，人体成分分析指标中的BMI、TBW、腹围差异有统计学意义（P＜0.05），且各指标均为DN 组高于CGN组。其中ICW、ECW、BFM、SLM、AM 比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但各指标均为DN 组高于CGN 组。考虑可能与DN 患者存在代谢异常、顽固性水肿等因素有关。在反映血液透析患者营养状态的敏感指标中，相位角较为常用。相位角水平越低表示细胞膜完整性越低，细胞功能越差，越可能发生营养不良；相位角水平越高则表示细胞膜越完整，细胞功能越强，营养状态越好[15]。本研究结果显示，两组患者的PA-WB 比较差异无统计学意义（P＞0.05），但DN 组的PA-WB 相对较低。提示DN 维持性血液透析患者较CGN 维持性血液透析患者营养不良的发生风险更高。因此，对于维持性血液透析患者特别是DN维持性血液透析患者来说，应定期行人体成分分析检测，以评估营养不良的发生风险，尽早进行营养干预，从而提高患者的生活质量，并提升临床治疗的安全性。本研究中，两组患者的NRS-2002 评分均高于3 分，且组间相比差异不显著（P＞0.05）；两组患者的IgA、IgG 水平均较低，且组间相比差异不显著（P＞0.05）。可见，DN 维持性血液透析患者和CGN 维持性血液透析患者的免疫功能均有所下降，且营养不良的发生风险均较高。因此，针对此类患者，临床上在治疗及护理的过程中应加强营养干预，以改善患者的营养状态，提高机体的免疫力，进而提升患者的生活质量。

综上所述，不同发病原因（DN、CGN）的维持性血液透析患者其人体成分及营养状态不同，故此类患者应定期进行实验室生化常规检查及人体成分分析检测，以准确评估其营养状态（进行营养状态评估时需考虑不同发病原因），给予个体化精准治疗，从而改善患者的营养状态，提高其生存质量。本研究也存在一定的局限性，如试验样本量较小、未能对患者进行长期随访以探究远期预后等，后期需进一步扩大样本量，通过开展前瞻性研究来探讨不同发病原因维持性血液透析患者营养差异的临床意义。