腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌在基层医院中的应用研究

纪坤伦，黄效廷，梁成芳

（灵山县人民医院，广西 灵山 535400）

肝癌是临床上较常见的恶性肿瘤，一般是指原发性肝癌。虽然目前临床上治疗此病的方法有很多种，但首选治疗手段仍为手术[1-2]。1991 年Reich 等首次报道了腹腔镜肝切除术治疗肝脏良性病变，开创了腹腔镜肝切除的先河[3]。手术器械的改进、腹腔镜技术的提高以及治疗理念的更新都促使腹腔镜肝切除术开始步入成熟阶段[4-5]。但是由于腹腔镜肝切除术的操作相较于常规手术更为复杂，且要求具备较高的技术、相应高端的器械，因此目前在国内的基层医院尚未得到广泛开展。原发性肝癌的预后效果取决于患者治疗时机的选择、治疗方法以及肿瘤生物学特性等因素，如果无远处转移且没有形成癌栓，采取手术治疗的效果比较好。目前，临床上可治疗原发性肝癌的手术方案较多。在腹腔镜下进行肝癌切除术具有创伤性相对较小、手术视野清晰等优点，目前能够被多数患者所接受。本文对60 例原发性肝癌患者进行分组比较研究，旨在分析腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌在基层医院中的应用可行性及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究随机选取2017 年11 月至2022 年5 月在我院接受治疗的60 例原发性肝癌患者作为研究对象。随机将其分为腹腔镜组和开腹组，每组30 例。开腹组：年龄32 ～78 岁，平均年龄（55.68±5.42）岁；其中有男性17 例，女性13 例；平均肿瘤直径（6.11±2.52）cm。腹腔镜组：年龄40 ～80 岁，平均年龄（58.34±5.18）岁；其中有男性18 例，女性12 例；平均肿瘤直径（6.14±2.49）cm。两组患者的一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准。病例纳入标准：（1）符合原发性肝癌的诊断标准；（2）年龄为32 ～80 岁；（3）认知与表达能力正常，能够独立填写一些表单；（4）已签署知情同意书；（5）有手术指征，肿瘤直径小于8 cm, 肿瘤未侵犯下腔静脉、门静脉主干；（6）肝功能Child-Pugh 分级为A 级或B 级；（7）未接受过上腹部开放性大手术。病例排除标准：（1）发生远处转移的患者；（2）存在凝血功能障碍者；（3）伴有其他脏器严重功能障碍者；（4）无法耐受腹腔镜手术。

1.2 方法

开腹组患者进行传统开腹肝癌切除术，方法是：全麻后在右肋缘下做一切口（剑突下至腋中线），切开皮肤、皮下组织，切开肌层，提起腹膜。切开腹膜，探查腹腔，离断肝脏周围的韧带，并游离肝脏。将肝门阻断后于肿瘤边缘1 ～2 cm 处做一预切线，并沿此线将肿瘤以及部分相关组织切除。常规冲洗肝断面，以彻底止血。放置引流管后，行常规缝合。腹腔镜组患者进行腹腔镜肝切除术，方法是：患者取仰卧位，进行插管全麻。使患者的中心静脉压降至5 cmH2O 以下，采用传统五孔法进行手术。在脐环下做一弧形小切口（长约1 cm），然后用带保护装置的穿刺器进行直接穿刺。穿刺成功后，建立气腹，使腹部压力维持在14 mmHg 左右。经上述切口置入Trocar，作为观察孔。置入腹腔镜，对腹腔进行探查。建立操作孔，置入相应的操作器械。主操作孔的直径为12 mm，其他操作孔的直径为5 mm。用超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带，打开小网膜囊孔，于第一肝门处预置阻断带。用剪去末端的F16 双腔尿管作为阻断带（Pringle 法），用电钩在距离肿瘤边缘2 cm 处做标记线。用超声刀沿此线由浅到深，由前到后，由尾侧向头侧，逐步快速地离断肝实质。直径小于2 mm 的血管用超声刀直接凝闭，2 ～5 mm 的管道（包括肝管、胆管等）用Hem-o-lock 夹夹闭后离断，大于5 mm 的管道用直线切割缝合器切断并缝合。完整切除标本后，经扩大的主操作切口取出。彻底止血后放置引流管，关腹。

1.3 观察指标

（1）比较两组的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度以及住院时间。（2）比较两组的术后并发症发生率。术后并发症包括切口感染、胆漏、肺部感染、腹腔积液。（3）比较两组的术后半年复发率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ²检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标的比较

腹腔镜组患者的手术时间比开腹组长，但术中出血量少于开腹组，切口长度、住院时间均短于开腹组，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术相关指标的比较（± s）

表1 两组手术相关指标的比较（± s）

组别 手术时间（min）术中出血量(mL) 切口长度(cm) 住院时间(d)开腹组(n=30) 221.12±31.76 409.37±85.48 23.85±3.15 12.47±2.58腹腔镜组(n=30) 247.83±35.41 295.59±52.74 5.52±1.23 7.26±1.39 t 值 3.075 6.204 29.689 9.737 P 值 0.003 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后并发症发生率的比较

腹腔镜组患者的术后并发症发生率为6.67%，明显低于开腹组的30%，P＜0.05。见表2。

表2 两组术后并发症发生率的比较[例(%)]

2.3 两组术后半年复发率的比较

术后随访半年发现，开腹组中有4 例患者病情复发，复发率为13.33% ；腹腔镜组中有5 例患者病情复发，复发率为16.67%。两组的术后半年复发率相比，P＞0.05。见表3。

表3 两组术后半年复发率的比较[例(%)]

3 讨论

原发性肝癌的发病率位居我国所有恶性肿瘤第三位，恶性程度非常高，严重威胁患者的生命安全。绝大多数学者认为，原发性肝癌的发病原因与病毒性肝炎、黄曲霉菌、酒精性肝硬化、遗传等因素密切相关[6-7]。早期肝癌患者多无症状，故多数患者发现病情时都已处于中期或是晚期。但也有部分早期肝癌患者会因进行体检而发现病情。早中期肝癌首选外科手术治疗，但是由于肝脏解剖结构复杂且血流丰富，因此手术的难度较大。常规的开腹手术不仅切口大，对患者机体的创伤性较大，而且容易引起术中大出血。近年来，随着腹腔镜技术的发展、成熟及各种新型器械、设备在肝脏手术中的广泛应用，腹腔镜肝切除术得到迅速发展，在各大医院得到广泛开展。1994 年上海东方肝胆医院周伟平教授首次报道3 例肝左外叶肿瘤病例行腹腔镜肝切除术[8]，开创了我国腹腔镜肝切除的先河。学者们在2008 年的首届国际腹腔镜肝切除大会上达成了共识，认为位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤是腹腔镜肝切除的最佳适应证，不适合进行腹腔镜肝切除术的肝肿瘤包括肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤[9]。如何控制术中出血是腹腔镜肝切除术相关研究中的主要课题。保持清晰的手术视野有助于快速辨认血管，尽可能地避免血管的损伤[10]，且有助于明确肿瘤边界，提高肝组织离断速度。我院常用体内入肝血流阻断法控制术中出血，方法为在体内以F16双腔尿管作为阻断带阻断入肝血流15 min，然后放开阻断带5 min，如此反复，一般不超过4 次，总阻断时间不超过60 min。这对术后肝功能恢复的影响较小[11]。有研究指出，术中控制性低中心静脉压技术联合入肝血流阻断术可减少术野的出血，保持术野清晰，避免重要血管的损伤。控制性低中心静脉压技术，简单来说就是由麻醉医师术中采用给予扩张血管药物、利尿药、限制输液等措施将中心静脉压降至5 cmH2O以下。肝实质离断术的实施方法：用超声刀和双极电凝器离断肝组织, 在离断肝实质的过程中, 直接用超声刀或双极电凝器凝闭小血管，直径稍大一些的血管使用Hem-o-lock 夹夹闭，肝左、肝右静脉、门静脉主要分支使用直线切割闭合器闭合并离断。肝癌的肝切除方法可分为解剖性与非解剖性肝切除。我国原发性肝癌患者的病情绝大多数是由肝炎后肝硬化发展而来，具体的治疗术式主要是根据患者的实际病情确定，包括患者肝硬化的严重程度、肝功能分级、肿瘤大小、肿瘤的部位、肿瘤与大血管的关系等。若不合并肝硬化可采用解剖性肝切除，若合并肝硬化则多采用非解剖性肝切除。目前, 我院能开展开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术，病情不复杂的病例以行非解剖性腹腔镜肝切除术为主，病情复杂的病例则以行开腹肝切除术为主。以上策略与我院的设备和技术有关。有研究指出，将超声刀和直线切割闭合器应用于腹腔镜肝切除术中具有以下优点：（1）直线切割闭合器可以较好地缝合住管道残端，对管道的闭合性较好，可以有效预防出血和胆漏情况的发生，从而达到减少患者术后并发症的目的[12]。（2）直线切割闭合器可以降低手术操作的难度，减少对肝脏内部组织的破坏[13]。（3）超声刀可以借助电脑反馈控制系统对组织进行最佳的凝固处理；其产生的热量较小，不会对其他组织造成损伤；切割组织的速度较快，不会引起碳化，也无需缝线[14]。随着腹腔镜技术日渐成熟，其应用范围也越来越广，右半肝切除术、肝右三叶切除术的开展标志着我国腹腔镜肝癌切除手术迈上了新台阶。另外，近年来也出现了不少应用于腹腔镜肝切除术中的新技术，如腹腔镜吲哚菁绿肝段染色、腹腔镜超声、虚拟现实导航等，可更好地定位肿瘤、了解肿瘤周边血管，使腹腔镜肝切除更精准、安全。但上述技术并不适合在基层医院推广应用，主要原因是基层医院通常无法配备相应的器械、设备。基层医院应从自身具备的条件出发，积极采用腹腔镜肝切除术对肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤患者进行治疗。基层医院大多配备有超声刀、双极电凝器、直线切割闭合器、血管夹，这为基层医院开展腹腔镜肝切除术创造了物质条件，如术者具备扎实的腹腔镜操作技术，术中淡定从容，采用“稳扎稳打”的策略，注意保持术野清晰，大多能成功完成腹腔镜肝切除。

综上所述，基层医院大多配备有超声刀、双极电凝器、直线切割闭合器、血管夹，具备扎实的腹腔镜操作技术的术者采用腹腔镜肝切除术对肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤患者进行治疗可取得较好的效果，虽然手术用时稍长一些，但具有创伤小、术后恢复快、安全、有效的优点。