儿童术后气管拔管期间的并发症及防治策略

周赟 林仲兰 孙建良

在全麻期间，患儿的喉部肌肉处于低张力状态，通常需插入气管导管或喉罩等人工气道装置来保持气道通畅性[1]。在手术后的麻醉苏醒期间，因麻醉药物和镇静药物的残留，会导致患儿呼吸道变窄，甚至梗阻，因此需要在患儿完全清醒、呼吸肌力完全恢复后，再取出人工气道装置[2-3]。

气管拔管是全麻极为重要的一个阶段，当患儿的气管内导管被拔出时，患儿会因为突然失去外界呼吸支持而出现呼吸无力、低氧血症、气道阻塞等气道并发症，也可能会因为气管导管球囊和气道分泌物的刺激而出现剧烈咳嗽、气道损伤、喉痉挛等并发症[4-5]；且因患儿有着特殊的生理结构，包括舌体肥大、肺泡发育不成熟、肺氧储备不足、气道分泌物多、代谢率高等特点，拔管后极易出现气道并发症[6]。本文对儿童全麻术后围拔管期可能出现的并发症以及相应的预防和处理措施作一综述，为儿童围术期安全拔管提供一定的参考。

1 气道并发症

1.1 咳嗽和喉痉挛 咳嗽是患儿拔管后最常见的气道并发症之一，是拔管过程中气管导管和气道分泌物对气道的刺激而引起的人体保护性反射[7]。咳嗽本身可引起一系列并发症，如心律失常、低氧血症、疝气、头痛、颅内压和眼内压增高等[8]。喉痉挛通常是由于舌咽或迷走神经被刺激，或呼吸道内分泌物、血液刺激引起过度的、夸张的气道保护性反射。拔除气管导管和清除气道分泌物后仍持续的喉痉挛可引起上呼吸道阻塞，易发生低氧血症，是极其危险和紧急的气道并发症。

拔管后咳嗽、喉痉挛常与所选的麻醉药物、气管拔管时的体位、拔管时机等因素有关。Jung 等[2]发现，与仰卧位拔管相比，患儿侧卧位拔管5 min 后的血氧饱和度（SpO2）值更高[分别为（98.3±2.1）%比（96.8±2.5）%）]，喘鸣和喉痉挛的发生率更低（2%比18%）。一项有关儿童拔管时机的研究提到，在患儿自然吸气结束时，此时没有吸力和胸腔内正压，同时患儿的肺部充满了氧气，在此时拔管，患儿咽喉部的分泌物可以随着呼气时的气流运动和气管导管一起从口腔中带出，降低了喉痉挛与呛咳的风险[9]。此外，有研究表明药物可以预防患儿拔管时所产生的咳嗽。Sanikop等[10]研究证实与静脉注射安慰剂相比，在拔管前3 min静脉注射1.5 mg/kg 利多卡因时，患儿拔管后的喉痉挛和咳嗽分别减少29.9%和18.9%。还有研究报道在静吸复合全身麻醉中，停用吸入麻醉药（如七氟醚）时静脉注射丙泊酚0.25 mg/kg 或氯胺酮0.25 mg/kg 也可以减少拔管后咳嗽[7]。

1.2 喉头水肿 喉头水肿是由于喉部黏膜下组织液的浸润，是拔管后呼吸道阻塞的重要原因，患儿可表现为明显的喉咙痛、声音嘶哑、喘鸣等，严重者可出现呼吸短促、心率加快、脉搏微弱，甚至窒息，通常在拔管后30～60 min 内出现，也可在拔管后6 h 内出现[11]。喉头水肿是患儿最常见的类型，其可能与手术部位、手术时间、手术位置、气管导管球囊大小、血肿形成等有关。

在随机对照试验和文献综述中已经证实使用类固醇激素预防拔管后喉头水肿是有效的[12-13]。各种循证研究结果也表明，预防性使用类固醇激素后，手术拔管后的喉头水肿发生率降低，严重程度也降低[14-16]。因此，建议在拔管前12 h 以上静脉注射甲强的松龙20 mg，或至少在拔管前4 h 单次静脉注射甲强的松龙40 mg，以预防拔管后喉头水肿的发生。

在一项随机对照研究中，研究人员比较了患儿静脉注射地塞米松和雾化吸入布地奈德联合肾上腺素，发现静脉注射类固醇激素并不能缓解喉头水肿梗阻的程度，而雾化吸入布地奈德联合肾上腺素可降低喉头水肿气道梗阻程度[17-18]。除此之外，也有研究表明，氦氧混合物可降低患儿呼吸时的气道阻力，在发生喉头水肿时，使用氦氧混合物可为患儿进一步治疗提供更多时间。

喉头水肿是一种紧急气道阻塞，其治疗主要取决于病情的危重程度和气道阻塞程度，轻者可采用面罩吸氧、类固醇激素及肾上腺素雾化吸入，严重者可能导致拔管失败，需再次插管或行切开气道，见表1。

表1 气道并发症

2 谵妄

谵妄是儿童的一种行为障碍，表现为哭闹、抽搐、难以安慰和迷失方向。一项对儿童（年龄10个月～6岁）的前瞻性评估发现，在患儿麻醉苏醒后的前10 min 内，30%患儿出现难以安慰的哭泣或严重的不安。Voepel-Lewis 等[19]研究发现3～7 岁患儿谵妄发病率为18%，平均持续时间为14 min，最长可达45 min，其中52%患儿需要药物干预。此外，谵妄还会增加患儿自伤、意外拔管等术后不良行为的发生[20]。

挥发性麻醉药、手术类型、患者年龄、父母焦虑、患儿焦虑和患儿既往行为都与谵妄有关[21]，其中耳鼻喉科手术、苏醒时间、异氟醚被认为是独立危险因素[22]。目前，已经有了许多管理谵妄的措施，包括药物和行为干预，见表2。

表2 谵妄的危险因素和预防措施

2.1 减少术前焦虑的行为管理技术 有研究采用以家庭为中心的方法来减少患儿焦虑和父母焦虑，在手术前1 天给患儿和父母进行视频建模和教育，让其增加对手术的了解，同时对患儿没有过度保证以及通过口罩练习让患儿熟悉医务人员。结果发现，在使用录像带、小册子和口罩练习工具包进行了平均30 min 的学习后，患儿拔管后的谵妄发生率明显降低[23]。此前已有研究证实观看动画片、视频护目镜或手持视频游戏等可有效减少患儿术前焦虑[24-25]，同时父母在场麻醉诱导在降低术前焦虑和术后谵妄方面具有相同的效果[26]。

2.2 麻醉方式的选择 有研究将全凭静脉麻醉与静吸复合全身麻醉相比较，结果表明丙泊酚与七氟醚复合麻醉能降低15 岁以下患儿的术后谵妄发生率[27]。同时一项前瞻性随机对照试验对12 岁以下患儿进行了研究，结果显示在手术结束前将七氟醚转换为丙泊酚3 mg/kg 分次静脉注射能有效降低术后谵妄的发生率。

2.3 药物的选择 有研究表明α2 激动剂与挥发性麻醉药联合使用，无论何时给药（术前或术中），均可降低患儿术后谵妄的发生率和严重程度[28]。一项前瞻性随机试验表明在因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征行扁桃体或腺样体切除术患儿中使用七氟醚吸入麻醉时，同时使用右美托咪定[2 μg/kg 静脉注射+0.7 μg/（kg·h）静脉滴注]比单剂量芬太尼（1 μg/kg静脉注射）可以更有效地降低术后谵妄的发生率[29-30]。

此外，与咪达唑仑0.1 mg/kg 静脉注射相比，预用药氯胺酮（麻醉诱导前30 min 口服6 mg/kg）也可有效地将患儿扁桃体切除术后的谵妄从56%降低至18%。术中氯胺酮[1 mg/kg 静脉注射，1 mg/（kg·h）静脉滴注]预防七氟醚斜视手术后谵妄的效果可能与右美托咪定[1 μg/kg 静脉注射，1 μg/（kg·h）静脉滴注]相同[31]。也有研究表明加巴喷丁（15 mg/kg）[32]、褪黑素（0.2～0.4 mg/kg）[33]、硫酸镁[30 mg/kg 静脉注射、10 mg/（kg·h）静脉滴注][34]可减轻患儿七氟醚麻醉术后谵妄的发生率及其严重程度。

2.4 其他 一项前瞻性随机对照研究表明，在健康儿童（1.5～8 岁）进行各种门诊手术时，术中电刺激心脏针刺部位可降低患儿术后谵妄的发生率及其严重程度[35]。

3 残余神经肌肉阻滞（postoperative residual curarization，PORC）

神经肌肉阻滞药物经常用于全身麻醉，以促进插管和优化手术条件。PORC 可表现为脱机或拔管失败。有研究表明无论是否使用新斯的明逆转，拔管时PORC 的发生率都很高。PORC 已被证实会导致患者吞咽功能受损和上气道阻塞，同时降低呼气峰值流量和用力肺活量（forced vital capacity，FVC）[36]。在PORC患者中，术后呼吸道并发症增加，甚至需要再次插管[37]。有研究表明葡萄糖酸钙联合新斯的明可安全有效地促进早期神经肌肉阻滞恢复[38]。研究表明，当新斯的明联合氯化钙（5 mg/kg）治疗PORC 时，神经肌肉恢复时间比对照组减少25%[39]。可见新斯的明联合钙剂可有效促进术后神经肌肉的恢复。

4 阻塞性肺水肿

自主呼吸患儿拔管后出现喉痉挛或其他原因（如会厌炎、异物阻塞、喉部肿瘤、双侧声带麻痹等）的气道阻塞[40]，可发生阻塞性肺水肿，又称负压性肺水肿。在急性气道梗阻的情况下，由于患儿用力吸气，产生明显的胸腔内负压，导致肺血管充盈，肺毛细血管静水压升高，从而出现急性肺水肿。这种情况通常在拔管后几分钟内出现，表现为SpO2下降和粉红色泡沫痰[40]。在围拔管期，这种情况的发生率约为1‰，但其病情危急，需及时治疗。

阻塞性肺水肿的治疗包括密切心电监测、保持呼吸道通畅、吸氧、气管插管或进行呼气末正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气[41]。在考虑插管时，应充分考虑患儿肺水肿的潜在病因，以获得最佳的治疗效果，与此同时，即使患儿没有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），也建议进行肺保护性通气[42]。利尿剂是心源性肺水肿的标准治疗，但在阻塞性肺水肿的治疗中应谨慎使用，通常这种情况是自限性的，在24～48 h 内肺水肿会自动消退[43]。

5 气管创伤

气管创伤的症状包括呼吸困难、咳嗽、发音困难、颈部疼痛、咯血等，严重时会导致呼吸窘迫和气道闭合。喉是气管插管时气道损伤较为常见的部位，占病例总数的1/3，包括肉芽肿、血肿、声带麻痹、环状软骨半脱位等[44]。其中声带功能障碍可由喉返神经附近的气管导管气囊压迫引起。声带麻痹通常是单侧的，常表现为发音困难，严重时还会抑制呛咳反射，增加误吸风险，因此需要及时诊断和治疗。

6 拔管失败

成功的拔管取决于两个因素，首先在没有机械通气支持的情况下能维持自主呼吸，以及在取出气管导管后保持气道通畅的能力，拔管失败通常定义为拔管后24～72 h 内需要再次插管[45]。尽管拔管失败在术后立即发生的情况很少见，特别是在择期手术中，但其产生的后果是严重的，与其他麻醉阶段相比，其死亡率和脑损伤率更高。

拔管失败的发生率取决于临床环境和患者因素。一般情况下，择期手术全麻后再插管的情况相对少见，报道率为0.10%～0.45%[46]。拔管失败通常因为上呼吸道阻塞，包括喉痉挛、声带功能障碍、喉头水肿、气道外伤等。在严重的上呼吸道阻塞情况下，负压性肺水肿也可发生，需要重新插管。其他原因包括呼吸道分泌物过多、无法维持气道通畅性、心力衰竭或缺血、神经肌肉阻滞或镇静药物的残留作用、误吸等。

7 小结

患儿围拔管期气道并发症发生率高，情况危急。且拔管后咳嗽、谵妄等拔管后不良事件的发生易引起患儿哭闹、躁动，不利于患儿术后恢复。喉痉挛和喉头水肿可导致患儿上呼吸道阻塞，从而导致拔管失败，增加再次插管的风险。拔管后的阻塞性肺水肿会增加患儿术后治疗的难度。因此，在患儿围拔管期间，应加强管理，提前预防拔管后并发症的发生，为儿童麻醉提供更可靠的保护。