水泥制造业接尘人员高kV胸片与低剂量HRCT对比分析

张学伟，宁峻岩，解丙坤，付建立（通信作者）

（1德州市第七人民医院远程会诊中心 山东 德州 253000）

（2宁阳县妇幼保健院放射科 山东 宁阳 271400）

（3山东大学齐鲁医院德州医院放射科 山东 德州 253000）

（4德州市德城区疾病预防控制中心放射科 山东 德州 253000）

目前尘肺病的筛查主要依靠高kV胸片，它具有操作快捷、简便、准确、辐射剂量低、获取图像层次丰富、信息量大等优势。低剂量高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）扫描可以显示肺小叶间隔、小叶动脉、小叶静脉及小叶支气管等肺小叶水平解剖结构，是发现肺部微细结构病变的有效方法[1]。目前低剂量HRCT已广泛用于健康体检疾病筛查和临床疾病诊断以及肺癌普查、肺部孤立小结节等的检查中。为了解水泥粉尘对作业人员呼吸系统的影响，加强对接触水泥粉尘作业人员的健康监护，提高尘肺检出水平，本文选取2020年1月—2021年12月本市水泥行业进行X线高kV胸片摄影检查和低剂量HRCT胸部扫描的450例接尘作业人员为研究对象。通过对水泥行业接尘作业人员胸部高kV和低剂量HRCT检查的影像学资料的回顾性分析，探讨低剂量HRCT在接尘作业人员职业健康检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月在德州市第七人民医院体检中心进行职业健康检查的德州市水泥行业接尘人员450例，均进行胸部高kV和低剂量HRCT检查，其中男375例，女75例，年龄20～52岁，平均年龄（37.50±4.12）岁；接尘工龄2～25年，平均（14.20±3.08）年。所有研究对象均否认既往有呼吸、循环系统疾病史并排除吸烟、有毒气体等肺部有害因素影响。被检者均知情同意本研究。

1.2 方法

对所有人员询问职业史（包括接尘时间、地点、工种、防护措施等）、既往史、急慢性职业病史、自觉症状并进行内科检查。全部人员均进行胸部高kV摄片，同时再行HRCT低剂量扫描检查。

高kV胸片检查采用XHX500型630 mA高频X光机，管电流8～16 mAs，管电压120～125 kV，拍摄后前位胸片，用得力DL-P17A医用自动洗片机冲洗胶片，获取高质量胸片。低剂量HRCT检查采用SIEMEN SOMATOM Perspective 64排128层螺旋CT进行扫描，患者均取仰卧位，双臂上举，头先进，检查前训练患者呼吸，均在吸气末屏气扫描。扫描参数：自动管电压120 kV，自动毫安秒，管电流200～300 mA，迭代算法，采用容积扫描，扫描层厚5 mm。重建参数：层厚1.25 mm，层间距1.25 mm，肺窗：窗宽1 600 HU，窗位-600 HU；纵隔窗：窗宽350 HU，窗位35 HU。扫描范围从肺尖到肋膈角，作连续常规扫描，图像经PACS系统传输至工作站。

由3名以上经验丰富的影像科医师集体阅片诊断，医师具有副高级以上职称，并取得尘肺病诊断资质，高kV胸片和低剂量HRCT分开阅片，分别计算异常情况，比较高kV摄影胸片、低剂量HRCT检查中发现的病灶特征。每次阅片前都复习阅读国家尘肺诊断标准片，然后对照国家尘肺诊断标准片阅读健康检查所获高kV胸片和低剂量HRCT片。当出现高kV胸片和低剂量HRCT片的判定结果不一致时，再次共同阅片并集体讨论确定最后诊断意见。

1.3 观察指标

①临床指标：观察研究对象有无症状、体征和既往病史；②影像学指标：观察高kV和低剂量HRCT胸部影像学阳性病灶检出率，并对两种检查方法肺纹理改变、肺结节、肺大泡、局限性纤维化等不同性质病灶检出情况进行统计对比分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现与检查结果

450例接尘工人中，临床体检无异常表现者66例（14.7%）；384例临床有异常表现，咳嗽、咳痰症状148例（32.9%），胸闷、气短者57例（12.6%）。听诊发现呼吸音粗糙者179例（39.8%），均无干湿性啰音，其中3例有合并肺结核病史（0.7%）。

2.2 高kV和低剂量HRCT影像学检查结果

450例接尘人员行高kV胸片检查，同时给予低剂量HRCT检查。其中高kV胸片影像学检查检出有阳性病灶的228例，低剂量HRCT影像学检查检出有阳性病灶的384例，低剂量HRCT检出率显著高于高kV胸片检查（χ2=124.265，P＜0.01）。胸部影像学阳性检出率随着工龄增加而上升，但10～20年和＞20年工龄异常检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 水泥接尘人员不同工龄的异常检出情况 单位：例

2.3 高kV摄影片与低剂量HRCT对肺部不同病灶检出分析

按照肺部影像学表现的性质，分别计算两种检查方法对不同性质病灶检出率，对于混合病灶的影像学病变，对其内部不同性质病灶分别计入不同类别。高kV胸片共检出阳性病灶318个，低剂量HRCT共检出阳性病灶527个，其中高kV和低剂量HRCT对肺纹理增多的检出率差异无统计学意义（P＞0.05），低剂量HRCT对肺结节、肺大泡、局限性纤维化的检出率显著高于高kV胸片检查（P＜0.01），见表2。

表2 接尘作业人员高kV与HRCT检出肺部病灶结果比较 单位：个

表2 （续）

3 讨论

尘肺病是我国目前最常见和最主要的一类职业病，患者多因长期、大量生产性粉尘吸入而发病，粉尘治理仍旧是职业病防治工作中的重中之重[1]，生产性粉尘对身体影响最大的是呼吸系统，加强对重点危害企业粉尘浓度和接尘作业工人职业健康的监测工作，早发现相关疑似症状，以保护接尘劳动者的健康权益。

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的职业性肺部疾病[2-3]且脱离了粉尘源，尘肺病仍可持续进展，最终导致呼吸衰竭，甚至死亡[4]。尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病属于慢性病，患者抵抗力明显降低，常出现各种并发症、合并症，如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病以及肺源性心脏病、高血压、自身免疫性疾病、焦虑与抑郁等其他系统疾病[5-6]，严重损害患者的生存质量。本研究450例接触水泥尘人员中有14.7%临床体检指标无异常表现；32.9%有咳嗽、咳痰症状；12.6%有胸闷、气短症状；39.8%听诊发现呼吸音粗糙；其中有3人有明确结核病史。因此，对粉尘作业人员进行临床及影像学检查并随访，是做好健康监护的必要措施。

我国尘肺病诊断标准（GBZ70-2015）明确指出尘肺病诊断和分期的主要依据是X线高kV后前位胸片，必要时可做CT辅助诊断和鉴别诊断。尘肺病一直以高kV胸片作为诊断分类标准，尘肺病高千伏胸片主要表现为小阴影、大阴影以及胸膜斑为主，在胸片上大阴影和胸膜斑较易判别，对小阴影的判断存在差异，有碍于对早期尘肺病的正确诊断[7-8]，原因是高kV胸片形成的是胸部组织前后重叠的图像，其图像分辨率低，早期病变不易显示，难以分辨早期病灶的性质，给尘肺病的诊断和鉴别诊断造成困难。计算机断层扫描（CT）是根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同，应用灵敏度极高的仪器对人体进行测量，电子计算机对测量的数据进行处理后，得到人体被检查部位的断面或立体的图像，可以发现体内任何部位的细小病变。高分辨率螺旋CT（HRCT）为薄层（1～2 mm）扫描及高分辨率算法重建图像的检查技术，减少了肺部扫描时小病灶的遗漏和呼吸运动伪影，能清晰完整地显示肺部的解剖细节，特别是能显示肺小叶水平的解剖结构。而且具有扫描时间短、成像迅速、空间分辨率高等优点，可弥补高kV胸片的缺点和不足。低剂量HRCT扫描是通过减小管电流来降低辐射剂量，其辐射量仅为常规HRCT扫描剂量的1/6～1/4，通过多排探测器阵列多角度、多层次进行扫描，不受肺部周围组织影响，可缩短扫描时间，提高扫描图像分辨率，且能进行图像重建，对于较小病灶敏感度高，有助于降低漏诊率。低剂量HRCT扫描与常规剂量HRCT扫描对尘肺病的小阴影均能显示，两种检查的诊断结果相同；对于尘肺病肺部影像的p、q、r小阴影的鉴别，低剂量HRCT和常规剂量HRCT扫描可取得相同结果；对肺部影像中的小叶中心分枝状影、双肺线状影、小叶间隔增厚影、小叶中心肺气肿中s/t影显示低剂量HRCT和常规剂量HRCT扫描也没有差别[9]。

本研究对450例接尘人员行高kV胸片检查的同时给予低剂量HRCT检查，HRCT检出率明显高于高kV胸片检查，可见对于尘肺早期诊断HRCT具有明显优势和重要价值，可弥补高kV胸片在检出早期尘肺病的类圆形小结节影的不足及纠正对小结节影的过度诊断，与杨丽娟等[10]文献报道“HRCT扫描在尘肺病形态学方面的研究有较大优势”的结论相仿，本研究胸部影像学阳性检出率随着工龄增加而上升，但10～20年和＞20年工龄异常检出率无显著差异，可见接尘作业工人随着接尘时间延长，两组诊断效能相仿。

接尘作业工人随着接尘时间延长，首先表现为肺纹理增多、增粗、紊乱，可见肺结节、肺大泡和局限性纤维化表现。在本研究中，肺部的肺结节、肺大泡、局限性纤维化等不同性质的病灶的检出率低剂量HRCT明显高于高kV胸片。主要原因是高kV胸片存在肺部组织的影像相互重叠、隐藏等问题，对纵隔旁、心后、后肋膈角等部位病变显示不清或不能显示，需HRCT检查明确病灶的部位和性质[11-12]。低剂量HRCT能在肺小叶水平上显示肺气肿的病理解剖，可在临床症状出现前提示存在解剖性的肺气肿[13]。能清晰地显示肺部肺大泡、肺气肿、类圆形阴影或不规则阴影等不同性质病灶的影像，为定性诊断提供更多参考。

综上所述，低剂量HRCT在对接触水泥粉尘作业工人的职业健康检查中具有病变检出率高、定位准确及显示清楚等优点，对早期尘肺筛查的应用价值显而易见。但高kV胸片检查操作简单且检查成本低，易于普及。目前我国的尘肺病诊断主要依据依然是高kV胸片，CT检查还没有纳入国家尘肺病诊断标准，这也限制了低剂量HRCT在筛查诊断尘肺病中的广泛应用。在目前的接尘人员职业健康检查中，应用低剂量HRCT扫描和高kV胸片筛查尘肺，两者相互结合，相互补充，不仅切实可行而且十分必要。总结可知，低剂量HRCT对职业性肺部疾病诊断和鉴别诊断具有良好的应用价值，可作为胸部高kV的补充，以做到早发现、早诊断、早干预。