改良小切口手术治疗甲状腺瘤的效果分析

陈锦福

（曹县县立医院普外科，山东 菏泽 274400）

甲状腺瘤属于临床上较为常见的甲状腺疾病，绝大多数为良性肿瘤。女性是甲状腺瘤的高发群体，任何年龄段的人群均可罹患本病。现阶段，临床上尚未完全明确甲状腺瘤的诱发因素与发生机制，考虑可能与患者的生理代谢、基因、性别、甲状腺激素过度刺激等存在一定的关联[1]。目前认为甲状腺瘤一般起源于甲状腺滤泡细胞，根据腺瘤组织性状的不同，临床上一般将甲状腺瘤分为滤泡性腺瘤与乳头状腺瘤，前者是当前甲状腺瘤的主要类型[2-3]。滤泡性腺瘤会造成甲状腺功能亢进，增加心肺负担和循环压力，影响机体的营养状况，因此需积极治疗。乳头状腺瘤可能发生恶变，因此也需要积极治疗[4-5]。目前临床上对于直径≥2 cm 的甲状腺瘤或存在高危因素的患者多建议通过手术将瘤体切除，但传统术式存在一定的弊端，如创伤较大，对喉返神经的牵拉损伤明显，导致患者术后恢复缓慢，且可能出现一些并发症[6]。近年来，改良小切口手术被应用于甲状腺瘤的治疗中，实践证实可显著减轻喉返神经损伤，但关于其对咽喉损伤的具体影响，仍需要进一步分析[7]。基于此，本文探讨了改良小切口手术治疗甲状腺瘤的效果，以期为本病的临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究样本为2020 年3 月至2022 年3 月期间于我院拟行择期手术的80 例甲状腺瘤患者。纳入标准：（1）符合《中国甲状腺疾病诊治指南》[5]中关于甲状腺瘤的诊断标准，且经穿刺活检证实为良性腺瘤；（2）符合手术指征。排除标准：（1）合并颈部炎症、甲状腺及周围组织恶性肿瘤或有颈部手术史；（2）合并神经或精神疾病，存在肝肾功能不全、凝血功能障碍或免疫功能缺陷，或合并其他严重的器质性疾病；（3）处于妊娠期；（4）拒绝随访。采用计算机随机分组法将患者均分为对照组与观察组。观察组中男12 例，女28例；年龄25 ～60 岁，平均（45.08±5.06）岁；病程1 ～3 年，平均（1.55±0.31）年；腺瘤直径2 ～5 cm，平均（3.44±0.78）cm。对照组中男11 例，女29 例；年龄26 ～58 岁，平均（45.22±5.13）岁；病程1 ～3年，平均（1.67±0.44）年；腺瘤直径2 ～5 cm，平均（3.52±0.87）cm。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对照研究。

1.2 方法

给予对照组常规甲状腺瘤手术：术前完善相关检查，确认腺瘤情况，常规完成术前访视。术中予以常规麻醉，行气管插管机械通气。待麻醉生效后，将患者置于头低肩高的仰体位，以充分暴露甲状腺。对手术部位进行消毒铺巾后，在锁骨上方平行位置距离锁骨2.5 cm处做一个7 ～8 cm 的弧形切口，纵向切开颈白线，牵拉一侧颈部肌肉，离断颈前肌群，将韧带悬吊提起，使甲状腺组织充分暴露。按顺序对各个血管进行游离结扎，依据甲状腺瘤的具体情况对其进行切除处理。检查无误后逐层缝合切口，术后常规行抗感染治疗。给予观察组改良小切口手术：术前检查和麻醉方式与对照组一致。在垫高患者肩部后，于锁骨上方平行位置距离锁骨2.5 cm 处做一个5 cm 左右的切口，分离表皮组织，用电刀对皮瓣进行切割游离，上端至甲状软骨处，下端进行轻微游离即可。对甲状腺瘤固有膜、假被膜之间的疏松层进行钝性游离，充分暴露双侧腺叶前端。逐步分离甲状腺峡部与气管，充分暴露甲状腺组织。按顺序对甲状腺外部韧带、悬韧带以及其他关联组织进行离断、切断处理，分离甲状腺瘤与周围组织。提起甲状腺瘤，于下级血管与气管前方交界处对下级血管进行游离与结扎，然后对上级血管与中静脉进行游离与结扎。将甲状腺腺体提起，在气管附近分离假被膜。探查到喉返神经后予以充分保护，然后切除瘤体。对离断的肌筋膜进行缝合处理，观察有无渗血，无误后予以全面缝合。术后行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、住院时间。比较两组患者术后（随访1 年）切口感染、声音嘶哑、饮水呛咳、颈部紧缩等并发症的发生率。比较两组患者手术前后的嗓音声学指标及吞咽功能。采用德国XION 嗓音声学分析软件对嗓音声学指标进行分析，患者在安静环境下接受检查，设置环境噪声＜45 dBA，话筒与口距离30 cm，并持续发元音“a”3 s 以上，记录基频微扰（jtter）、振幅微扰（shimmer）和谐噪比（HNR）。在X 线透视下，对患者进行吞咽造影检查（VFSS），即在患者吞咽钡餐时，对口、咽等肌肉的运动情况进行观察并量化评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标的对比

观察组的术中出血量少于对照组，手术切口小于对照组，手术时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术相关指标的对比（± s）

表1 两组手术相关指标的对比（± s）

组别 手术时间（h）术中出血量（mL）手术切口长度（cm）住院时间（d）观察组（n=40）1.18±0.25 75.88±18.02 5.78±0.42 5.12±0.98对照组（n=40）1.88±0.37 133.21±25.42 7.51±0.31 7.33±1.42 χ²值 9.914 11.637 12.182 8.101 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术后并发症发生率的对比

观察组的术后并发症发生率为7.50%，显著低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组手术前后嗓音声学指标及吞咽功能的对比

术前，两组的嗓音声学指标jtter、shimmer、HNR 及VFSS 评 分 相 比，差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05）。观察组术后即刻、术后1 个月和术后3个月的jtter、shimmer、HNR 均低于对照组，VFSS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组手术前后嗓音声学指标及吞咽功能的对比（± s）

表3 两组手术前后嗓音声学指标及吞咽功能的对比（± s）

注：a 与对照组相比，P ＜0.05 ；b 与本组上一时间段相比，P ＜0.05。

时间 组别 jtter（×109/L）shimmer（%）HNR（dB）VFSS 评分（分）术前 观察组（n=40）1.15±0.13 3.35±0.48 17.31±2.18 3.65±0.94对照组（n=40）1.17±0.18 3.41±0.55 17.63±2.41 3.59±0.97术后即刻 观察组（n=40）1.38±0.18ab 4.09±0.57ab 21.36±2.14ab 2.13±0.30ab对照组（n=40）1.49±0.17b 4.57±0.46b 22.18±2.17b 1.28±0.31b术后1 个月 观察组（n=40）0.89±0.15ab 2.69±0.41ab 16.46±2.07ab 4.43±0.98ab对照组（n=40）1.02±0.09b 3.03±0.21b 20.36±2.21b 3.05±0.24b术后3 个月 观察组（n=40）0.77±0.12ab 1.75±0.28ab 12.31±0.69ab 6.21±0.44ab对照组（n=40）0.89±0.08b 2.45±0.21b 15.42±0.77b 5.68±0.21b

3 讨论

甲状腺瘤是临床上的常见病，属于甲状腺结节的重要组成部分，而甲状腺结节在我国的发病率超过30%。目前，医学界将甲状腺瘤划分为内分泌系统疾病，该病早期一般无明显症状，且瘤体增长速度较慢，患者觉察普遍较晚，待出现明显的疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、颈部肿物等表现时才会引起重视并入院治疗[8]。传统的甲状腺瘤切除术是临床上治疗甲状腺瘤的常用术式。该术式可以很好地切除瘤体或切除部分甲状腺组织，临床应用时间较长，手术技术较为成熟，在较长时间内是临床上治疗甲状腺瘤的标准术式[9]。但是该手术也存在一定的局限性，如手术创伤较大，患者术后恢复缓慢，且对喉返神经影响明显[10]。近年来随着现代微创理念的发展与医疗技术的进步，在甲状腺瘤的治疗中小切口手术方案被提出，且临床上对此已经有了大量的研究，但多数研究主要是观察该手术的效能问题，关于手术对患者咽喉部位的影响关注相对较少。而手术对患者咽喉部位的影响是甲状腺瘤小切口手术主要存在的问题。减轻手术对于咽喉部位的影响，防止喉返神经损伤的发生，对于提高患者的治疗体验与术后生活质量具有重要意义[11]。

本研究结果显示，观察组的术中出血量少于对照组，手术切口小于对照组，手术时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的术后并发症发生率为7.50%，显著低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组的jtter、shimmer、HNR 均显著升高，VFSS 评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组术后即刻、术后1 个月和术后3 个月的jtter、shimmer、HNR 均低于对照组，VFSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示采用改良小切口手术治疗甲状腺瘤的有效性和安全性均较高。改良小切口手术在普通手术的基础上缩小了手术切口，再加上手术器械的调整，使得手术整体的精度提升、操作难度下降，在对甲状腺瘤组织进行削切时，操作更为顺畅，故可有效缩短患者的手术时间，减少术中出血量，从而达到减轻手术创伤、促进患者术后恢复的目的[12]。关于手术并发症的问题，甲状腺瘤手术后出现并发症的原因主要是在削切甲状腺组织时对咽喉部位造成机械性损伤。传统的甲状腺瘤手术需要持续牵拉甲状腺周围的肌腱组织，以保证手术视野符合要求，继而会形成持续的机械性刺激，导致咽喉部位出现应激反应，引起术后并发症[13]。而改良小切口手术是采用游离模式处理甲状腺周围血管、肌腱，理论上可以减轻对周围组织的牵拉，避免造成过度的机械性损伤，同时由于手术时间显著缩短，故而可减轻咽喉部位的应激反应，降低术后并发症的发生率[14]。jtter 是指嗓音信号相邻周期之间基频的微小变化，shimmer 是指嗓音信号相邻周期之间振幅的微小变化，HNR 是衡量嗓音嘶哑程度的定量化指标。此类指标的升高代表着患者出现发音能力障碍。甲状腺手术对于咽喉部位的损伤是不可避免的，发声障碍与吞咽障碍的严重程度表示咽喉部位损伤的程度。本研究中观察组术后的jtter、shimmer、HNR、VFSS 评分均优于对照组，这在一定程度上佐证了改良小切口手术可以降低患者的咽喉部位损伤，继而可避免患者在手术后出现过度不适的情况[15]。

综上所述，改良小切口手术治疗甲状腺瘤的效果显著，手术创伤小，可减少术中出血量及术后并发症，缩短手术时间及住院时间，减轻对患者咽喉部位的损伤，有助于患者术后快速恢复，具有较高的临床应用价值。