基于突发公共卫生事件应急处理的四级院感防控体系的构建与研究

韩媛媛 刘雨辰 郭沐榕 赵路 王晨 周雪 王明刚

面对突发公共卫生事件，院感防控形势瞬息万变[1-3]。“新十条”背景下，大型综合医院院感防控工作已经步入新的阶段[4-5]。在维持正常诊疗秩序的同时，要面临较高的医院感染防控的风险，同时还肩负着区域内急危重症患者的紧急救治和特殊患者的连续性救治任务[6]。因此，建立一套“层级清晰、专兼结合、分工明确、运转高效”的院感防控体系对于医院开展常态化防控工作、提升院感防控管理水平至关重要，将对实现院感防控管理的便捷、精准、高效起到促进作用，最大程度地减少院内感染的发生[7]。本文以首都医科大学附属北京朝阳医院新冠感染疫情下院感防控实践为例，分析大型医院在建立四级院感防控体系中的问题和难点，探讨新阶段院感防控管理的思路和实施路径。

1 四级院感防控体系的建立

以“一把手总负责、各院领导分工负责、防控主管部门制定相关决策、感控办监督指导、各职能处室协同管理、业务科室严格落实、全口径人员认真履行”为原则，医院建立了以“预防为主、分区分级、精准管控、突出重点”为特色的四级院感防控体系，以保证“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”，加强精准防控。科学部署防控工作，细化分工、密切协同、狠抓落实，实现医疗服务全流程管理，四级院感防控体系见图1。

图1 四级院感防控体系

1.1 一级防控即由医院感染常态化防控工作领导小组协调全院防控工作

医院于2020 年8 月成立并完善医院感染常态化防控工作领导小组，专职负责全面贯彻落实上级组织及医院工作部署要求，研究制定相应管理办法，组织推进感染防控工作落实和相关问题整改。由1名防控总协调和数名专干组成，协调全院各部门之间的工作。

1.2 二级防控由感控管理相关部门及协同部门工作组负责

感控管理相关部门及协同部门根据职责分工负责参与院级防控方案的制定，并负责组织院感防控的实施，对相关防控效果进行动态监督和效果评价。此外，根据各部门分工，分头落实院感防控培训、科研、检查、考核等相关工作，督导防控政策、方案落地执行。感控管理相关部门及协同部门主要包括：①医疗救治组包括医务处、护理部、药事部，负责常态化医疗护理相关工作，成立救治专家组以及核心专家组，在协同药品保障、物资保障等相关部门工作的同时，全力做好医疗日常工作以及急危重症等特殊患者的救治工作；②舆情监测组包括党办、宣传办，负责监测院感防控相关舆情并进行妥善处理和后续信息管理；③信息上报组包括院感办、信息中心，负责院感防控信息实时更新和向上级部门汇报；④后勤保障组包括物资中心、总务处，负责生活物资、防控物资等相关统筹安排的动态管理；⑤巡视督导组包括党办、督导办，由党委、纪检部门指导落实，包括防控督导组和院感督导组对院感防控进行督导；⑥人力资源保障组包括人事处、教育处，由人事部门负责落实全口径人员健康状况监测，并对个人防护进行监测，包括对正式员工、派遣员工、第三方人员、学生等进行监测。

1.3 三级防控即临床医技科室院感防控管理小组推进防控工作实施

在院级防控管理部门指导下，各临床、医技等科室成立感染防控管理小组，负责本科室内院感防控的各项工作，负责制定和落实符合本科室特点的工作制度和相关举措，组织相关院感防控政策和流程培训，并定期开展自查，建立相关问题台账，持续推进科室院感防控工作的落地。

1.4 四级防控即实施全口径人员个人管理

全口径工作人员根据医院和科室制定的防控举措，学习掌握执业防护技能，参加院感防控知识培训，及时上报个人健康信息，贯彻落实医院院感防控的各项规章制度。

2 四级院感防控体系建立中关键环节与改进

四级院感防控体系的建立与初期实施过程中，针对体系运行中遇到的实际问题，提出整改措施，进行体系的优化和梳理，定期进行总结分析，持续改进运作机制并开展多角度培训和监管，使工作得以有效运行。

2.1 加强各部门协同

在感控管理相关部门领导下，各协同部门配合完成防控相关工作，但部分工作中存在不同部门间职责交叉或重复的问题，甚至出现多部门重复相同防控工作或多部门同时忽略防控相关工作的情况，造成防控工作出现滞后。因此，针对工作职责和效率问题，由院级感染管理工作小组对二级防控中各部门的职责进行进一步细化调整，明确各部门工作目标、任务和分工，完善相应配套政策、制度、措施，从管理层面狠抓落实，细化和明确二级防控中各部门主体责任，避免多部门工作重叠或相关工作无人负责的情况。根据院党委相关要求，成立了四级督导体系。第一级：各部门对标上级下发的院感防控相关文件和要求建立台账，要求科室自行进行检查；第二级：成立督导组对全员各部门进行防控工作督导落实；第三级：由防控办进行定期巡查、重点巡查；第四级：由纪检专班根据院党委制定的《疫情防控巡查督查工作方案》对院感防控措施落实情况开展全流程、全区域、全时段督查。此外，由感控管理领导小组统筹安排，协调多部门间的防控协作关系和有效沟通，明确部署，统一执行。以新冠病毒感染疫情下院感防控为例，四级院感防控体系工作流程见图2。

图2 四级院感防控体系工作流程

2.2 解决科室院感防控培训工作不落实及考核机制不明确的问题

在感控管理部门统一要求下，各临床、医技科室根据相关要求需对本科室进行院感防控相关培训和考核工作。在进行督导过程中，发现各科室对培训工作重视程度不一，部分科室没有建立定期培训制度，对落实院内最新制度情况更新滞后。因此，针对上述情况，由感控管理督导部门进行各科室培训工作督导，对各科室感控管理小组核心成员进行定期考核，督促科室内部对员工进行防控制度和政策的定期培训及考核，确保科室内工作人员对防控政策能及时、准确地掌握。感控督导进行考核的同时，督促科室建立定期考核制度，同时将员工对防控政策了解情况纳入考核体系，促使科内员工能切实掌握院感防控方法和技术。

2.3 通过科室自查进行持续改进

在对临床、医技科室进行督导检查过程中，由感控管理部门针对不同科室存在的问题提出整改意见，由科室防控管理小组负责进行改进，并根据相应意见进行自查，此过程中部分科室存在自查工作落地不足，相关问题台账建立不及时或无相关台账问题，没有建立长效动态的改进机制。因此，督导部门对存在上述问题的科室进行重点检查和持续改进，指导科室建立持续自查改进机制，制定符合科室自身特点的防控措施。

2.4 通过加强防控体系各执行层面的督导和督查提升整体人员的院感防控认知水平

全员防护是整个防控体系的落地执行层面，涉及医院医疗工作的各个环节，因此，做好全员的个人防护和健康监测是对整个防控体系的重要保障。工作中发现，院内第三方人员多数能够按照医院制定的防护政策进行个人防护，而部分院内医护人员存在不重视常态化防控举措的情况。针对上述情况，督导部门持续监管，督促相关责任人落实管理责任。

3 讨论

院感防控工作是医疗工作的重要任务，四级防控体系的建立是为了提升院感防控效率，在建立严格排查程序的同时保证医疗工作正常开展[8]，合理有效地利用现有医疗资源，实现院感防控体系规范化、精细化、科学化[9]，构建长效防控体系。

3.1 完善制度并落实日常培训和演练

医院正常运行期间处于相对平稳阶段，院内自上而下，逐层逐级梳理、完善相关制度文件，紧跟最新政策要求，落实制度要求，根据相应制度要求做好制度层面培训工作，通过最新制度的更新实时调整防控政策与尺度，在保证四级院感防控体系平稳运行的基础上促进临床医疗工作正常开展。通过进一步拓宽医疗服务范围等措施来提高医疗服务能力，例如结合优势科室的技术优势，为开展新技术、新项目做好准备；通过优化就医流程、改善服务、完善线上服务等措施，减少患者来院次数以减少院内感染发生的风险，既落实提升患者满意度目标，又落实院感防控相关要求[10]。一方面，梳理医院科室布局与人员安排，使学科发展与医院战略发展相匹配，突出特殊优势学科，向时间要空间，优化工作日下午、节假日门诊工作安排，必要时采用共享诊室、共享病房等手段调整医院资源配置，提升医疗运营效率；另一方面，鼓励开展日间手术、微创手术，调研手术室使用情况，提升其使用效率，在做好院感防控的同时，保证医疗工作高质、高效开展。

开展医院多层级培训工作并进行现场管理监督，以问题为导向，及时整改，落实防控相关要求，努力提高全员应急防控管理技能水平，补足短板，建立完备的信息上报机制并开展以四级院感防控体系为整体理念的实战演练。通过实战演练发现不足，并加强针对性的整改，形成反馈机制并建立台账，以常态化的持续培训工作和实战演练应对突发公共卫生事件，建立了长效、动态的常态化院感防控模式，保证医疗机构院感防控工作的平稳运行[11]。特别是加强了全员关于流行病学和预防医学知识的补充与更新，同时也加强了非感染科、非呼吸科的卫生技术人员在重大疫情中参与诊断救治的培训，特别是加强了针对呼吸道传染病的培训[12]。医院同时建立了“预备队”，以满足大型综合医院在应对突发公共卫生事件应急情况时的需要。

3.2 面对突发公共卫生事件时迅速启动应急防控机制

面对突发公共卫生事件时，医院迅速启动应急响应防控机制，依托四级院感防控体系迅速落实各项防控要求，根据各层级的定位对院内防控工作以及外派支援工作进行统一部署。遵循网格化、扁平化管理理念，各网格化单元根据院内统一部署进行防控工作及临床工作调整[13]。在做好院内危重患者医疗服务工作的同时，对相关的环境、人员、物品等进行管控，对人力资源进行动态调配，保障充分的物资。根据平时制定的应急预案进行应急响应，实施扁平化管理，减少信息指令传达手续，点对点对接，专人负责，确保“定级、定格、定人、定责”落实到位。充分利用发热门诊、急诊应急隔离诊室、院级缓冲病房、病区缓冲病房、门诊应急隔离诊室等要素，做到风险管控快、严、准，做到涉疫风险人员就医不延误、重点人群基本医疗服务不中断[14]。严格落实应急处置8 小时法则，8 小时内完成人员管控、区域封控、流调、核酸复核、转运隔离、环境消杀等全过程，以提高院感防控相关工作处置效率。

3.3 重视特殊患者的救治工作

在面对突发公共卫生事件时，医院不仅要保障常规患者的就诊服务工作，更要重视特殊患者的救治工作，特别是急危重症患者、孕产妇、肿瘤患者、透析患者、新生儿等的救治工作。急危重症患者、孕产妇、新生儿的救治工作对综合医院的考验更严峻，而能否满足肿瘤患者和透析患者的连续性治疗需求也是综合医院管理能力的重要体现[14-15]。在落实四级院感防控体系的基础上，在重点科室，如急诊、发热门诊、妇产科、手术室等进行了针对特殊患者的救治流程演练，以保证在突发公共卫生事件发生时特殊患者的高效救治，这也是区域综合医院医疗质量和管理质量的重要体现。因此，在四级院感防控体系的基础之上，医院优化了特殊患者救治流程，以提高危急患者救治效率。此外，肿瘤患者的放疗、化疗以及透析患者的连续性治疗也属于特殊患者医疗服务中的重要环节。医院针对有连续性治疗需求的特殊患者制定了相应的收治流程，在四级院感防控体系总体框架内进行细化，对于存在高风险的接受连续性治疗的特殊患者予以单独隔离管理，与一般接受连续性治疗的患者采取时间、空间分离的策略，并制定了应急预案，根据院感防控需要适时启动应急预案。

当前，院感防控工作管理面临新的问题和挑战，四级常态化院感防控体系的建立能够将常态化防控工作细化、落实到位，通过不同层级的防控全方位覆盖整个医院的防控工作，以科学、系统的方式逐层落实防控措施。