外周血免疫炎性指标联合灰阶超声在三阴性乳腺癌新辅助化疗中的预测价值

孙 昊，杜 睿

（1常州市金坛区第三人民医院超声科 江苏 常州 213251）

（2江苏大学附属医院超声科 江苏 镇江 212001）

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）作为其中预后较差的亚型，较早的远处转移和较高的复发率使得患者的生存时间显著缩短[2-3]。而全身免疫炎症反应与乳腺癌生长浸润、滋养血管生成、远处转移及预后密切相关[4-5]。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）可明显改善TNBC预后，并逐渐成为临床首选治疗方式。当前，组织病理学检查是判断NAC后是否达到病理完全缓解（pathological complete response，PCR）的金标准[6]，而灰阶超声作为术前无创评估NAC疗效的首选检查方式仍有重要作用[7]。因此，本研究旨在探讨外周血免疫炎性指标联合灰阶超声预测TNBC患者NAC后PCR中的诊断效能，为临床评估TNBC预后提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2022年12月于常州市金坛区第三人民医院就诊的接受过NAC的85例（共122个肿块）女性TNBC患者，年龄26～71岁，平均年龄（50.6±10.2）岁。所有患者均在NAC前行粗针穿刺活检，NAC后行手术切除。术后病理学检查用于分析是否达到PCR。纳入标准：①NAC前经粗针穿刺活检确诊为雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）均为阴性的肿块；②临床分期为Ⅱ～Ⅲ期；③病史、声像图及病理资料完整者。排除标准：①治疗前已接受NAC或者任何形式的放、化疗；②未完成完整的NAC疗程；③囊性成分为主的肿块或弥漫性乳腺癌。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 使用Toshiba Aplio 500超声诊断仪[PLT-805AT探头，频率（7～15）MHz]和Esaote Mylab Twice超声诊断仪[LA523探头，频率（4～13）MHz]。患者取仰卧位，双手上举充分暴露双侧乳房，由外上象限逆时针对双侧乳房进行扫查。获取病灶的位置、最大径、纵横比、形态、边界、边缘、内部回声、微钙化、侧方声影、后方回声等信息。选取肿块最大切面使用ImageJ软件测得病灶区域最大灰度值、最小灰度值及平均灰度值。所有患者在NAC治疗前后均行超声检查。

1.2.2 外周血免疫炎性指标获取 患者于抽血前一日22点后禁饮食，并于次日早上6点抽取前臂空腹血，留取5mL血液标本送至检验科检验。收集淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞和血小板数据，并计算淋巴细胞/单核细胞比率（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）、中性粒细胞/淋巴细胞比率（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、中性粒细胞/单核细胞比率（neutrophil/monocyte ratio，NMR）和血小板淋巴细胞比率（platelet/lymphocyte ratio，PLR）。

1.2.3 乳腺癌临床分期及NAC方案 ①临床分期：0期-导管内癌，不会转移复发；Ⅰ期-肿块较小（通常小于2 cm）、无异常淋巴结、无远处转移；Ⅱ期-肿块大于2 cm或同侧淋巴结转移；Ⅲ期-肿块较大伴腋窝淋巴结融合；Ⅳ期-远处转移。②NAC方案：采用4～6个疗程的TEC（多西他赛、表柔比星和环磷酰胺）方案。末次疗程结束后2周进行手术切除。

1.2.4 病理标准 ①PCR评估标准：根据Miller-Payne分级法，1级为肿瘤细胞密度较NAC前无显著变化；2级为肿瘤细胞密度减小＜30%；3级为肿瘤细胞密度减小30%～90%；4级为肿瘤细胞密度减小＞90%；5 级为肿瘤完全消失，镜下未见浸润癌残留，但可含导管原位癌。其中仅5级为PCR，其余为非PCR（non-PCR，NPCR）。②所有穿刺标本和手术标本均行免疫组织化学（immunohistochemical，IHC）检测。根据《ASCO/CAP乳腺癌激素受体IHC检测指南》中确定ER、PR、HER-2及Ki-67具体表达。其中Ki-67表达依据以下分级：以Ki-67＜14%（+）为低表达，≥14%（+）为高表达。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。使用Logistic回归分析有差异的指标与肿块PCR的关系，并绘制ROC曲线，根据约登指数（灵敏度+特异度-1）取得最佳截断值，并计算灵敏度、特异度和曲线下面积，使用Hosmer-Lemeshow拟合优度评价模型校准能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCR组和NPCR组基线资料比较

85例患者中，PCR组35例（41.18%）（共48 个肿块），年龄（52.3±10.1）岁，绝经患者24例（68.57%），Ki-67低表达肿块11个（22.92%）。PCR组与NPCR组相比，在年龄、绝经与否、肿块位置及临床分期中差异无统计学意义（P＞0.05），在淋巴结转移与否（χ2=19.235，P＜0.001）及Ki-67表达程度（χ2=26.142，P＜0.001）中差异显著，见表1。

表1 PCR组和NPCR组基线资料比较

2.2 NAC前PCR组和NPCR组声像图特征比较

NAC前PCR组肿块纵横比小于NPCR组，肿块最大灰度值、最小灰度值、平均灰度值均大于NPCR组，差异均有统计学意义（P＞0.05），余声像图特征对比均未见显著差异，见表2、图1。

图1 NAC前PCR组和NPCR组声像图特征比较

表2 NAC前PCR组和NPCR组灰阶声像图特征比较

2.3 NAC前PCR组和NPCR组外周血免疫炎性指标比较

NAC前PCR组LMR指标值大于NPCR组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余外周血免疫炎性指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 NAC前PCR组和NPCR组外周血免疫炎性指标特征比较（ ± s）

表3 NAC前PCR组和NPCR组外周血免疫炎性指标特征比较（ ± s）

组别 NLR LMR PCR组（n=35） 2.38±0.73 8.74±2.13 NPCR组（n=50） 2.61±0.50 7.34±1.88 t 1.725 3.198 P＞0.05 ＜0.05组别 NMR PLR PCR 组（n=35） 13.67±4.64 134.00±26.54 NPCR 组（n=50） 15.40±4.10 140.96±24.03 t 1.813 1.259 P＞0.05 ＞0.05

2.4 外周血免疫炎性指标与灰阶超声特征独立评估NAC后PCR的效能

根据ROC曲线分析可知，肿块最大径、肿块平均灰度值、NLR和LMR的截断值分别为32.02 mm、48.00、2.16、8.06，其预测NAC后TNBC-PCR灵敏度、特异度及曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为 62.50%、70.70%、0.712；82.20%、60.50%、0.622；81.10%、62.70%、0.612；66.20%、70.80%、0.705。将上述指标和有无淋巴结转移及Ki-67表达程度共同与PCR行Logistic回归分析显示，肿块最大径（OR：1.167，95%CI：1.071～1.273）、肿块灰度值（OR：0.768，95%CI：0.679 ～ 0.869）、NLR（OR：5.273，95%CI：1.620 ～ 17.162）、LMR（OR：0.512，95%CI：0.344 ～0.763）及Ki-67表达（OR：101.236，95%CI：3.812～2 688.191）对TNBC患者NAC后PCR具有独立预测价值。最终5个指标联合预测PCR的准确率为84.4%，灵敏度为77.1%，特异度为89.2%，AUC为0.903（95%CI：0.877～ 0.937，P＜ 0.001）。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示该方程拟合度较高，校准能力较好（χ2=3.995，P=0.858），见表4。

3 讨论

关于TNBC患者NAC疗效的评估一直被重点关注。超声是评估TNBC预后的首选检查。当前，临床往往通过建立病灶声像图特征与临床指标的关联性来预测预后[8-9]。但作为一种高侵袭性和高恶性度的乳腺癌亚型，TNBC声像图呈现出的偏良性肿块特征的后方回声轻微衰减抑或略增强及侧方声影在一定程度上掩盖了疾病本质[10]。因此，仅仅依靠分析常规声像图特征似乎难以满足临床对于评估精准化的需求。尽管超声造影和弹性成像作为研究病灶功能学特征的特殊手段被临床广泛接纳和采用，但其缺乏统一的评估标准，受操作者经验影响较大使其存在一定假阴性及假阳性[11]。本研究基于对原始声像图特征的总结和图像后处理，初次尝试引入灰度参数评估PCR，结果显示，PCR组与NPCR组在肿块纵横比及肿块平均灰度值中差异有统计学意义，而在常规声像图特征中差异不显著，表明客观的定量指标较主观的定性指标更能反映灰阶声像图特征在PCR预测中的效能。这与一项以肿块MRI影像的灰度特征为中心，分析其灰度对比度、灰度共生矩阵特征和灰度游程矩阵特征等参数的影像组学模型预测NAC疗效的结论类似[12-13]。

随着对恶性肿瘤微环境研究的日益深入，炎症在恶性肿瘤的发生发展中重要作用逐渐凸显。其通过释放活性氧使微环境发生改变导致了基因突变，进一步促进了恶性肿瘤的生长[14]。研究表明，淋巴细胞参与了抑制癌细胞增殖，诱导癌细胞死亡，而中性粒细胞、单核细胞-巨噬细胞与恶性肿瘤新生滋养血管生成、肿瘤生长浸润和远处转移密切相关，来源于血小板的血小板衍生物同样具备促进血管生成的功能[15-17]。因此，体内淋巴细胞的含量对NAC的疗效有重要作用。这在本次研究中再次被证实。需要强调的是，本次研究纳入的另外两个免疫炎性细胞比值参数NMR和PLR均接近达到有统计学意义，表明它们仍然具备较强的预测价值。

必须强调的是，Ki-67最终进入预测模型证明其在TNBC患者NAC后PCR中依旧扮演了举足轻重的角色。作为细胞增殖相关抗原，其高表达通常预示着乳腺癌细胞增殖活跃，出现周围浸润、远处转移及复发的风险极高，预后较差。有研究显示，作为独立影响因素，三阴性乳腺癌患者中Ki-67阳性表达者较阴性表达者淋巴结转移率高，且总体生存率明显降低[18-19]。这在本次研究中不同Ki-67表达程度的肿块有统计学差异的结局中得到了佐证。

本次研究仍然存在一定的局限性：①所有的样本均来自同一医学中心，研究结论尚需在其他医学中心中进一步验证；②本研究中肿块灰度值为在肿块最大径切面测得，一定程度上忽略了恶性肿瘤内部分化极不均匀的特点，后期研究应从多角度多次测量来减小误差；③ 本研究模型训练样本量相对较小，所引起的较大的相对误差使得其他报道中有差异的指标未能显示统计学意义，需进一步扩大样本量完善模型。

本研究进一步地完善了肿块的灰阶声像图特征，在更深层次反映了肿块异质性和恶性程度的细微差别，同时联合了外周血中最常见的免疫炎性指标对TNBC患者NAC后PCR做出了多维度的预测，并且在外部验证中取得较好的结果，为临床更加精准化的治疗及预后评估提供了有力的支撑。